ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. I DENGAN TB PARU

DI RUANG INTERNA RSUD PASARWAJO

Tanggal Masuk : 28 Oktober 2017

Jam : 21.50 WITA

Ruang Perawatan : Interna

No. RM : 01 01 77

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. I

Usia : 22 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : D3

Alamat : Pasarwajo

Pekerjaan / pangkat : Magang

Suku Bangsa : Buton

Bahasa Yang Digunakan : Indonesia

Status Perkawinan : Belum Menikah

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn. D

Usia : 24 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Magang
Status perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Pasarwajo

Hubungan Dengan Klien : Kakak

A. PENGKAJIAN

Tanggal/ jam: 30 Oktober 2017 / 10.30 Wita

1. Keluhan Utama : Batuk Darah

2. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan batuk darah sejak kemarin malam,
malam ini makin memberat disertai sesak nafas dan muntah darah. Selama 1 bulan ini
nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. Pasien petugas lab, terpapar pasien TB
1 tahun yang lalu.

3. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan tidak ada riwayat minum OAT

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Ket:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: penderita
5. Pengkajian Fungsional Pola Gordon:

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan:

Klien mengatakan lingkungan rumah bersih, dan kalau sakit langsung berobat ke RS

b. Pola Nutrisi :

A: Antropometri:

- BB: 46 Kg

- TB: 165 Cm

B: biochemical:

- Hemoglobin: 10,1

- Leukosit: 4.900

- Eritrosit: 4,25

- Hematokrit: 33,0

- Trombosit: 567.000

C: Clinical:

- Mukosa bibir: lembab

- Konjungtiva: anemis

- Sclera: tidak ikterik

- Turgor kulit: Elastic

D (Diit)

No Pola Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

NUTRISI
a. - Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Jenis Nasi dan lauk pauk Bubur dan telur
- Jumlah 1 porsi 1 porsi
- Keluhan - -
MINUM
b. - Jumlah 8 gelas Tidak teratur
- Jenis Air putih Air putih
- keluhan - -
c. Pola Eliminasi

No Pola kebiasaan Di rumah Di rumah sakit

ELIMINASI
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari
- Konsistensi Lunak Lunak
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Bau Bau khas feces Bau khas feces
- Keluhan - -
b. BAK
- Frekuensi 2-3 kali sehari 2x sehari
- Warna Kuning bening Kuning bening
- Bau Amoniak Amoniak
- Keluhan - -

d. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

Mandi Mandiri Belum pernah
Berpakaian Mandiri Belum pernah
Makan Mandiri Mandiri
Toileting Mandiri Mandiri
Berdandan Mandiri Tidak pernah

Personal hygiene

No Pola kebiasaan Di rumah Di rumah sakit

1 Mandi 3x sehari Belum pernah
2 Keramas 3x seminggu Belum pernah
3 Sikat gigi 3x sehari 1x sehari
4 Potong kuku 1 minggu sekali Tidak pernah

e. Pola tidur dan istirahat

No Pola kebiasaan Di rumah Di rumah sakit

1 Tidur siang - 2 jam
2 Tidur malam 9 jam 7 jam
3 Gangguan - -

f. Pola perceptual

1) Penglihatan : baik
 2) Pendengaran: baik

3) Penciuman: baik

4) Pengecap: terasa pahit saat makan

g. Pola persepsi diri

1) Status emosi: klien berusaha sabar ketika mengetahui bahwa ia menderita penyakit
yang dialami sekarang

2) Konsep diri: karena klien adalah petugas kesehatan jadi pasien cemas.

