ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK PRE OP DI RUANG RSUD
KLUNGKUNG TANGGAL 22 OKTOBER 2017

Oleh :

Tingkat 1.1

Ni Made Mezha Anindya Prabhaswari P07120017 029

Ni Made Sri Meira Utami P07120017 030

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PRODI D3 KEPERAWATAN

2017/2018
I. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : HIndu
Suku bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Jempiring No. 6, Kemoning
Kecamatan Klungkung, Kabupaten Klungkung
Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2017 Jam : 09.00 WITA
Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2017 Jam : 09.00 WITA
No. Reg : 33 51 24
Diagnosa medis : Struma Nodusa Non Toksik

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 40 tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

2. Status Kesehatan
a) Status Kesehatan Saat ini
1) Keluhan Utama : sulit menelan
2) Alasan Masuk RS
Selasa, 17 Oktober 2017 klien datang ke RS dengan keluhan ada benjolan di
leher, benjolan seperti ini sudah ada sejak 5 bulan yang lalu, semakin lama
semakin membesar. Benjolan muncul pertama saat Ny. P mengandung anaknya
yang kedua. Ny P mangatakan bahwa ia merasa malu dan cemas dengan
kondisi lehernya yang makin membengkak dan bertambah keras hingga
 membuat Ny. P kesulitan dalam menelan makanan yang keras dan tidak nafsu
makan.
3) Upaya Yang Dilakukan
Saat pengkajian klien mengatakan belum pernah dibawa ke puskesmas maupun
ke dokter tetapi kadaan klien semakin melemah, keluarga klien memutuskan
membawa klien ke RS
b) Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien Ny. P mengatakan bahwa ia tidak mempunyai penyakit lain selain
benjolan pada leher.
2) Pernah Dirawat
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat.
3) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, minuman maupun obat-
obatan.
4) Kebiasaan (merkok/kopi/alcohol)
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, meminum minuman
keras maupun alcohol. Ny.P juga jarang meminum kopi.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. P mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang selam ini di deritanya. Ny. P juga mengatkan bahwa saat kecil
keluarganya sering mengkonsumsi garam laut yang tidak beriodium.
d) Diagnosa Medis dan Terapi
Diagnosa medis : Struma Nodusa Non Toksik
Terapi
 Diit : Tidak ada
 Therapy Farmakologis: Tidak ada

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan dirinya cemas dengan penyakit yang dideritanya. Klien malu
dan terganggu dengan adanya benjolan pada lehernya. Ny. P juga jarang
berolahraga.
No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

2) Pola makan dan Minum

Makan
- Jenis Makanan Nasi, daging, Bubur, dan sayur
sayur
- Frekuensi 3x sehari 2x sehari
- Jumlah Makanan 1 porsi ½ porsi
- Bentuk Makanan Padat, cair Cair, padat
berkuah
- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum
- Jenis Minuman Air, kadang susu Air
- Frekwensi 6x sehari 5x sehari
- Jumlah Minuman 6 gelas 5 gelas

3) Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Jumlah 2 kali 1 kali
- Konsistensi Padat cair Lembek
- Bau Khas feses Khas feses
BAK
- Frekwensi 5 x sehari 5 x sehari
- Jumlah 43 cc/ jam 43 cc/ jam
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas amonik Khas amonik

4) Pola istirahat/tidur
- Siang: waktu, lama, 2 jam 2 jam
kualitas
- Siang: waktu, lama, 8 jam 8 jam
kualitas
5) Personal hygiene
- Mandi 2 x sehari 2 x sehari
 - Cuci Rambut 2 kali seminggu 2 kali seminggu
- Gosok Gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Ganti Pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
- Gunting Kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali

6) Pola Aktivitas/Latihan Fisik

- Mobilisasi/ jenis aktivitas Tidak ada Tidak ada
- Waktu/frekwensi

7) Pola Kognitif-Persepsi
Klien mengatakan tidak terlalu mengetahui dan masih hawam tentang penyakitnya.
Kelima panca indera klien masih berfungsi dengan baik.
8) Pola Persepsi-Konsep Diri
1. Citra tubuh : klien sekarang tidak seperti dulu lagi sebelum ada benjolan pada
leher
2. Ideal tubuh : sikap klien sesuai dengan standar perilaku tidak ada
penyimpangan perilaku
3. Harga diri : klien merasa minder karena ada benjolan pada leher
4. Peran diri : klien berperan sebagai ibu rumah tangga yang mengatur semua
kebutuhan anak dan suami, namun klien tidak dapat melaksanakannya karena
dirawat di RS
9) Pola Seksual-Reproduksi
Untuk keluarga Tn. N sudah tidak aktif dalam berhubungan seks karena sudah
mempunyai dua orang anak. Mereka tidak menggunakan alat bantu dalam
berhubungan seks. Dan untuk pemenuhannya mereka tidak mengalami kesulitan.
Ny. P sendiri tidak mengalami masalah pada masa mentruasinya.
10) Pola Toleransi Stress-Koping
Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi. Klien tampak cemas, dan banayk bertanya tentang proses operasi yang
akan dilakukan padanya dan dampaknya saat menjalani aktivitas sehari-hari, klien
tampak khawatir dengan kegagalan pada operasi.
11) Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama Hindu dan rajin sembahyag di rumah dan di pura. Ny.
P selalu berdoa agar dapat segera dioperasi dan cepat sembuh. Ny. P yakin bahwa
 dengan pertolongan Tuhan maka Ny. P akan mendapatkan kesehatan seperti
sediakala.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran : compos mentis
2) Tanda-tanda Vital :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 60x/ menit
- RR : 22x/ menit
- Suhu : 36,8℃
3) Keadaan Fisik
a) Kepala : bentuk kepala simetris tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
b) Mata : simetris, kelopak mata nampak sayup
c) Telinga : simetris, tidak nampak adanya serumen
d) Mulut : nampak agak kering , lidah nampak kotor ,tidak ada stomatitis,
palatoskisis dan labioskisis
e) Leher : nampak adanya pembesaran kelenjar thyroid, ada benjolan, sulit
menelan
f) Hidung : tidak ampak adanya sekret
g) Dada : bentuk simetris, tidak ada lesi
h) Abdomen : bentuk abdomen rata, tidak ada nyeri tekan
i) Genetalia dan anus : bersih
j) Integumen : warna kulit sawo matang dan tidak ada sianosis, turgor kulit
baik
k) Ekstremitas :
- Atas : tidak ada luka, pada lengan kiri terpasang infus, pada vena
radialis
- Bawah : tidak ada luka
l) Neurologis :
- Fungsi cerebral
1) Status mental
 Klien masih dapat mengenal lingkungan dimana ia berada
  Daya ingat dan kemampuan berhitung baik
2) Bahasanya jelas dan mudah dipahami
3) Tingkat kesadaran : Komposmentis
 Eye : Membuka mata secara spontan (4)
 Motorik : Mengikuti perintah (6)
 Verbal : Respon bicara baik (5)
4) Klien berbicara dengan jelas dan mudah dipahami
- Fungsi motorik
1) Massa otot : tidak ada atropi ataupun hipertropi
2) Tonus otot : Mampu mengkontraksikan ototnya
3) Kekuatan otot : Mampu menahan tekanan
- Fungsi sensorik
Klien mampu membedakan panas dan dingin
- Fungsi Cerebellum
Koordinasi baik, dapat mengatur keseimbangannya dengan baik
- Refleks
Refleks fisiologis : Refleks patologis :
Bisep (+) Babinzki (-)
Triceps : (+) Glabbelar (-)
Patella : (+)
- Iritasi menigen : Tidak ada kaku kuduk
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Photo Thoraks
Tanggal 19 Oktober 2017.
Klinis: Tumor thyroid bilateral suspek malignant.
STI:
- Tampak bayangan opak densitas soft. Tissue dengan klasifikasi di daerah
colli anterior kiri yang mendorong kolom udara ke kanan.
- Kolom udara dalam laring dan faring dalam batas normal.
- Retropharygeal dan retropharygeal space tidak melebar.
- Epiglottis dan vaskula dalam batas normal.
Kesan: Massa jaringan lunal dengan klasifikasi di colli anterior kiri yang
mendorong kolom udara ke kanan, kolom udara masih terbuka.
 Thorak:
- Foto asimetris dan kurang inspirasi
- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diagfragma normal.
- Tampak bayangan opak samapai setinggi paravertebra Th 3 yang
mendorong trakea kanan.
- Pulmo:
 Hill normal
 Corakan bronkovaskuler normal
 Tidak tampak bercak lunak.
Kesan :
- Struma intrathorakal
- Tidak tampak TB paru aktif
- Tidak tampak kardiomegali
2. Radiologi/USG
Tanggal 18 Oktober 2017. Jam: 11.22 WIB
Pemeriksaan USG thyroid
a. Scanning tiroid kanan
Ukuran kurang lebih 29,40 x 18,60 x 29,40 mm, tekstruktur, parenkim
homogeny, tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular,
dengan ukuran terbesar kurang lebih 6,3 x 3,7 mm. Pada color Doppler
tampak vaskularisasi di dalamnya.
b. Scanning tiroid kiri
Ukuran kurang lebih lebih 12 x 8 x 8 cm (manual), tekstruktur parenkim
homogeny. Tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative
regular. Pada color Doppler tampak vaskularisasi di dalamnya.
c. Scanning daerah colli kanan dan kiri
Tidak tampak bayangan hipokholik
d. Kesan:
- Pembesaran tiroid kiri dengan multiple di dalamnya.
- Massa campuran dominan solid pada tiroid kanan
- Tidak tampak pembesaran kelenjar Getah Bening di daerah colli
bilateral.
 5. Analisis Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Intake nutrisi kurang Ketidakseimbangan
Klien mengatakan susah menelan. nutrisi kurang dari
Tidak nafsu makan kebutuhan
DO :
 Adanya benjolan pada leher
 Kelemahan untuk menelan
 TD: 110/80 mmHg
Nadi : 60x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,8℃

2 DS : Gejala terkait Gangguan rasa

nyaman
Klien mengatakan merasa penyakit
terganggu karena adanya benjolan
pada leher
DO :
 Nampak benjolan pada leher
 Klien terlihat gelisah
 TD : 110/80 mmHg
Nadi : 60x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,8℃

I. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan

Tanggal/Jam
No Diagnosa Keperawatan
ditemuka
1 22 Oktober 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
pukul 11.00 WITA berhubungan dengan intake nutrisi kurang ditandai dengan klien
mengatakan susah menelan dan tidak nafsu makan, adanya

2 22 Oktober 2017
pukul 11.00 WITA
benjolan pada leher, kelemahan untuk menelan ,serta TTV : TD
: 110/80 mmHg, N : 60x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,8℃
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait
penyakit ditandai dengan klien mengatakan merasa terganggu
karena adanya benjolan pada leher, klien terlihat gelisah, serta
TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 60x/menit, RR : 22x/menit, S :
36,8℃

II. Intervensi Keperawatan

Rencana Perawatan
No
Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Untuk mempermudah
tindakan keperawatan makanan dalam memilih
selama 2x24 jam 2. Monitor adanya makanan untuk klien
diharapkan masalah penurunan berat badan. 2. Untuk mengetahui
ketidakseimangan nutrisi 3. Beri klien makan makanan adanya kekurangan atau
dapat teratasi dengan yang selagi hangat sedikit kelebihan massa tubuh.
kriteria hasil : tapi sering 3. Untuk memenuhi
asupan nutrisi
1. Tidak ada tanda-
tanda mal nutrisi
2. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
3. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
 2 Setelah dilakukan 1. Intruksikan klien 1. Agar klien merasa lebih
tindakan keperwatan menggunakan teknik tenang dari rasa gelisah
2x24 jam diharapkan relaksasi akibat adanya benjolan
klien merasa lebih 2. Temani klien untuk pada leher
nyaman dengan kriteria memberikan keamanan 2. Agar klien lebih merasa
hasil : dan mengurangi takut lebih nyaman

1. Klien tidak gelisah

2. Status kenyamanan
meningkat

III. Implementasi Keperawatan

Hari/
Jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Paraf
Tgl
Senin, 08.00 1 1. Mengkaji adanya DS :
23 WITA alergi makanan Klien mengatakan tidak
Oktober memiliki alergi terhadap
2017 makanan apapun
DO : -

09.00 2. Memonitor adanya DS : -

WITA penurunan berat badan DO : 50 kg

10.00 3. Memberikan klien DS : -

WITA makanan yang selagi DO : klien tampak mau makan ½
hangat sedikit tapi porsi makanan yang telah
sering diberikan
 10.30 2 1. Menintruksikan klien DS : klien mengatakan merasa
WITA untuk menarik nafas lebih tenang
melalui hidung dan DO : klien tampak kooperatif
mengeluarkannya mengikuti intruksi ysng
melalui mulut diberikan perawat
(relaksasi)

11.30 2. Menemani klien untuk DS : klien mengatakan merasa

WITA memberikan keamanan lebih nyaman dan gelisah
dan mengurangi takut berkurang
DO : klien tampak senang
ditemani oleh perawat

Selasa, 08.00 1 1. Mengkaji adanya DS :

24 WITA alergi makanan Klien mengatakan tidak
Oktober memiliki alergi terhadap
2017 makanan apapun
DO : -

09.00 2. Memonitor adanya DS : -

WITA penurunan berat badan DO : 52 kg

10.00 3. Memberikan klien DS : -

WITA makanan yang selagi DO : klien tampak mau makan 1
hangat sedikit tapi porsi makanan yang telah
sering diberikan

10.30 2 3. Menintruksikan klien DS : klien mengatakan merasa

WITA untuk menarik nafas lebih tenang
melalui hidung dan
mengeluarkannya
 melalui mulut DO : klien tampak kooperatif
(relaksasi) mengikuti intruksi ysng
diberikan perawat

11.30 4. Menemani klien untuk DS : klien mengatakan merasa

WITA memberikan keamanan lebih nyaman dan tidak gelisah
dan mengurangi takut lagi
DO : klien tampak senang
ditemani oleh perawat

IV. Evaluasi

No Hari/Tgl Jam No Dx Evaluasi Paraf

1 Selasa, 13.00 1 S : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
24 WITA makanan apapun
Oktober O:
2017 - BB : 52 kg
- Klien tampak mau makan 1 porsi makanan yang
telah diberikan
A : Masalah teratasi dan tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien
2 Selasa, 13.00 2 S:
24 WITA - Klien mengatakan merasa lebih tenang
Oktober - Klien mengatakan merasa lebih nyaman dan
2017 tidak gelisah lagi
O:
- Klien tampak kooperatif mengikuti intruksi
yang diberikan perawat
- Klien tampak senang ditemani oleh perawat
A : Masalah teratasi dan tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien