Askep pada system integument/na.

co

BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 27 November 2004
Tanggal Pengkajiaan : 7 Desember 2004
No Medrec : 04110169
Diagnosa Medis : Pemfigus vulgaris
Alamat : Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Mantan pegawai IPTN
Alamat : Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pertama kali timbul lepuh
berukuran sebesar biji jangung pada perut dan kemudian menjadi
borok, keluhan sampai timbul pada kulit sekitarnya sehingga meliputi

-1-
 Askep pada system integument/na.co

sebagian besar perut, kemudian klien menggunakan salep 88 pada

kelainan kulitnya, sampai akhirnya borok tersebut mengering.
Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS timbul bercak-bercak
yang terasa gatal pada hampir seluruh tubuh yang tidak ada
sebelumnya dan bercak-bercak itu makin bertambah luas. Tiga hari
SMRS klien berobat ke IGD RSHS, karena keluhan dirasakan tidak
mengalami perbaikan, klien diberi obat poedusin 32 mg dan kompres
dengan larutan Nacl, tetapi tidak ada perbaikan.
2) Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2004 pukul
08.00 klien mengeluh nyeri pada bagian tubuh yang masih luka dan
pada bagian bibir, Nyeri dirasakan menigkat apabila luka tersebut
terkena gesekan kain dan apabila disentuh dan nyeri berkurang apabila
diberi obat. Nyeri dirasakan hilang timbul .
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 6 minggu yang lalu klien pernah dirawat di RS Immanuel
selama 12 hari, klien didiagnosa mengalami infeksi saluran pernafasan dan
sariawan, klien pulang dengan perbaikan. Riwayat sariawan sejak 5 bulan
yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan
obat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan klien dan keluarganya, tidak ada yang mempunyai
penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma, tidak ada yang sedang
atau pernah menderita penyakit infeksi.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada hidung, tidak ada
deviasi septum, Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi trekea, tidak

-2-
 Askep pada system integument/na.co

ada retraksi interkostalis,. Suara nafas murni reguler. Pada saat diperkusi
suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas 22 x/menit
b. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral
teraba hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak
terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada
pembesaran KGB, KGB kiri sulit diraba karena ada masa. Bunyi jantung
murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid
klavikula kiri. Nadi 84 x/ menit tekanan darah 120/70 mmHg.
c. Sistem Pencernaan
Sclera putih, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tedapat
stomatitis, bibir klien terlihat pecah-pecah, tidak terpasang gigi palsu,
tidak terdapat caries, warna gigi putih agak kuning, bentuk lidah
simetris, tidak ada keluhan pada saat menelan. Abdomen tampak datar
pada saat klien terlentang, bising usus 8-12 x/menit, pada saat diperkusi
terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas.
d. Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba
blass teraba kosong, klien dapat BAK kekamar mandi klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
e. SistemMuskuloskeletal
Bentuk tualng sesuai dengan struktur, tidak ada pembengkakan pada
sendi, tidak ada kontraktur, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++,
reflek patella ++/++ reflek babinski --/--ekstrimitas atas dan bawah
dapat digerakan secara bebas kekuatan otot 5 5
f. SistemIntegumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut
merata, tidak mudah dicabut. Terdapat hiperpigmentasi pada kedua
tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung, bula (-), terdapat lecet-

-3-
 Askep pada system integument/na.co

lecet, masih terdapat luka yang masih basah. Kuku tangan dan kaki
pendek dan bersih, badan segar dan bersih, suhu 36,7 0
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembengkakan pada klenjar tiroid, tidak teraba kelenjar
getah bening
h. Sistem Persarafan
Kesadaran kompos mentis GCS 15
Test fungsi cranial
N I ( olfaktorius )
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30
cm dengan mengunakan kaca mata
N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala
arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan
mata tertutup
N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang
N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan
bagus,
N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri

-4-
 Askep pada system integument/na.co

N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2 x/hari 3 x/hari
Nafsu makan Baik, 1 porsi habis Baik, 1 porsi habis
Jenis Nasi,lauk pauk, sayuran Bubur, telur, sayuran dan daging
b. Minum
Jenis Air putih dan air the Air putih
Jumlah 5 – 6 gelas/hari 7 – 8 gelas /hari
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x/hari 2 x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
BAK
Frekuensi 6 x/hari 6 x/hari
Warna Kuning jernih Kunng jernih
3 Istirahat tidur
Siang Kadang-kadang tidak 2-3 jam / hari
tidur siang
Malam 6-7 jam / hari 7-8 jam / hari
4 Personal hygine
a. Mandi 2 x/ hari Selama di Rs baru mandi 2x
karena luka klien jangan terkena
air, dengan cara di spon.
b. Keramas 2 x / minggu 1 x / minggu
c. Gosok gigi 2 x / hari 3 x / hari

5. Data Psikologis
a. Status Emosi

-5-
 Askep pada system integument/na.co

Klien tampak tenang, ekspresi wajah agak murung

b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit kulit
yang dideritanya karena itu merupakan suatu penyakit yang akan
ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.
2) Identitas Diri
Klien adalah seorang istri. Klien sebagai ibu rumah tangga
3) Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dari satu orang suami dan sebagai
ibu rumah tangga yang bertugas untuk mengurusi keluarganya.
4) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat
pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu
besar untuk biaya RS klien dan supaya dapat melakukan kegiatannya
seperti biasanya.
5) Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan
dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan
c. Gaya komunukasi
Pada waktu diajak berkomunikasi Klien mennjawab dengan spontan
dengan menggunakan bahasa verbal yang jelas.
d. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, tim kesehatan dengan
menggunakan bahasa yang jelas.
e. Koping
Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan pada
suaminya dan merasa lega setelah bercerita dengan suaminya.

6. Data Sosial

-6-
 Askep pada system integument/na.co

Klien sebagai ibu rumah tangga sehigga sering berinteraksi dengan anggota
keluarga dan banyak orang, juga ketika klien sakit dan dirawat di RS klien
rajin berinteraksi dengan keluarga dan keluarga klien lainnya.
7. Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat klien
terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai
manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdo’a
8. Data Penunjang
Pemeriksaan labolatorium tanggal 30 November 2004
hasil nilai normal satuan
1. Kimia klinik
Glukosa puasa 84 70-110 mg/dl
Glukosa 2 jam pp 112 < 140 mg/dl
2. Urine
Urine rutin
BJ 1,005 1.01-1.025
PH 6,0 4,8-7,5
Protein Negatif Negatif
mg/dl
Glukosa urine
Billirubin Negatif Negatif
Urobilirubinogen 0,2 <1 mg/dl
Nitrit Negatif
Keton Negatif Negatif
mg/dl
Eritrosit Negatif <1 /lpb
Leukosit 1-2 <6 /lpb
Epitel 4-8 /lpk

3. Hematologi
BJ plasma 1.039 1.023-1.03

-7-
 Askep pada system integument/na.co

4. Klimia klinik
Natrium 135 135-145 MEq/L
Kalium 3,8 3,6-5,5 MEq/L
5. Mikrobiologi
Gram : Gram positif Coccus
Biakan Mikropus : 1. Staphylococcus haemolitycus
2. Klebsiella pneumoniae
3. Enterobacter aerogenes
Resistensi aerosol : 1/2/3
Amiliacin : S/S/S
Amoxilin : S/R/R
Amoxilin Clavulanic Acid : . / S / R
Cefotaxime : S/S/I
Ceftriaxone : S/S/I
Chlorampenicol : S/R/R
Ciprofrolaxin : S/R/S
Cotrimoxazol : S/S/R
Erythromicin : S/./.
Gentamicin : S/S/I
Oxacyclin : S/./.
Tetracyclin : S/./.
Penicilin : R/./.
Kanamicin : ./ I/R
Keterangan :
S = Sensitif
I = Intermediate
R = Resisten
Therapi :
Topikal : Gentasolon
Kenalog in oralie
Siatemik : Ctm 2 x 4 mg/hari

-8-
 Askep pada system integument/na.co

Klindamicin 2 x 300 mg/hari

Metil plandisolon
Obat Kumur Betadine 3 x /hari
Ciproflaxasin 500 mg tab 2 x 1
Asam Mefenamat 500 mg

-9-
 Askep pada system integument/na.co

B. Analisa Data
NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN MASALAH
DAMPAK
1. DS : Klien mengalami Pemfigus Gangguan rasa
Stomatitis Vulgaris nyaman : Nyeri
- klien mengeluh
nyeri (perih) pada
bagian tubuh yang Bibir klien Terjadi erosi
masih luka dan Pecah- pecah atau pengelupasan
pada bagian bibir, pada kulit klien
- Klien mengatakan
nyeri (perih)
dirasakan
menigkat apabila
Kerusakan jaringan
luka tersebut
terkena gesekan
kain dan apabila
Pengeluaran histamine, bradikinin,
disentuh
serotonin, prostaglandin (rangsangan
- Klien mengatakan
terutama ke bradikinin)
perih berkurang
apabila diberi obat.
- Klien mengatakan
Merangsang nocireseptor
Perih dirasakan
hilang timbul .
Delta A
DO :
- Klien terlihat
meringis
Dorsa cord (medulla spinalis)
- TTV :
TD = 120/70
mmhg
Tractus spinotalamicus
N = 84 x/menit
S = 36,7o
RR = 22 x/menit
Cortex cerebri
- Mukosa bibir klien
kering
- Klien mengalami
Nyeri dipersepsikan
stomatitis.

Gangguan
2 DS :
integritas kulit
DO :

- 10 -
 Askep pada system integument/na.co

- Terdapat
hiperpigmentasi
pada kedua tangan,
kedua kaki, bagian
perut dan
punggung.
- Terdapat lecet-
lecet.
- Masih terdapat
luka yang masih
basah.
-

DS :
3. - Klien mengatakan Klien ingin cepat pulang karena Gangguan rasa
ingin cepat pulang aman : Cemas
khawatir biaya RS akan lebih besar
agar biaya yang
dikeluarkan oleh
keluarganya tidak
Stressor
terlalu besar untuk
biaya RS klien.
DO :
Koping tidak efektif
- Klien terlihat
murung
- Klien terlihat
Cemas
berkaca-kaca
ketika
menceritakan
keinginan
pulangnya pada
perawat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit
. Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas
. Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir biaya RS yang besar

- 11 -
 Askep pada system integument/na.co

III. PEENCANAAN
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan rasa Tupan : 1. Lakukan 1. Membersihkan
nyaman : nyeri b.d Nyeri (perih) klien kompres pada luka
adanya erosi pada berkurang luka klien
kulit, ditandai Tupen : 2. Anjurkan 2. Menjaga agar
dengan : Setelah dilakukan pada klien mukosa oral
DS : intervensi untuk tetap bersih
- klien mengeluh keperawatan melakukan dan
nyeri (perih) selama 1 hari nyeri oral hygiene memungkinka
pada bagian klien berkurang dengan n terjadinya
tubuh yang dengan criteria : teratur regenerasi
masih luka dan - skala nyeri epitel
pada bagian berkurang 3. Anjurkan 3. Membersihkan
bibir, - Klien tidak klien untuk mulut dari
- Klien meringis melakukan debrisdan
mengatakan kumur mulut mengurangi
nyeri (perih) dengan obat nyeri pada
dirasakan kumur. daerah ulserasi
menigkat 4. Informasikan 4. Memberikan
apabila luka pada klien kelembabaan
tersebut bahwa bibir pada daerah
terkena harus dijaga bibir
gesekan kain agar tetap
dan apabila basah atau
disentuh lembab
- Klien 5. Berikan 5. Analgetik
mengatakan analagetik mengurangi
perih sesuai nyeri
berkurang program
apabila diberi
obat.
- Klien
mengatakan
Perih dirasakan
hilang timbul .

DO :
- Klien terlihat
meringis
- TTV :
TD = 120/70
mmhg

- 12 -
 Askep pada system integument/na.co

N = 84 x/menit
S = 36,7o
RR = 22
x/menit
- Mukosa bibir
klien kering
- Klien
mengalami
stomatitis.

2. Gangguan Tupan : 1. Bersihkan 1. Pembersiha

integritas kulit b.d Integritas kulit dan berikan n setiap hari
rupture bula dan klien pulih kompres akan
kulit yang Tupen : pada daerah mengurangi
terkelupas, ditandai Setelah dilakukan luka potensi
dengan : intervensi kolonisaasi
DS : keperawatan bakteri
DO : selama 1 hari 2. Lakukan 2. Perawatan
- Terdapat integritas kulit perawatan akan
hiperpigmentas klien pulih dengan luka sesuai mempercepat
i pada kedua criteria : dengan penyembuhan
tangan, kedua  Kulit klien preskripsi luka
kaki, bagian menunjukan medik
perut dan regenerasi
punggung. jaringan
- Terdapat lecet-  Kulit secara 3. Berikan obat 3. Mengurang
lecet. umum bersih topical pada i kolonisasi
- Masih terdapat  Tidak terdapat luka yang bakteri dan
luka yang tanda-tanda erupsi mempercepat
masih basah. infeksi penyembuhan

4. Hindarkan 4. Menimbulk
pada an lebih
penggunaan banyak bulae
plester pada dan
daerah erupsi mengiritasi
kulit

3. Gangguan rasa Tupan : 1. Bantu klien

aman : cemas b.d Rasa cemas klien untuk 1. Memberikan
khawatir dengan berkurang mengutaraka kesempatan
biaya RS yang Tupen : n perasaan untuk
besar , ditandai Setelah dilakukan yang sedang mengurangi
dengan : intervensi klien rasakan kecemasannya
DS : keperawatan sekarang
- Klien selama 30 menit 2. Tunjukkan

- 13 -
 Askep pada system integument/na.co

mengatakan cemas klien penerimaan 2. Penerimaaan

ingin cepat berkurang dengan pada pasien, akan
pulang agar criteria : berikan mendorong
biaya yang - Klien tidak dukungan timbulnya
dikeluarkan terlihat murung dan umpan harga diri dan
oleh - Klien mau balik yang proses yang
keluarganya mengutarakan positif. berkelanjutan
tidak terlalu masalahnya yang
besar untuk independensial
biaya RS klien. 3. Bantu klien
DO : untuk 3. Penetapan
- Klien terlihat menetapkan tujuan jangka
murung tujuan jangka pendek akan
- Klien terlihat pendek yang membawa
berkaca-kaca dapat pada pola
ketika dicapainya keberhasilan
menceritakan guna bagi pasien
keinginan meningkatka
pulangnya n
pada perawat independende
nsi pada
aktivitas
kehidupan
sehari-hari.

- 14 -
 Askep pada system integument/na.co

IV. IMPLEMENTASI, EVALUASI

No Tanggal/Jam DP Implementasi dan Evaluasi Paraf
1 7 Desember 2004 Dp 1 - Melakukan TTV
Jam 08:30 & - Melakukan kompres pada luka klien
Dp 2 - Melakukan perawatan luka sesuai dengan
preskripsi medik
- Memberikan obat topical pada luka yang
erupsi
- Menghindarkan pada penggunaan plester
pada daerah erupsi
- Menganjurkan pada klien untuk
melakukan oral hygiene dengan teratur
- Menganjurkan klien untuk melakukan
kumur mulut dengan obat kumur.
- Meninformasikan pada klien bahwa bibir
harus dijaga agar tetap basah atau lembab
- Memberikan analagetik sesuai program
Evaluasi :
- TTV :
TD = 120/70 mmHg RR = 20 x/Menit
Nadi = 80 x/Menit Suhu = 36,7o
- Luka dikompres menggunakan
- Klien dengan dibantu oleh perawat
menggunakan obat salep untuk kulit
bekas yang erupsi dengan menggunakan
Gentasolon
- Plester dipasang pada daerah yang tidak
luka
- Klien melakukan oral hygiene
- Klien melakukan kumur dengan
menggunakan Betadine kumur
- Klien menggunakan obat Kanalog in
oralie untuk bibirnya supaya lebih lelbab
dan tidak pecah-pecah
- Klien meminum obat analgetik yaitu
asam mefenamat 500 gr 1 tablet.

7 Desember 2004 - Menbantu klien untuk mengutarakan

Jam 10:15 perasaan yang sedang klien rasakan
sekarang
- Menunjukkan penerimaan pada pasien,
berikan dukungan dan umpan balik yang
positif.
- Membantu klien untuk menetapkan
tujuan jangka pendek yang dapat
dicapainya guna meningkatkan

- 15 -
 Askep pada system integument/na.co

independendensi pada aktivitas

kehidupan sehari-hari.
Evaluasi :
- Klien mencereritakan apa yang menjadi
pikirannya sekarang ini
- Klien antusias dalam menceritakan
masalahnya
- Klien mengerti dengan penjelasan
perawat dan akan berusahamengikuti
program pengobatan juga tidak terlaulu
stress memikirkan biaya RS supaya cepat
sembuh.

- 16 -