LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN VERTIGO

DIRUANG B1 SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hasi Winarso
NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN VERTIGO

DI RUANG B1 SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 2 Mei 2005
: 20.00 WIB
: B1 Syaraf
: 5076665

Praktikan
NIM

: Hadi Winarso
: 1.1.20360

Identitas
Nama pasien

: Ny. R

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Panggung Brotojoyo Semarang

MRS

: 30 April 2005, Jam 08.00 WIB, diantar suami.

Tgl pengkajian

: 2 Mei 2005, Jam 20.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Tn. S

Umur

: 45 tahun

Hubungan dg pasien : Suami

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: PNS

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1

Riwayat Perawatan sekarang

2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing berputar
ketika bangun tidur, terasa mual, sudah muntah-muntah, namun pandangan tidak
dobel dan ektrimitas baik superior maupun inferior tidak lemah. Pusing
bertambah bila pasien berpindah posisi, kemudian penderita berobat ke poliklinik
24 jam dan keluhan pusing berkurang.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing berputar, keluar
keringat dingin, mual-mual dan muntah, sehingga pasien berusaha untuk datang
ke dokter terdekat untuk periksa akhirnya sembuh.
Namun 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing, mual dan
keluar keringat dingin.

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien tidak pernah mengalami sakit kepala seperti yang dirasakan saat ini,
namun pernah terjatuh sewaktu masih sekolah ditingkat SLTP.

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini
dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM
maupun hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki

Pasien

Perempuan
Tinggal serumah
POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan

Meninggal

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering muntah saat
setelah makan dan minum, yang diiringi dengan serangan vertigo. Tapi bila
vertigo tidak muncul pasien tidak muntah.
3.

Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan
pasien merasakan pusing berputar- putar sehingga BAB dan BAK pasien dibantu
oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti
saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya bekerja di kantor kecamatan dan mempunyai tanggung
jawab untuk merawat ke dua anaknya yang baru duduk di bangku SLTP. Saat
sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat
ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar
dapat melakukan semua yang penah ia lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan
lehernya kaku dan sakit serta sering terbangun.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di
rumah sakit.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui
oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan
pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien
merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = 4 5 6

Tek. Darah

: 110/80 mg

Nadi

: 64x/ menit

Pernafasan

: 20x/ menit

Suhu tubuh

: 370 C

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak
aptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :

Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

Palpasi

: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

Perkusi

: terdengar suara tympani.

Auskultasi

: terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 30 Mei 2004
EEG
Tanggal 1Mei 2004
Dopler
Tanggal 1Mei 2004
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik

Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl

Hematologi

Hemoglobin

: 13,00 gr/ %

Hematokrit

: 38,1 gr/ %

Erytrosit

: 4,41 juta/ mmk

Lekosit

: 6,85 ribu/ mmk

MCV

: 86, 40 fl

MCHC

: 34.00 g/dl

LED (laju endap darah)

1 jam

: 5.0 mmol

2 jam

: 16 mmol

Elektrolit

Natrium

: 139 mmol/ l

kalium

: 2,32 mmol/ l

Magnesium

: 0,77 mmol/ l

Program terapi :
Flumarizine

2x5 mg

Betanistin

3x1 tablet

Dimenhidrinal

3x1
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing
klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :
Hari, tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI

Mahasiswa

Susmiati Bsc

Kunnika Mujhana

NIP.

NIM. 1.1.20277

NO
1.

TGL/ JAM
02-5-2005

DATA FOKUS
DS : pasien mengatakan masih

ETIOLOGI
Terjadi gangguan

MASALAH
Resiko terjadi cidera b/ d

20.00 WIB

terasa berputar bila bangun

pada vestibularis

keseimbangan terganggu

tidur.
DO : pasien selalu berpegangan
pada tempat tidur dan

Keseimbangan
terganggu

tampak bergoyang tubuhnya.

Resiko cidera

2.

02-5-2005
22.00 WIB

DS : pasien mengatakan pegal

dan kaku pada daerah leher

Terbatasnya
pergerakan leher

sehingga sulit tidur. Saat

menoleh pada salah satu sisi

Gangguan pola tidur dan

istirahat b/d tertekannya
otot leher

Otot leher
tertekan dan kaku

masih terasa pusing.

DO : pasien tampak kesulitan
untuk menggerakkan

Tidak nyaman
dalam istirahat

lehernya, pasien sering

terbangun.
3.

02-5-2005

DS : pasien sering bertanya

05.00 WIB

tentang bagaimana

Kurang informasi
tentang
penyakitnya

perkembangan penyakitnya.

informasi tentang
penyakit yang derita.

