ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
STRUMA NODUSA NON TOXIC BILATERAL POST
ISTHMULOBECTOMY DEXTRA DI RUANG ICU
RSUD dr. LA PALALOI

A. Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 September 2022
Tanggal Pengkajian : 12 September 2022
Ruangan : ICU
No Rekam Medik : 277604
Diagnosa Medik : Struma Nodusa Non Toxic Bilateral Post
Isthmulpbectomy dextra
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 53Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Muna / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Batu Bassi, Maros
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat Masuk RS : Benjolan pada leher
Saat dikaji : Nyeri pada luka operasi
2. Riwayat Keluhan utama
Saat Masuk RS : klien mengeluh terdapat benjolan dileher bagian
depan dan terasa sulit untuk menelan. 3 bullan yang lalu, pada tanggal
29 Agustus 2022 klien dating ke poli bedah untuk memeriksakan
 kesehatannnya, dan setalah dilakukan pemeriksaan klien di diagnose
struma nodusa non toxic bilateral dan akan di lakukan tindakan operasi
tanggal 12 September 2022. Pada saat dikaji klien sudah post operasi.
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri di rasakan tertusuk-
tusuk, skala nyeri 5 dan nyeri di rasakan terus-menerus

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan di keluarga ada yang memiliki riwayat
hipertensi dan sudah meni
4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Hubungan
: Tinggal serumah
: Meninggal
? : Tidak diketahui
 G1 : Orang tua pasien sudah meninggal
G2 : Pasien tinggal bersama anak ketiga dan keduanya
G3 : Anak pertama dan kedua pasien sudah menikah dan tidak
tinggal serumah dengan pasien
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. Kesadaran : Samnolen
GCS : 10 E:4 V:1 M:5
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 161/91 mmHg
b. Denyut nadi : 67 x/menit
c. Suhu badan : 36,2°C
d. Pernafasan : 16 x/menit
e. SpO2 : 99%
4. Pemeriksaan Primer
a. Airway : Jalan nafas paten tidak ada sumbatan pada jalan
nafas, suara nafas vesikuler
b. Breathing : Frekuensi pernafasan : 16 x/menit, irama
pernafasan regular, pola nafas dispneu
c. Circulation : Nadi : 67 x/menit, nadi teraba lemah, warna kulit
tampak pucat
d. Disability : GCS : 10 E :4 V: 1 M : 5, pupil isokor, kekuatan
otot ekstremitas atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 2/5
5. Pemeriksaan Sekunder
a. Kepala
Inspeksi :
1) Warna rambut hitam putih
2) Rambut tampak berminyak
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2) Tidak adanya edema pada kepala
b. Muka
Inspeksi :
1) Bentuk muka ovale
2) Terpasang selang O2, selang NGT
c. Mata
Inspeksi :
1) Mata tertutup dan jika di tanya langsung membuka mata
2) Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
3) Konjungtiva anemis
4) Pupil isokor
d. Hidung
Inspeksi :
1) Hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanya secret
3) Tampak terpasang simple mask 3 liter/menit
e. Telinga
Inspeksi :
1) Daun telinga simetris kanan dan kiri
2) Liang telinga bersih
f. Mulut
Inspeksi :
1) Keadaan gigi merata
2) Tampak bibir kering dan pecah-pecah
g. Leher
Inspeksi :
1) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
2) Terpasang 8 rain
3) Tampak luka operasi tertutp perban
Palpasi :
1) Ada nyeri tekan
h. Thorak dan pernafasan
Inspeksi :
1) Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan
2) Terpasang eletroda
3) Frekwensi pernafasan : 16 x/menit
4) Irama pernafasan irregular
5) Jalan nafas spontan
6) Pola nafas normal
Auskultasi :
1) Penurunan/hilangnya suara nafas diarea hemitoraks yang
terdapat efusi sebelah kanan
Perkusi :
1) Pekak
i. Jantung
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
1) Bunyi jantung normal
j. Abdomen
Inspeksi :
Tidak tampak adanya benjolan
Auskultasi :
Peristaltik usus : 4 x/mnt
Perkusi :
Bunyi perkusi sonor
k. Genitalia dan anus
Terpasang kateter
l. Ekstermitas
Ekstermitas atas
1) Kekuatan otot 1/ 5
2) Akral hangat
Ekstermitas bawah
1) Kekuatan otot R/R 1/ 2
2) Akral hangat
6. Pola Kebiasaan pasien
a. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi
KEBIASAAN MAKAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi 3 x sehari 3 x 100 cc via ngt
 Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Bubur saring
 Nafsu makan Baik Menurun
 Makanan penantang Tidak ada Bergaram
KEBIASAAN MINUM SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Jenis minuman Air mineral, teh Susu, air mineral
 Frekwensi 8-10 gelas / hari 100 cc/hari
Jus buah / hari

b. Pola Eliminasi
Pola Eliminasi
KEBIASAAN BAB SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 1-2 x sehari 1 x sehari
 Warna Coklat Coklat
 Konsistensi Padat Lunak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
KEBIASAAN BAK SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 3-5 x sehari Terpasang kateter
 Warna Kuning jernih Kuning pekat
 Bau Khas Khas
 Jumlah ± 1500 cc 350 cc
-

c. Pola Istirahat tidur

Pola Istirahat Tidur
KEBIASAAN TIDUR SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Tidur siang / jam 2-3 jam Tidur terus
 Tidur malam / jam 3-4 jam Tidur terus
 Keluhan yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan
 d. Pola Personal Hygiene
Pola Personal Hygene
KEBIASAAN HYGIENE SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Mandi frekuensi/ hari 2 x sehari Dilap
 Menyikat gigi 2 x sehari Tdak
 Kebersihan rambut 1-2 x seminggu Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 September 2022
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 11.7 g/dl 12 – 14
MCHC 33.6 % 31.0 – 37.0
MCH 32.1 pg 27.0 – 34.0
MCV 98.5 fl 80.0 – 100.0
Erytrosit 3.66 Juta 4.0 – 5.40
Trombosit 322.000 u/L 150.000 – 400.000
Hematokrit 35.8 % 35.0– 49.0
Gran% 69.4 % 50– 70
Mid% 7.4 % 3 – 15
Lymph% 23,2 % 20 – 40
Leukosit 11.200 /mm3 4000 – 10000

Repid Tes Antigen Negatif Negatif-Positif Negatif-Positif

KIMIA GLUKOSA Gula

Darah Sewaktu
Gula darah sewaktu
126 mg/dl

HEMATOLOGI WAKTU
Bekuan – Pendarahan
Waktu pendarahan 3menit 10 detik menit 3-6
Waktu bekuan 6 menit 20 detik menit 5-8
2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 September 2022
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA LENGKAP KREATININ
Kreatinin 1.0 mg/dl 1.1 md/dl
KIMIA LENGKAP SGPT
SGPT 12 u/L 31

3. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 September 2022

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
ELEKTROLIT DARAH
Serulogi FT 4
Tsh 0,66 mIu/L 0.4 – 5.5mIu/L
Ft4 1.35 ngl/dl 0.7 – 1.9ng/dl

4. Pemeriksaan Radiologi Tanggal 29 September 2022

Hasil Pemeriksaan :
Usg Leher :
- Tiroid Dextra : tampak lesi solid, non kalsifikasi bentuk round,
batas tegas dinding tipis, vaskilarisasi intraksi sedang ukuran 0.54
x 0.56
- Tyroid sinistra: tampak lesi solid, non kalsifikasi bentuk round,
batas tegas dinding tipis, vaskilarisasi intralesi sedang ukuran
1,05 x 0.85
- Ishtumus : tampak lesi solid non , kalsifikasi bentuk round. Batas
tegas dinding tipis, vaskilarisasi intralesi sedang ukurang 0.64 x
0,81 cm
- Tidak tampak pembesaran KGB regional
- Tulang- tulang intak
Kesan : lesi solid non kalsifikasi pada tyroid bilateral dan ishtumus,
tirads 2 ( bengin lesion )

S. Pemeriksaan radiologi tanggal 05 September 2022

Hasil Pemeriksaan foto thorax ap lateral
- Coracan bronchovaskular kedua paru dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesik pada paru
- COR : CTI dalam batas normal, Aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang – tulang yang tervisualisasi intal
Kesan : foto thorax dalam batas normal
 E. Therapy
Therapy
Cara
Nama Obat Dosis Waktu Fungsi/kegunaan
Pemberian
Ivfd Asering 20 Tpm 500 ml IV - Terapi pengganti cairan
selama dehidrasi
( kekuatan cairan ) secara
akut

Aminofloid 20 Tpm
500 ml IV - Untuk menyuplai bebagai
nutrisi ke dalam tubuh
pengguna yang kesulitan
menelan ataupun
mengunyak makanan

Untuk mengobati saluran

Ambacin
nafas atas dan bawah,
5 gr IV 10.00,22.00 saluran kemih dan
kelamin, kulit dan jaringan
lunak

Untuk meredakan nyeri

Ketorolac sedang hingga berat
30 mg / 8 IV 06.00, 14.
jam 00, 22.00

Untuk mengobati gejala

Ranitidine 50 mg /12 IV 10.00, 22. atau penyakit yang
jam 00 berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih