LAPORAN KASUS

LAPARATOMI EKSPLORASI

Diajukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah

Dosen pembimbing :
Sumbara, M.Kep.

RESI APRIYANI
201FK04047

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
TAHUN AJAR 2020
 A. KASUS

Tn.A.N berusia 48 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, saat ini Tn A.N
berprofesi sebagai seorang petani di kampung halamanya yaitu rote. Agama
kristen protestan, bertempat tinggal di rote, pasien sudah di rawat inap dari
tanggal 05 Mei 2019 di ruang kelimutu dan pada tanggal 22 Mei 2019 pasien
dioperasi dan kembali dirawat di Ruang Kelimutu pada jam 11.00 . Saat ini pasien
dirawat dengan diagnosa medis post operasi laparatomi hari ke IV, saat dikaji
keluhan yang dirasakan adalah pasien mengeluh nyeri di sekitar area luka operasi,
pasien mengatakan awal masuk rumah sakit karena kecelakaan sehingga terjadi
benturan di abdomen sehingga pasien mengalami nyeri abdomen , namun setelah
dilakukan operasi laparatomi pasien tidak merasa nyeri di abdomen tetapi area
luka operasi. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menderita penyakit
hepatitis b tetapi ia mengatasinya dengan cara minum obat teratur dan kontrol,
pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi, dan tidak
mempunyai riwayat operasi selain operasi laparatomi yang baru saja dilakukan
.pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol, minum kopi dan
minum obat-obatan. Saat dilakukan pemeriksaan fisik, tanda tanda vital( TD
120/80 mmhg, N 80x/m, S 36.7 0 c, pernapasan 20x/m). Kepala pasien nampak
normal, tidak ada lesi, masa ataupun hematoma, pasien juga mengatakan tidak
mengalami sakit kepala ataupun pusing. keadaan psikologis selama sakit baik,
saat ditanya tentang persepsi klien terhadap penyakit pasien mengatakan biasa
saja . Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 23 mei 2019 di dapatkan
hemoglobin 12,9 g/dl. Eritrosit 5,15 106/uL . hematokrit 41,6% . MCV 80,8 fl
.MCH 20,1 pg .MCHC 31 g/dl .neutrofil 8,81 103 /uL . limfosit 1,50 103 /uL
.monosit 0,62 10 3 /uL.trombosit 438 103 /uL. Saat perawatan pasien
mendapatkan obat-obatan ketorolac(30 mg) 3x1 IV, atrain(500 mg) 2x1 IV dan
invd futrolit. pasien juga mendapatkan antibiotik yaitu pada hari 1-3 post
diberikan Cefriaxon 2x500 mg melalui Injeksi IV, hari 4 -6 diberikan meropenem
2x500 mg melalui injeksi IV
ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF PADA Tn.A.N DENGAN

POST OPERASI LAPARATOMI DI RUANG KELIMUTU

RSUD PROF.DR.W.Z JOHANES

KUPANG

1. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a) Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 48 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa :
Agama : kristen protestan
Pendidikan :
Pekerjaan : petani
Alamat : rote
Tanggal Masuk Rs : 05 Mei 2019
Tangga Operasi : 22 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2019
No. Register :
Diagnosa Medik :
Status :
b) Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dengan klien : Istri
Agama :
Alamat :
Jenis kelamin :
 Pekerjaan :
Pendidikan :
c) Keluhan utama
Nyeri disekitar luka operasi
d) Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
saat dikaji keluhan yang dirasakan adalah pasien mengeluh nyeri
di sekitar area luka operasi, pasien mengatakan awal masuk rumah
sakit karena kecelakaan sehingga terjadi benturan di abdomen
sehingga pasien mengalami nyeri abdomen , namun setelah
dilakukan operasi laparatomi pasien tidak merasa nyeri di
abdomen tetapi area luka operasi. Keluarga pasien mengatakan
pasien pernah menderita penyakit hepatitis b tetapi ia
mengatasinya dengan cara minum obat teratur dan kontrol, pasien
mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi, dan tidak
mempunyai riwayat operasi selain operasi laparatomi yang baru
saja dilakukan .pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok,
minum alkohol, minum kopi dan minum obat-obatan. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik, tanda tanda vital( TD 120/80 mmhg,
N 80x/m, S 36.7 0 c, pernapasan 20x/m). Kepala pasien nampak
normal, tidak ada lesi, masa ataupun hematoma, pasien juga
mengatakan tidak mengalami sakit kepala ataupun pusing.
keadaan psikologis selama sakit baik, saat ditanya tentang persepsi
klien terhadap penyakit pasien mengatakan biasa saja . Pada
pemeriksaan laboratorium tanggal 23 mei 2019 di dapatkan
hemoglobin 12,9 g/dl. Eritrosit 5,15 106/uL . hematokrit 41,6% .
MCV 80,8 fl .MCH 20,1 pg .MCHC 31 g/dl .neutrofil 8,81 103
/uL . limfosit 1,50 103 /uL .monosit 0,62 10 3 /uL.trombosit 438
103 /uL.
2. Riwayat kesehatan dahulu
 Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menderita penyakit
hepatitis b tetapi ia mengatasinya dengan cara minum obat teratur
dan kontrol, pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai
riwayat alergi, dan tidak mempunyai riwayat operasi selain operasi
laparatomi yang baru saja dilakukan
3. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :

e) Pola aktivitas sehari-hari

No ADL Saat sehat Saat sakit

.
1 Nutrisi
1) Makan
Jenis Nasi , ubi , bala-bala, Makan lunak
gorengan
Frekuensi 2-3x/hari 2-3x/ hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2) Minum
Jenis Air putih, Air putih
2-4 botol/ hari 8 gelas/hari
Frekuensi Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluham
2 Istirahat dan tidur
1) Malam
Lama 6 jam/ hari 6 jam/hari
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2) Siang
Lama 1 jam/ hari 1jam/hari
 Kualitas Kadang-kadang Kadang-kadang
Keluhan
3 Eliminasi
1) BAK
Frekuensi 3-4x/hari 4-6x/hari
Warna Kuning Kuning pekat
Bau Bau khas urin Bau khas urin
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
2) BAB
Frekuensi 1-2x/hari 1-2x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygiene
1) Mandi
Frekuensi 1-2x/hari 1-2x/hari
Penggunaan sabun Ya Ya
Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
Keramas 2x/minggu 2x/minggu
Gunting kuku Sepanjangnya kuku Sepanjangnya kuku
Kesulitan Tidak ada dibantu oleh
2) Berpakaian keluarga
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Kesulitan Tidak ada Dibantu keluarga

f) Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
 Keadaan umum : lemas
 Kesadaran : CM
 GCS : 15
 E :4
M :6
V :5
 TTV
TD : 120/80 MmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7 oC
BB : 48 kg
TB : 160 cm
2. Sistem Pernafasan
Saat di lakukan pengkajian pada sistem pernapasan pasien
mengatakan tidak ada masalah pernapasan, saat di inspeksi dada
tampak normal, tidak ada jejas, irama napas teratur, tidak ada
retraksi otot pernapasan, dan juga tidak ada penggunaan alat bantu
pernapasan. saat diperkusi tidak ada udara atau massa, saat
diauskultasi suara napas ekspirasi dan inspirasi normal dan juga
tidak ada bunyi napas tambahan, clubbing finger normal.
3. Sistem Kardiovaskuler
Saat dilakukan pengjkajian pada sistem kariovaskuler di dapatkan
pasien tidak mengalami nyeri dada, dada simetris, tidak ada
pengembangan dada, kesadaran composimentis, tidak ada kelainan
pada bibir, kuku, capilarry refill, tangan, kaki dan sendi. Saat di
palpasi ictus cordis dan vena jugularis teraba, saat di perkusi tidak
terdapat pembesaran jantung, saat diauskultasi bunyi jantung 1&2
normal dan juga tidak terdapat murmur.
4. Sistem Pencernaan
Saat dilakukan pengajian pada sistem pencernaan, pasien
mengeluh luka di area abdomen, dan juga pasien tidak bisa makan
makanan yang keras. Saat diinspeksi turgor kulit normal, bibir
lembab, warna mukosa mulut pucat, terdapat luka operasi pada
 abdomen, terdapat juga tanda-tanda radang pada area luka operasi,
tidak ada pembesaran pada abdomen. Pada bagian rektal tidak ada
luka, perdarahan atau hemoroid, saat diauskultasi bising usus
pasien 28x/m saat di perkusi tidak ada udara, masa ataupun cairan,
saat di palpasi tonus otot normal, tidak ada masa tetapi terdapat
nyeri tekan pada luka operasi dengan skala nyeri 4(1-10)
5. Sistem Persyarafan
Saat dilakukan pengkajian pada sisitem persyarafan, pasien
mengeluh lemas, tingkat kesadaran composiment dengan GCS 15
(E4M6V5), Pupul isokor, tidak ada kejang, parstesia dan cranial
nerves normal.
6. Sistem Pengindraan
Kepala pasien nampak normal, tidak ada lesi, masa ataupun
hematoma, pasien juga mengatakan tidak mengalami sakit kepala
ataupun pusing. Wajah pasien simetris, tidak ada masalah
penglihatan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pasien tidak
menggunakan kacamata, dan tidak ada penglihatan kabur. tidak
ada nyeri mata, tidak ada peradangan pada mata dan mulut. Pasien
mengatakan tidak pernah melakukan operasi sebelumnya. tidak
ada gangguan pada pendengaran, tidak ada gangguan pada
sinuisitis dan juga tidak ada gangguan pada tenggorokan dan
mulut
7. Sistem Endokrin
Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus atau
riwayat penyakit endokrin lainnya
8. Sistem Genitourinaria
Pola eliminasi pasien BAK 300 cc/hari dengan warna kuning
pekat
9. Sistem Muskuloskeletal
pada sistem muskuloskeletal tidak terdapat keluhan dengan
kekuatan otot baik .
 Kekuatan otot

5 5

5 5
10. Sistem Integumen Dan Imun
pada sistem integumen terdapat lesi pada area abdomen, tugor
kulit pasien pucat, tidak ada petechie dan kelembapan. pasien
tidak mempunyai masalah dalam perkemihan, tidak menggunakan
alat batu kateter, pasien sehari minum air sebanyak 800cc, dengan
parenteral 500cc ,saat dilakukan pengkajian pada sistem endoktrin
dan reproduksi tidak terdapat kelainan/masalah.
11. Sisten Wicara Dan THT
Klien dapat berbicara dengan serta mendengar dengan baik tanpa
terdapat hambatan.
g) Data psikologis
keadaan psikologis selama sakit baik, saat ditanya tentang persepsi
klien terhadap penyakit pasien mengatakan biasa saja .
h) Data sosial
Pasien sering berinteraksi dengan istrinya, keadaan rumah pasien baik,
tidak ada bising dan banjir pasien mengatakan jika ada masalah pasien
sering membicarakanya dengaa istri dan cara menyelesaikanya adalah
dengan terbuka satu sama lain, interaksi dalam keluarga baik.,
i) Data spiritual
pasien sering mengikuti ibadah di gereja setiap minggu, dan tidak ada
keterlibatan dalam organisasi keagamaan.
j) Data penunjang
1.laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 23 mei 2019 di dapatkan
hemoglobin 12,9 g/dl. Eritrosit 5,15 106/uL . hematokrit 41,6% .
MCV 80,8 fl .MCH 20,1 pg .MCHC 31 g/dl .neutrofil 8,81 103 /uL .
limfosit 1,50 103 /uL .monosit 0,62 10 3 /uL.trombosit 438 103 /uL.
 k) Program dan rencana pengobatan
obat-obatan ketorolac(30 mg) 3x1 IV, atrain(500 mg) 2x1 IV dan invd
futrolit. pasien juga mendapatkan antibiotik yaitu pada hari 1-3 post
diberikan Cefriaxon 2x500 mg melalui Injeksi IV, hari 4 -6 diberikan
meropenem 2x500 mg melalui injeksi IV.
l) Analisa data

No Data Etiologi Masalah

.
1. Ds : Trauma abdomen Nyeri akut
- Klien ↓
mengatakan Rencana pembedahan
merasa nyeri ↓
disekitar area Laparotomi
luka operasi ↓
- Skala nyeri 4 Selaput perut terbuka
Do: ↓
- Klien tampak Post op laparatomi
lemas ↓
- Klien tampak Terbentuknya stoma
meringis ↓
- Klien tampak Kerusakan integritas kulit
memegang area ↓
nyeri Luka insisi
- Klien tampak ↓
gelisah Peradangan
↓
Pengeluaran prostaglandin
↓
Merangsang reseptor nyeri
↓
Syaraf pembawa implus
 nyeri terangsang
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri akut
2. Ds: Trauma abdomen Risiko infeksi
- Klien mengeluh ↓
gatal dan merah Rencana pembedahan
disekitar area ↓
luka operasi Laparotomi
Do: ↓
- Luka tampak Selaput perut terbuka
merah ↓
Post op laparatomi
↓
Terbentuknya stoma
↓
Kerusakan integritas kulit
↓
Luka insisi
↓
Peradangan
↓
Merangsang peningkatan
leukosit
↓
Risiko tinggi infeksi

3. Ds: Trauma abdomen Intoleransi aktivitas

- Klien ↓
mengatakan Rencana pembedahan
 lemas ↓
Do: Laparotomi
- Klien terlihat ↓
lemas Selaput perut terbuka
- ADL dibantu ↓
- Klien hanya Post op laparatomi
berbaring ↓
Terbentuknya stoma
↓
Kerusakan integritas kulit
↓
Luka insisi
↓
Kelemahan
↓
Intoleransi aktivitas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi pembedahan)
ditandai dengan pasien mengatakan bahwa ia merasa nyeri di sekitar area
luka operasi, pasien nampak lemas, meringgis, memegang area nyeri,
gelisah, skala nyeri 4(1-10).
2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan
laparatomi di tandai dengan pasien mengeluh gatal dan memerah disekitar
area operasi, saat diinspeksi luka nampak memerah .
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai pasien
nampak lemas ADL dibantu dan hanya terbaring .
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Intervensi
. Keperawatan Tujuan Tindakan Rasional
1 Nyeri akut setelah Manajemen nyeri :
berhubungan dilakukan
1. mangkaji nyeri 1. Untuk
dengan agen asuhan mengetahui
secara
cidera fisik keperawatan intensitas nyeri
komprehensif, 2. Tirah baring
(insisi 3x24 jam di
2. mempertahankan membuat posisis
pembedahan harapkan menjadi lebih
tirah baring
) pasien bebas nyaman dan
selama fase akut, untuk
dari nyeri mengurangi
3. menggunakan
dengan pergerakan
strategi 3. Komunikasi
kriteria hasil :
komunikasi terapeutik
berfungsi untuk
- pasien terapeutik untuk
membantu
mengataka mrngakui mengatasi
n nyeri pengalaman rasa masalah klien
4. Mengetahui
yang sakit dan respon pasien
dirasakan 4. menyampaikan terhadap nyeri
berkurang, penerimaan dapat
menentukan
tidak respon pasien keektifitasan
meringgis, terhadap nyeri, dalam pemilihan
pengobatan
tidak 5. memberikan
5. Lingkungan
memegang lingkungan yang nyaman membuat
area nyeri, nyaman bagi klien rilex
6. Terknik relaksasi
tidak pasien, dapat
gelisah, 6. mengajarkan mengeluarkan
hormon endorpin
- skala nyeri teknik relaksasi
yang berfungsi
berkurang untuk membuat rilex
 mengurangi
dan menurunkan
nyeri, dengan rasa nyeri
teknik relaksasi 7. Latihan batuk
efektif
nafas dalam dan
meminimalisir
hands massage tekanan pada
dari 4
7. latih batuk luka
menjadi 1 8. Analgetik
efektif berfungsi
8. mengkolaborasi menekan pusat
rasa nyeri di
pemberian
hipotalamus
analgetik,

2 Resiko setelah Manajemen risiko 1. Tanda-tanda

terjadinya dilakukan infeksi vital
infeksi merupakan
berhubungan asuhan indikator
1.mengobservasi
dengan keperawatan perubahan
adanya insisi tanda-tanda keadaan klien
selama 3x24
pembedahan vital, 2. Perawatan
jam di luka berguna
mengobservasi
harapkan untuk
tanda tanda membersihka
pasien n luka dan
peradangan,
terbebas dari membuat luka
2.rawat luka dan menjadi
infeksi
perban dengan bersih serta
dengan tidak terjadi
mempertahanka
kriteria hasil: tanda-tanda
n teknik aseptik, infeksi
- pasien pertahankan 3. Antibiotik
dapat
mengatakan teknik sterilisasi, membunuh
tidak 3.kolaborasi bakteri
merasakan pemberian penyebab
infeksi
gatal pada antibiotik.
area luka
operasi,
 - luka tidak
nampak
kemerahan
dan pucat.
3 Intoleransi setelah Menejemen 1. Identifikasi
aktivitas dilakukan intoleransi aktifitas berfungsi untuk
berhubungan asuhan mengetahui
1. Bantu klien
dengan keperawatan sejauhmana
untuk
kelemahan selama 3x24 aktivitas yang
mengidentivikasi
jam pasien dapat dilakukan
kemampuan
dapat toleran oleh klien
yang dapat
terhadap 2. Memilih
dilakukan,
aktivitas aktivitas yang
2. Bantu klien
dengan sesuai dengan
memilih
kriteria hasil: kemampuan
aktivitas yang
pasien dapat
- melakukan konsisten sesuai
membantu
aktivitas kemampuan,
pasien
secara 3. Bantu untuk
melakukan
mandiri, membuat jadwal
imobilisasi
tidak lemah kegiatan diwaktu
3. Membuat
dan ADL luang,
jadwal kegiatan
tidak 4. Sediakan
diwaktu luang
bibantu penguatan
meminimalisir
positif bagi yang
menganggu
aktif beraktifitas,
waktu istirahat
5. Monitor respon
klien
fisik, emosi,
4. Masukan yang
sosial dan
positif
spiritual.
membuat
sugesti yang
ada dalam diri
klien
meningkat
5. Untuk
mengetahui
adanya
kecemasan dari
keterbatasan
aktivitas yang
 dialami klien

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Tindakan keperawatan No. Dx TTD

26 Mei 2019 1. mengkaji nyeri secara 1
Pukul 08.30 komprehensif yang meliputi
provocator, qualifikasi,
region, skala dan time
2. membantu pasien
mempertahankan tirah baring
selama fase akut
3. memberikan lingkungan
yang nyaman bagi pasien
4. melakukan pengkajian luka 2
pada pasien untuk
mengetahui infeksi yang
dialami pasien
5. dilakukan perawatan luka
dengan teknik aseptik
6. mengidentifikasi kemampuan 3
yang dimiliki pasien dan
bersama pasien membuat
jadwal kegiatan diwaktu
luang.
Pukul 10.00
1. melatih napas dalam dan 1
batuk efektif dan hand
massage
Pukul 11.00 2
1. mengkolaborasikan
 pemberian ketorolac( 30 mg
melalui IV) untuk membantu
mengurangi nyeri
27 Mei 2019
Pukul 08.30 1. mengkaji nyeri secara
komprehensif yang meliputi 1
provocator, qualifikasi,
region, skala dan time
2. membantu pasien
mempertahankan tirah
baring
3. memberikan lingkungan 2
yang nyaman bagi pasien
4. melakukan pengkajian luka 2
pada pasien untuk
mengetahui infeksi yang
dialami pasien
5. dilakukan perawatan luka 2
dengan teknik aseptik

11.00 1. memberikan ketorolac 1

2. memantau aktivitas pasien, 2
3. membantu pasien 3
melakukan aktivitas
mandiri

28 Mei 2019
Pukul 08.30 1. mengkaji nyeri secara 1
komprehensif yang meliputi
provocator, qualifikasi,
region, skala dan time
 2. membantu pasien 1
mempertahankan tirah
baring
3. memberikan lingkungan 1
yang nyaman bagi pasien
4. melakukan pengkajian luka 2
pada pasien untuk
mengetahui infeksi yang
dialami pasien
5. dilakukan perawatan luka 2
dengan teknik aseptik

11.00
1. memberikan ketorolac 1
2. memantau aktivitas pasien, 3
3. membantu pasien 3
melakukan aktivitas
mandiri
5. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tgl/ Jam No. Dx Perkembangan TTD

29 Mei 2019 1 S: pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang, skala nyeri 1
O: klien tampak tidak meringis
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
29 mei 2019 2 S: pasien mengatakan luka sudah
tidak gatal dan memerah
O: luka tampak baik
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
29 mei 2019 3 S: klien mengatakan sudah bisa
sedikit beraktivitas mandiri
O: klien tampak bugar
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi oleh perawat
diruangan.