DO : pasien terus menyakan hal

yang sama, wajah gelisah.

Cemas b/ d kurangnya

Cemas

TT

DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN
No
1.

TGL/JAM
02-5-2005

DP
Resiko terjadi

TUJUAN
Resiko terjadi cidera

INTERVENSI
- Pasang pengaman bad

20.00 WIB

cidera b/ d

berkurang setelah dilakukan

- Anjurkan untuk beristirahat

keseimbangan

tindakan keperawatan selama

terganggu

2 x 24 jam dengan KH :

diruangan yang tenang

- Pasien merasa nyaman

- Ekspresi wajah klien
rileks.
2.

02-5-2005

Gangguan pola

Setelah dilakukan tindakan

22.00 WIB

tidur dan

keperawatan selama 1 x 24

istirahat b/d

jam, istirahat dan tidur klien

- Berikan kompres hangat pada

leher sesuai dengan kebutuhan.

tertekannya otot dapat terpenuhi dengan KH : - Masase daerah leher jika pasien
leher

- Pasien tidak sering

dapat mentolelir sentuhan.

terbangun.
- Pasien tampak segar
wajahnya saat bangun tidur.
3.

02-5-2005

Cemas

05.00 WIB

kurangnya

keperawatan selama 2 x 24

koping, seperti pemakaian

informasi

jam pasien tahu akan kondisi

alkohol, kebiasaan merokok,

tentang

penyakitnya dengan KH :

pola makan, strategi relaksasi.

penyakit
derita.

b/

d Setelah dilakukan tindakan

Diskusikan tentang perilaku

yang - Pasien mengungkapkan

kondisinya dan bagaimana

Dekati klien dengan penuh

pengobatannnya.

ramah dan perhatian. Ambil

- Pasien tidak bertanya

tanya tentang kondisi

keuntungan dari kegiatan yang

dapat diajarkan.

penyakitnya saait ini.

Ekspresi wajah pasien tidak

Diskusikan etiologi individual

TTD

tampak gelisah.

dari sakit kepala bila diketahui.

Sarankan klien untuk
mengekspresikan perasaannya
dan diskusi mengenai bagaimana
vertigo menggangu kerja dan
kesenangan hidup.
Bantu pasien dalam
mengidentifikasi faktor
presdiposisi
Identifikasi dan diskusikan
resiko timbulnya bahaya yang
tidak nyata dan terapi yang
bukan terapi medis.
Diskusikan tentang pentingnya
posisi/ letak tubuh yang normal.

TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1.

TGL/ JAM
02-5-2005

DP
TIDAKAN KEPERAWATAN
1. - Pasang pengaman bad

20.00 WIB

- Anjurkan untuk beristirahat diruangan yang

tenang

RESPON
Pasien merasa
aman tidak terjatuh
Pasien meransa
nyaman dan bisa
tidur

2.

02-5-2005
22.00 WIB

2.

- Berikan kompres hangat pada leher sesuai

dengan kebutuhan.
- Masase daerah leher jika pasien dapat
mentolelir sentuhan.

3.

Pasien merasa
nyaman
Pasien dapat tidur
dengan nyenyak

02-5-2005

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti

05.00 WIB

pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola

tidak pernah

makan, strategi relaksasi.

melakukan

Pasien mengatakan

kebiasaan itu
Dekati klien dengan penuh ramah dan
perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang

Pasien merasa
diperhatikan

dapat diajarkan.
Sarankan klien untuk mengekspresikan
perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana
vertigo menggangu kerja dan kesenangan

Pasien dapat diajak

komunikatif

hidup.
Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala
bila diketahui.
Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor
presdiposisi
Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya
bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan
terapi medis.

Pasien hanya
mendengarkan
Pasien membantu
dalam prediposisi
Pasien merasa lebih
tenang setelah tahu
penyakitnya

TTD

No
1.

TGL/ JAM
02-5-2005

DP
CATATAN PERKEMBANGAN
1 S: Pasien merasa aman tidak terjatuh

20.10 WIB

O: TTV: T: 110/80 mg Hg
N: 64 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 370 C
A : masalah teratasi
P : monitor TTV dan KU

2.

02-5-2005

04.00 WIB

S: Pasien meras nyaman dan bisa tidur nyenyak

O: TTV T: 110/80 mg Hg
N: 64 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

3.

02-5-2005
06.00 WIB

S: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan itu

Pasien merasa diperhatikan
Pasien dapat diajak komunikatif
Pasien merasa lebih tenang setelah tahu penyakitnya
O: Pasien hanya mendengarkan
Pasien membantu dalam prediposisi
TTV T: 110/70 mg Hg
N: 90 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN