ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. Y DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN DI RUANG 333 RS BUNDA MARGONDA

Disusun Oleh:

Imam Idrus

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA

2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. Y DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN DI RUANG 333 RS BUNDA MARGONDA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23-07-2022
Tanggal Masuk : 23- 07-2022
Ruang/Kelas : kamar 333 kelas 3
Nomor Register : 03-18-97-18
Diagnosa Medis : Colic Abdomen

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Tn. Y

Jenis kelamin : Laki – laki

Usia : 41 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan :-

Alamat : JL.Cagar Lam Raya

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 28 Tahun

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat : Kp mampangan

Hubungan dengan Klien: Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan mengeluh nyeri dan pasien mengatakan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk RS dengan keluhan sangat nyeri
dibagian abdomen, dan merasa mual tapi tidak muntah.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi.

Keterangan :
1. : Laki – Laki 5. : Tinggal Serumah

2. : Perempuan

3. : Klien

4. : Meninggal

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal diperumahan, lingkungan rumah bersih.
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Saat pengkajian pasien mengatakan cara pasien memelihara kesehatannya
dengan mentaati semua intruksi dari dokter dan perawat yang dapat dapat
mempercepat proses kesembuhannya

2. Pola Nutrisi/Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah. Bubur lembek, buah-buahan

Porsi 1 porsi habis 3-5 sendok saja

Keluhan Tidak ada
Badan lemas, pusing.

3. Pola Eliminasi

POLA KEBIASAAN
KETERANGAN Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Eliminasi
a. BAK: a. BAK a. BAK
1) Frekuensi : 1) 4-5x/hari 1) 3x/hari
2) Jumlah Urine: 2) - 2) -
3) Warna : 3) Jernih 3) Kuning pekat
4) Keluhan : 4) Tidak ada
b. BAB: 4) Keluar sedikit
1) Frekuensi : b. BAB sedikit
2) Konsistensi : 1) 1x/hari b. BAB
3) Bau : 2) padat 1) 2hari sekali
4) Warna : 3) khas 2) padat
5) Keluhan : 4) kecoklatan 3) Bau busuk
5) tidak ada 4) Kecoklatan
5) Badan lemas.

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa

infus : 2000 cc Feses : 200 cc Intake-Output
transfuse: 300 cc Drainase : 100 cc 2700 cc- 2900 cc
Obat injek: 100 cc Urine : 1500 cc
Am : 300 cc ( 5 x 60 kg) Iwl : 900 cc (15 x 60 kg)

Total 2700 cc Total 2900 cc -200 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 

Mobilitas ditempat tidur 

Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan:

0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat; 4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Jumlah jam tidur siang 1 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 4 jam
Pengantar tidur Tidak ada Ada

(penggunaan obat tidur)

Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun/tidak
bisa tidur, nyeri di perut
nya

6. Pola Kognitif – Perseptual

Pasien dapat berbicara dengan baik saat diajak berbincang- bincang, pasien juga
menurut dengan apa yang dikatakan keluarganya.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan sakit dibagian perut . Pasien sedikit terganggu
menjalankan aktivitas karena perut nya sakit
b. Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan tidak merasa malu dengan penyakit yang di
deritanya
c. Peran diri
Pasien mengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga. Pasien lebih menurut pada keluarganya
e. Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
 8. Pola Hubungan Peran
Pasien berhubungan sangat baik dengan keluarganya dan masyrakat sekitar

9. Pola Seksualitas Reproduksi

Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan intim

10. Pola mekanisme koping

Pasien mengatakan ketika perutnya nyeri selalu minum air hangat.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : compos mentis(CM)
b. TAnda-TAnda Vital
• Tekanan Darah : 130/50 mmHg
• Nadi
- Frekuensi : 88x per menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
• Pernafasan
- Frekuensi : 21x per menit
- Irama : tidak teratur
• Suhu : 36,2o
2. Kepala dan leher
• Kepala : Normal
- Sakit kepala : Tidak sakit kepala
- Bentuk, ukuran dan posisi : Normal
- Lesi : Tidak ada
- Masa : Tidak ada
- Observasi Wajah : Simetris
• Penglihatan :
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : anikterik
- Pupil : Isokor, 3 mm
- Penglihatan kabur : Tidak
- Reflek terhadap cahaya : baik,pupil akan membesar ketika berada
di tempat gelap dan mengecil ketika
terkena cahaya
• Pendengaran
- Bersih, tidak ada serumen pada lubang telinga,tidak ada nyeri
tekan.
• Hidung
- Simetris, tidak ada pengeluaran secret dari hidung, terpasang selang
o2 3 liter permenit.

3. Dada (Thorax)
• Paru-paru
- Inspeksi : Dada terlihat simetris
- Palpasi : Getaran fermitur terasa kanan dan kiri
- Perkusi: Sonor pada semua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada suara
tambahan nafas
 • Jantung
- Inspeksi: Tidak tampak ictus cordics
- Palpasi: Ic teraba pada ruang interkosa kiri V agak kumedial 2 cm
dari linea midklavikularir kiri
- Perkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normal
- Auskultasi: Bunyi jantung murni 1 & 2, tidak terdapat galop (-),
marmur (-), pekak (-)

4. Abdomen

• Inspeksi : warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat
bekas luka
• Auskultasi : peristaltik usus 38 kali permenit, terdengar jelas.
• Perkusi : terdengar hasil ketukan ―tympani di semua kuadran abdomen
• Palpasi : terdapat nyeri rtekan di bagian bawah, tidak terdapat edema,
tidak terdapat massa dan benjolan yang abnormal

5. Genetalia : tidak terkaji

6. Rektum : tidak terkaji

7. Ekstremitas
a. atas
• ROM kanan dan kiri: Kanan 5, kiri 5
• Perubahan bentuk tulang: Tidak ada perubahan bentuk tulang
• Perabaan Akral: Akral teraba hangat
• Pitting edema: Tidak terdapat piting edema
b. Bawah
• Kekuatan otot kanan dan kiri: Kanan 5, kiri 5
• ROM kanan dan kiri: Kanan 5, kiri 5
• Perubahan bentuk tulang: Tidak ada perubahan bentuk tulang
• Perabaan Akral: Akral teraba hangat
• Pitting edema: Tidak terdapat piting edema
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO jenis sil (Satuan) Satuan Nilai

Pemeriksaan Rujukan

1 Hemoglobin 11.4 Mg/dL 13,2-17,3

2 Leukosit 10,24 103 /uL 3.8-10.6

3 Trombosit 295 Ribu/UL 150-440

F. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Etiologi
DS: Nyyeri akut Agen pencedera fisiologis
• Pasien mengatakan nyeri
pada bagian abdomen
• Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
• Pasien mnegtakan lama
nyri sekitar 15-20 menit
DO:
• P : Nyeri karna agen
pencedera fisiologis
• Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
• R : Dibagian abdomen
• S : Skala nyeri 8 (1-10)
• T : 15-20 menit
• Ttv :
• (TD) : 135/95, (N) :
87x/menit, (RR) :
21x/menit, (SpO) : 98%,
(S) : 36.6’C
 • Pasien terlihat menahan
nyeri
DS: Resiko defisit nutrisi ketidakmampuan
• Pasien mengatakan mengabsorsi nutrient
merasa mual ingin
muntah tapi tidak
• Pasien mengatakan
kehilangan nafsu makan
• Pasien mengatakan
hanya makan 3-5 sendok
makan
DO:
• Pasien terlihat lemas
• Porsi satu piring
makanan pasien hanya
menghabiskan 3-5
sendok makan

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
2. Resiko defisit nutrisi b/d ketidak mampuan mengabsorsi nutrient
H. RENCANA KEPERAWATAN
Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi
23juli- Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan • Identifikasi skala
2022 pencedera fisiologis keperawatan selama 3 x 24 nyeri
jam pasien merasa nyaman • Identifikasi
dan nyerinya berkurang. lokasi,karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi,frekuensi
• Rasa nyeri menurun nyeri
• Tidak meringis • Berikan teknik
• Skala nyeri menurun nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
• Berikan obatan
analgesik sesuai
dengan program
terapi

23-juli- Resiko defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi status

2022 ketidak mampuan tindakan keperawatan nutrisi
mengabsorsi nutrient 3x24 jam status nutrisi 2. Monitor asupan
terpenuhi makanan.
Kriteria hasil : 3. Sediakan makanan
- Porsi makan yang yang tepat sesuai
dihabiskan kondisi pasien
- Frekuensi makan
kembali
- Nafsu makan
kembali
 I. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Hari/ No Implementasi Evaluasi
Tgl
Selasa, 1 1. Mengidentifikasi skala S:
23-07- nyeri (skala 8) - Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
2022 2. Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
(abdomen), - Pasien mengatakan lama nyeri sekitar 15-20 menit
karakteristik(seperti O:
ditusuk tusuk), - P : Nyeri karna agen pencedera fisiologis
durasi(15-20 menit), - Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Frekuensi(muncul - R : Dibagian abdomen
mendadak). - S : Skala nyeri 8 (1-10)
3. Memberikan teknik - T : 15-20 menit
nonfarmakologi untuk - Ttv :
mengurangi rasa nyeri (TD) : 130/95, (N) : 87x/menit, (RR) : 21x/menit, (S)
(memberikan kompres : 36.2’C
hangat dan teknik - Pasien terlihat meringis kesakitan
relaksasi nafas dalam) A : Masalah belum teratasi
4. Memberikan obat P : Intervensi dilanjutkan
analgetik sesuai dengan
program terapi (obat
ketorolac)

Selasa, 2 1. Mengidentifikasi status S:

23-07- nutrisi, BB sebelum sakit • Pasien mengatakan merasa mual ingin muntah
2022 65 kg, setelah sakit 62 tapi tidak
kg. • Pasien mengatakan kehilangan nafsu makan
2. Memonitor asupan • Pasien mengatakan hanya makan 3-5 sendok
makanan, pasien. makan
3. Menyediakan makanan O:
yang tepat sesuai kondisi • Pasien terlihat lemas
pasien (memberikan • Porsi satu piring makanan pasien hanya
bubur sum sum hangat) menghabiskan 3-5 sendok makan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Hari/ No Implementasi Evaluasi
Tgl
Rabu, 1 1. Mengidentifikasi skala S:
24-07- nyeri (skala 5) - Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen sudah
2022 2. Mengidentifikasi lokasi membaik
(abdomen), - Pasien mengatakan nyeri seperti ditekan
karakteristik(seperti - Pasien mengatakan lama nyeri sekitar 10-15 menit
ditekan ), durasi(10-15 O:
menit), - P : Nyeri karna agen pencedera fisiologis
Frekuensi(muncul
- Q : Nyeri seperti ditekan
mendadak).
- R : Dibagian abdomen
3. Mmbeerikan teknik
- S : Skala nyeri 5 (1-10)
nonfarmakologi untuk
- T : 10-15 menit
mengurangi rasa nyeri
- Ttv :
(memberikan kompres
(TD) : 126/87, (N) : 86x/menit, (RR) : 20x/menit, (S) :
hangat dan teknik
36,4’C
relaksasi nafas dalam)
- Pasien masih terlihat menahan nyeri
4. memberikan obat
A : Masalah belum teratasi
analgetik sesuai dengan
P : Intervensi dilanjutkan
program terapi (obat
ketorolac)
Rabu, 2 1. Mengidentifikasi status S:
24-07- nutrisi, BB sebelum • Pasien mengatakan merasa mual mulai
2022 sakit 65 kg, setelah sakit berkurang
62 kg • Pasien mengatakan mulai ada nafsu makan
2. Memonitor asupan • Pasien mengatakan hanya makan 10-12 sendok
makanan, pasien. makan
3. Menyediakan makanan O:
yang tepat sesuai • Pasien terlihat tidak lemas
kondisi pasien • Porsi satu piring makanan pasien hanya
(memberikan bubur menghabiskan 10-12 sendok sendok makan
sum sum hangat) A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Hari/ No Implementasi Evaluasi
Tgl
Kamis , 1 1. Mengidentifikasi skala S:
24-07- nyeri (skala 2) - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
2022 2. Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengerti apa yang dijelaskan perawat
(abdomen), O:
karakteristik(seperti - P : Nyeri karna agen pencedera fisiologis
ditekan ), durasi(5-10 - Q : Nyeri seperti ditekan
menit). - R : Dibagian abdomen
3. Mmbeerikan teknik - S : Skala nyeri 2 (1-10)
nonfarmakologi untuk - T : 5-10 menit
4. mengurangi rasa nyeri
(memberikan kompres - Ttv :
hangat dan teknik (TD) : 126/87, (N) : 86x/menit, (RR) : 20x/menit, (S) :
relaksasi nafas dalam) 36,4’C
5. memberikan obat - Pasien terlihat menahan nyeri
analgetik sesuai dengan A : Masalah belum teratasi
program terapi (obat P : Intervensi dilanjutkan
ketorolac)
Selasa, 2 1. Mengidentifikasi status S:
23-07- nutrisi, BB sebelum - Pasien mengatakan merasa mual ingin muntah tapi
2022 sakit 65 kg, setelah sakit tidak
62 kg - Pasien mengatakan sudah nafsu makan
2. Memonitor asupan - Pasien mengatakan makan habis 1 porsi
makanan, pasien. O:
Menyediakan - Pasien terlihat tidak lemas
3. makanan yang tepat - Porsi satu piring makanan pasien hanya menghabiskan
sesuai kondisi pasien 1 porsi
(memberikan bubur A : Masalah teratasi
sum sum hangat) P : Intervensi dihentikan