- Body image : klien merasa malu dengan keluarga dan sahabatnya

- Peran : sebagai anak dalam keluarga

- Ideal diri : pasien merasa dihiraukan oleh perawat dan mendapatkan perhatian
yang cukup dari keluarga

- Harga diri: pasien merasa malu dengan penyakitnya karena ia tahu bahw
penyakitnya adalah penyakit menular sehingga dia takut akan dijauhi teman-
temannya

- Identitas diri : pasien adalah petugas kesehatan dan paham tentang penyakitnya
sehingga dia merasa cemas

h. Pola peran dan hubungan

klien sadar akan penyakitnya sehingga klien menggunakan masker saat berkomunikasi
dengan orang lain agar penyakit tidak menular.

i. Pola menejemen dan koping stress

Klien tampak cemas sehingga menerima semua jenis pengobatan

j. System nilai dan kepercayaan

Klien menganut agama islam, dan rajin beribadah. Pasien shalat 5 waktu. Dan selama
di rumah sakit klien rajin berdoa agar cepat sembuh dari penyakitnya.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umun: sedang

- Kesadaran : compos mentis

- GCS : 15 E: 4 M: 6 V:5
 - Tanda-tanda Vital :

TD: 120/70 mmHg

S: 370C

N: 78x/menit

P: 32x/menit

b. Kepala

Bentuk : normochepal

Rambut : hitam, kulit kepala bersih

Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Hidung : simetris, kiri dan kanan, tidak terdapat sekret

Telinga : simetris, kiri dan kanan bersih tidak ada lesi

Mulut : mukosa bibir lembab, gigi normal, lidah bersih.

c. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

d. Thorax

1) paru paru

I ( inpeksi) : terdapat adanya retraksi dinding dada

P ( palpasi) :tidak ada benjolan dan nyeri tekan

P (perkusi) :terdengar redup

A (auskultasi) : terdapat suara tambahan ronkhi

2) jantung : Bentuk dada simetris, S1/S2 reguler murni

e. Abdomen

I (inspeksi) : tidak terdapat lesi

A (auskultasi) :peristaltic usus 10x/menit

P ( perkusi) : timpani

P (palpasi) :tidak terdapat nyeri tekan

 f. Ekstremitas

5 5

5 5

Tidak ada gangguan pada ekstremitas

g. Integument

- Turgor kulit : elastic

- CRT : < 2 detik

7. pemeriksaan penunjang

a. laboratorium

hasil laboratorium,tanggal : 28 oktober 2017

Pemeriksaan Hasil rujukan

Hemoglobin 10,1 12-16/dl
Leukosit 4.900 (4-10)x 103/mm3
Eritrosit 4,25 (4-6) x 106 / mm3
Hemotokrit 33,0 37-48 %
Trombosit 567.000 (150-400)103/mm3
MCV 77,8 80.0-99.0
MCH 23,7 26,0-32,0
CCHC 30,6 32,0-36,0
GDS 113 200 mg/dl

8. program terapy

-o 2 3-4 lpm

-IVID Nacl guyur 100cc, Nacl 0,9% drip cocktail 30 tpm

- Injeksi Asam Tranexamat 250 mg/Iv

-Ambroxil tab 3x30 mg PO

- Nebulisasi Farbivent/inhalasi
B. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem

DS : - klien mengatakan Mikrobakterium tuberklosa Ketidak efektifan bersihan
Batuk darah jalan nafas
Masuk melalui jalan nafas

DO : tampak ada darah di Menempel pada paru

Jalan nafas
Penyumbatan jalan nafas Radang tahunan di bronkus

Pembentukan sputum
berlebihan

ketidak efektifan bersihan

jalan nafas

DS: klien mengatakan Radang tahunan di bronkus Ketidakefektifan pola nafas

bahwa dia merasa sesak
saat batuk Perubahan cairan intra
DO: klien tampak sesak pleura
nafas
Terdapat suara nafas Sesak nafas
tambahan ronchi
Ketidakefektifan pola nafas

DS : -klien mengatakan Microbakterium tuberklosis Ketidakefektifan nutrisi

tidak nafsu makan kurang dari kebutuhan
1 bulan belakangan Masuk lewat jalan nafas tubuh
-klien mengatakan
porsi makan tidak di Menempel pada paru
habiskan hanya ½

saja Radang tahunan di bronkus

DO : tampak adanya
penurunan berat Batuk produktif
badan
-BB sekarang : 46 kg Distonsi abdomen
-BB sebelumnya : 50
Anareksia
Kg
-TB : 163 Cm Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS : klien mengatakan Radang tahunan di bronkus Ansietas

cemas dengan
 keadaan penyakitnya Batuk produktif
DO : klien tampak cemas Terjadi robekan arteri
pulmonalis pada dinding
kavitasi
Hemoptoe
Psikologi
Ansietas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pembentukan sputum berlebihan
2. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3. Ansietas berhubungan dengan hemoktoe
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx keperawatan NOC
I Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan keperwatan selama 3x 24 jam
nafas berhubungan diharapkan jalan nafas kembali
dengan paten,dengan criteria hasil:
pembentukan -mendemonstrasikan batuk
sputum berlebihan efektif dan suara nafas yang
bersih,tidak ada sianosis dan
dispneu
- menunjukan jalan nafas yang
paten
-mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas
II Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif keperawatan 3x24 jam
berhubungan diharapkan pola nafas efektif,
dengan sesak dengan criteria hasil:
nafas - Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dispneu
- Menunjukan jalan nafas
yang paten
NIC
1) monitor respirasi dan
status o2
2) posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3) auskultasi suara
nafas,catat adanya suara
nafas tambahan
4) informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctroning
5) kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian o2
1) Monitor tanda-tanda
vital
2) Monitor aliran oksigen
3) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
4) Auskultasi suara nafas
catat adanya suara
nafas tambahan
5) Ajarkan pada klien
 - Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
III Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan 3x24 jam di
kebutuhan tubuh harapkan kebutuhan nutrisi
berhubungan normal kembali dengan criteria
dengan anoreksia hasil:
-adanya peningkatan berat
badan sesuai tujuan
-mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
-tidak ada tanda-tanda mal
nutrisi
-tidak terjadi penrunan berat
badan yang berarti
IV Ansietas Setelah di lakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan Hemaptoe diharaokan cemas klien
berkurang dengan criteria
hasil:
-klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
-TTV dalam batas normal
-postur tubuh,ekspresi
wajah,bahasa tubuh dan
tingkat aktifitas menunjukan
berkuranga kecemasan
untuk mengeluarkan
secret dengan cara
batuk atau suctioning
6) Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian O2
1) minitor turgor kulit
2) monitor mual mutah
3) kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang di butuhkan
4) anjurkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian
5) kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang di butuhkan pasien
1) observasi TTV
2) kaji tingkat kecemasan
3) bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
4) instruksikan ataun
ajarkan pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
5) kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
untuk mengurangi
kecemasan

IMPLEMENTASI

Tanggal No jam Tindakan Paraf

DX
30-10-2017 I 08:00 1) Memonitor respirasi dan status o2
08:15 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
09:00 3) auskultasi suara nafas,catat adanya suara
nafas tamnahan
11:00 4) menginformasikan pada pasien dan
keluarganya tentang sucrtoning
13:00
 5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
o2
II
08:15 1) Monitor tanda-tanda vital

08:30 2) Monitor aliran oksigen

11:15 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
4) Auskultasi suara nafas catat adanya suara
12:00
nafas tambahan
5) Ajarkan pada klien untuk mengeluarkan
13:00 secret dengan cara batuk atau suctioning
14.00 6) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian O2

III
08.20 1) Memonitor kurgor kulit
09.00 2) Memonitor mual muntah
11:15 3) Mengkaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang di butuhkan
12:00 4) mengajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
13:00 5) kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
di butuhkan

IV 06:00 1) Mengobserfasi TTV

11:45 2) Mengkaji tingkat kecemasan
12:15 3) membantu pasien mengenal situasi yang
menimbukan kecemasan
13:00 4) meninsruksikan atau mengajarkan pasien
untuk menggunakan tehnik relaksasi
5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
14:00 obat untuk mengurangi kecemasan

31-10-2017 I 08:00 1) Memonitor respirasi dan status o2

08:15 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
09:00 3) auskultasi suara nafas,catat adanya suara
nafas tamnahan
11:00 4) menginformasikan pada pasien dan
keluarganya tentang sucrtoning
 5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
13:00 o2
II
08:15 1) Monitor tanda-tanda vital

08:30 2) Monitor aliran oksigen

11:15 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
4) Auskultasi suara nafas catat adanya suara
12:00
nafas tambahan
5) Ajarkan pada klien untuk mengeluarkan
13:00 secret dengan cara batuk atau suctioning
14.00 6) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian O2

III
08.20 1) Memonitor kurgor kulit
09.00 2) Memonitor mual muntah
11:15 3) Mengkaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang di butuhkan
12:00 4) mengajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
13:00 5) kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
di butuhkan

IV 06:00 1) Mengobserfasi TTV

11:45 2) Mengkaji tingkat kecemasan
12:15 3) membantu pasien mengenal situasi yang
menimbukan kecemasan
13:00 4) meninsruksikan atau mengajarkan pasien
untuk menggunakan tehnik relaksasi
5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
14:00 obat untuk mengurangi kecemasan

01-11-2017 I 08:00 1) Memonitor respirasi dan status o2

08:15 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
09:00 3) auskultasi suara nafas,catat adanya suara
nafas tamnahan
11:00
 4) menginformasikan pada pasien dan
keluarganya tentang sucrtoning
13:00 5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
o2
II
08:15 1) Monitor tanda-tanda vital

08:30 2) Monitor aliran oksigen

11:15 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
4) Auskultasi suara nafas catat adanya suara
12:00
nafas tambahan
5) Ajarkan pada klien untuk mengeluarkan
13:00 secret dengan cara batuk atau suctioning
14.00 6) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian O2

III
08.20 1) Memonitor kurgor kulit
09.00 2) Memonitor mual muntah
11:15 3) Mengkaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang di butuhkan
12:00 4) mengajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
13:00 5) kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
di butuhkan

IV 06:00 1) Mengobserfasi TTV

11:45 2) Mengkaji tingkat kecemasan
12:15 3) membantu pasien mengenal situasi yang
menimbukan kecemasan
13:00 4) meninsruksikan atau mengajarkan pasien
untuk menggunakan tehnik relaksasi
5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
14:00 obat untuk mengurangi kecemasan

EVALUASI

Tanggal No DX Catat perkembangan/Evaluasi Paraf

30-10-2017 I S : Klien mengatakan batuk darah
O: Tampak ada darah di jalan nafasnya
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

II S: klien mengatakan sesak saat batuk

O: klien tampak sesak nafas
Terdapat suara nafas tambahan ronchi
RR: 32x/menit
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

III S: Klien mengatakan tidak nafsu makan sejak 1

bulan yang lalu
O: tampak adanya penurunan berat badan
- BB 46
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

IV S: Klien mengatakan cemas dengan keadaan

penyakitnya
O: Klien tampak cemas
-TD : 120/70 mmHg
-N :78 x/menit
-S : 37oc
-RR : 32x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

31-10-2017 I S: Klien mengatakan batuk darah sudah berkurang

O: tampak jalan nafas bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

II S: klien mengatakan masih sesak saat batuk

O: klien tampak sesak nafas
Terdapat suara nafas tambahan ronchi
RR : 29x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 III S: Klien mengatakan ada keinginan untuk makan
O: -belum ada peningkatan berat badan
-berat badan 46 kg
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

IV S: Klien mengatakan sedikit tenang

O: Klien masih tampak cemas
TD: 120/80 mmHg
S : 36OC
RR: 29x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
01-11-2017 I S: Klien mengatakan tidak batuk darah lagi
O: Tampak jalan nafas yang paten
A: Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

II S: klien mengatakan tidak sesak lagi

O: klien tampak sesak nafas
Terdapat suara nafas tambahan ronchi
RR: 22x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

III S: Klien mengatakan nafsu makan baik

O: berat badan belum meningkat
-BB 46 kg
A:masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di hentikan

IV
S: Klien mengatakan tidak cemas lagi
O: klien tampak tidak cemas
TD: 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,4OC
RR: 22x/menit
A: Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan