Lampiran 1

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN AN. N. S DENGAN VULNUS EKSKORIASI DI PUSKESMAS UN
KOTA TUAL

DISUSUN OLEH :

DEREK Y. RENHORAN

NIM. PO7120220180053

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN AN. N. S DENGAN VULNUS EKSKORIASI DI PUSKESMAS UN
KOTA TUAL

DISUSUN OLEH :

DEREK Y. RENHORAN

NIM. PO7120220180053

Mengesahkan,

CI. Lahan CI. Institusi

(……………………………..) (………………...……………)
NIP. NIP.
 RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN AN. N. S DENGAN VULNUS EKSKORIASI DI PUSKESMAS UN
KOTA TUAL

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. J. R Pendidikan : SMP
Umur : 54 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Wanita Tgl. Masuk RS : 21/11-2018
Alamat : Mun Ohoitadiun Tgl. Pengkajian : 21/11-2018
……………………… Diagnosa Medis : DM + Kaki Diabetik

II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengeluh luka pada mata kaki kaki kanan akibat penyakit kencing manis
III. RIWAYAT KELUHAN :
Pada tanggal 21-11-2018 klien dibawah ke PKM Mun Ohoitadiun dengan keluhan luka pada
mata kaki kaki kanan yang belum sembuh karena klien menderita kencing manis yang
dialami sejak  1 tahun yang lalu
IV. KELUHAN YANG MENYERTAI : Sering BAK
V. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Tanda Tanda Vital :
1. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E =4, V =6, M = 5 ).
2. TTV (TD : 140/80 mmHg, N: 88 x/mnt, S : 36,4.˚ C, R: 18x/mnt)
3. BB : 58 Kg, TB 165 cm
B. Body Of System (Disesuaikan dengan keluhan utama)
1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal chest
 Jenis pernapasan : Thorakal
 Frekuensi Pernapasan : 18 kali / menit
 Irama Pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
 Lainnya : Tidak ada
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal)
 e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler
 Bunyi napas tambahan : Tidak ada
2) Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : Tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri kepala
Tensi : 140/80 mmHg, nadi : 88 X/menit, suhu : 36,4oC
b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas pada ICS 4–5, tdk edama
 Konjungtiva : Merah muda
 Sclera mata : Tidak Icterus
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba pada ICS 4 - 5
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Austulkasi
 Suara Jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan : Tidak ada
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Kesadaran : Composmetis
c. GCS : E 4, M6, V5 jumlah 15
d. Inspkesi
 Bentuk kepala : Bulat / oval
 Pupil : isokor, miosis terhadap cahaya
 Kaku kuduk : Ya Tidak
 Kelumpuhan : Ya Tidak
 Persepsori sensori : ada gangguan/tidak (penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan

4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)

a. Keluhan : menetes inkontenensia retensi
Terpasang kateter
Poliuri oliguri anuri nocturia
Nyeri pinggang Hematuria
b. Inpeksi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Terpsang kateter : Ya Tidak
b. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Ya Tidak
c. Intake cairan sehari : Ya Tidak

5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyeri abdomen
b. Inspeksi
  Bibir : Tidak ada pecah-pecah, dan tidak ada sariawan, kering
 Gusi : Warna merah mudah dan tidak ada lesi
 Gigi : Ada karies gigi
 Lidah : Bersih, pengecapan baik.
 Tonsil : Tidak ada kemerahan / peradangan
 Abdomen : Bentuk datar, tidak ada distensi
c. Auskultasi
 Bising usus : 15 x / mnt
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan massa
 Tidak ada Hepatomogoli dan splenomegali
e. Perkusi
 Timpani
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : Bebas
 Ekstremitas : Karakteristik luka (panjang  10 cm, luas  5 cm),
Terdapat luka DM pada mata kaki kaki kanan, Ada pus pada luka dan berbau
busuk, Terdapat jaringan nekrotik pada luka
 Tulang Belakang : Tidak ada kelainan
 Kulit : Tidak ada ikterik
a. Palpasi
 Akral : Hangat
 Turgor : Baik
b. Perkusi
 Reflex Spesifik : Patella Normal
7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
 Tidak ada polidipsi / polifagi / poliuri
 Tidak ada kelemahan / tremor / sering berkeringat
 Tidak ada penurunan libido
a. Inspeksi
 Klien tidak gemetar / tremor
 Mudah berkeringat

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Laboratorium (tulis nilai normalnya) : GDS: 210 mg/dl
2. Foto Rontgen : Tidak ada hasil pemeriksaan
3. CT Scan : Tidak ada hasil pemeriksaan
4. MRI, USG, EEG, ECG, dll. : Tidak ada hasil pemeriksaan
VII. TERAPI MEDIKASI SAAT INI (Tuliskan nama obat, Dosis, Rute dan Waktu pemberian) :
1. Pengobatan

Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal

21-11-2018  Metronidazole 3 x 500 mg
 Asam 3 x 500 mg
Mefenamat
 Ceftriaxone 1 x 2 gram
 Actrapid 3 x 5 iu sebelum
makan (pagi,
siang, sore).
2. Perawatan : Perawatn saat ini dan sedang di lakukan saat pengkajian

 Rawat luka dengan Gentamicin + NaCl 0,9% setiap hari

 Kompres NaCl 0,9 % 2 x dalam sehari.

VIII. MASALAH KEPERAWATAN :

1. Kerusakan integritas jaringan b.d penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
2. Kecemasan b.d perubahan status kesehatan
IX. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN
1. Persiapan alat dan bahan : .......................................................................................
 Bak Instrumen yang berisi :
- Pinset Anatomi
- Gunting Debridemand
- Pinset Chirurgis
- Kom : 3 buah
- Kasa Steril
 Peralatan lain terdiri dari :
- Sarung tangan
- Plester atau perekat
- Desinfektant
- Alkohol 70%/ wash bensin
- NaCl 0,9%
- Gunting Plester
- Verband
- Bengkok : 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
- Obat luka sesuai kebutuhan
2. Prosedur pelaksanaan
 Tahap Pra Interaksi
 Melakukan Verifikasi program sebelum proses tindakan
  Mencuci tangan
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
 Tahap Orientasi
 Memberikan salam & menyapa nama pasien
 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien
 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan perawatan luka dilakukan.
 Tahap Kerja
 Menjaga dan menjamin privacy
 Mengatur posisi pasien agar luka dapat terlihat dengan jelas
 Membuka peralatan
 Menggunakan sarung tangan
 Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin & buka dengan memakai pinset
 Membuka balutan lapis terluar
 Membersihkan seputar luka & bekas plester
 Membuka balutan lapis dalam
 Menekan daerah tepi luka (sepanjang luka) untuk dapat mengeluarkan adanya pus
 Melakukan debridement
 Membersihkan luka dengan memanfaatkan cairan NaCl
 Melakukan kompres desinfektant & tutup dengan kassa
 Memasang plester atau verband
 Merapikan pasien
 Tahap Terminasi
 Melakukan evaluasi tindakan yg dilakukan
 Berpamitan dengan klien
 Membereskan alat-alat
 Mencuci tangan
 Mencatat semua kegiatan dalam lembar/ catatan keperawatan.
X. EVALUASI :
S : Klien mengatakan senang dengan perawatan luka yang dilakukan perawat
O :- Ada pus pada luka
- Tampak perdarahan pada saat ganti verband.
- Luas luka 10 x 5 cm
A: Kerusakan integritas jaringan luka belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
1. Rawat luka aseptik
2. Observasi tanda-tanda infeksi
3. Pertahankan bantalan lunak pada kaki
4. Lanjutkan pemberian antimikroba
XI. LAMPIRAN PROSEDUR TINDAKAN
Lampiran 3
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MPKM : 21 Nop. 2018 Jam Masuk : 10.30 WIT

Tanggal Pengkajian : 21 Nop. 2018 Jam Pengkajian : 10.30 WIT
No. Registrasi : 0327 Diagnosa Medis : Vulnus Ekskoriasi

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
2. Nama Pasien : An. N. S
3. Umur : 5 Tahun
4. Suku/bangsa : Kei/Indonesia.
5. Agama : Kristen Protestan
6. Pendidikan : TK
7. Pekerjaan : Siswa
8. Alamat : Un
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. M. R
2. Umur : 46 Tahun
3. Suku/bangsa : Kei/Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA.
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Mun Ohoitadiun
8. Hubungan Keluarga : Orang Tua

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Klien mengeluh luka pada betis kaki kanan akibat kecelakaan
2. Keluhan saat pengkajian : Pada tanggal 21-11-2018 klien dibawah ke PKM Un Tual
dengan keluhan luka pada mata kaki kaki kanan yang belum sembuh karena klien
menderita kencing manis yang dialami sejak  1 tahun yang lalu, serta keluhan lain
yang menyertai adalah sering BAK.
3. Sifat keluhan (PQRST)-- → untuk keluhan luka
P : Luka akibat penyakit Diabetes yang diderita, hal yang memperberat jika
klien beraktifitas dan hal yang memperingan jika klien beristirahat
Q : Sedang
R : Daerah mata kaki kaki kanan
S : Skala 3 (Luka yang lebih dalam hingga ke tulang dan terbentuk abses).
T : Timbulnya luka + 1 bulan yang lalu
4. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama : Jika luka tidak
dibersihkan, maka akan muncul bau, dan untuk mengurangi bau hanya dilakukan
dengan cara berobat tradisional (daun-daun)
 5. Keluhan yang menyertai : luka tidak bersih dan berbau

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/Pembedahan : Ya Tidak √
Sebutkan ………………………
2. Pernah dirawat inap di RS / Puskemas : Pernah
3. Riwayat Penyakit Keturunan : √ Tidak Ya, Sebutkan ………………
4. Riwayat Alergi : Obat Makanan, Sebutkan ……….
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan / kronis:
Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga

Gambarkan Genogram 3 generasi :

x X X
x

x X
x X X X ? X
54

64 x

26 23 19 33

Keterangan :
 : Laki-Laki : Tinggal Serumah : Klien
 : Perempuan : Hubungan Darah
 : Meninggal : Status Perkawinan

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : Nasi + Singkong
 Jenis menu yang disajikan : Nasi + Lauk + Sayur + Buah
 Frekuensi makan : 3 kali sehari
 Nafsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang di makan : 1 porsi dihabiskan
 Jenis minuman yang di sukai : Air mineral
 Jumlah yang diminum : 8 Gelas sehari
  Makan pantangannya : Tidak ada
b. Perubahan : Tidak ada
c. Diet saat ini : Biasa dan Diit DM
d. Berat badan : sebelum dirawat 65 kg/ sesudah dirawat 58 kg

2. Pola Eliminasi Alvi / BAB

a. Kebiasaan
 Frekuensi : 1-2 kali sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : Coklat muda
 Bau : Khas
b. Perubahan : Tidak ada

3. Pola Eliminasi Urin

a. Kebiasaan
 Frekuensi : 8-10 kali sehari
 Produksi Urin : 750 ml sehari dengan Volume urine + 50- 70 cc
setiap BAK
 Warna : Kuning mudah
 Bau : Pessing
b. Perubahan : Tidak ada

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan
 Tidur malam : Jam 22.30 WIT, bangun jam 05.30 WIT.
 Tidur siang : Jam 13.30 WIT, bangun jam 15.00 WIT.
 Lamanya tidur : 7-8, jam sehari
 Ritual tidur : Mendengar radio
 Ada keluhan lain : Tidak ada
b. Perubahan : Tidak ada

5. Pola personal Higiene

a. Kebiasaan
 Mandi : 2 kali sehari, pakai sabun
 Sikat gigi : 2 kali sehari, pakai pasta gigi
 Mencuci rambut : 2 kali minggu, pakai sampo
 Ganti pakaian dalam : 1 kali sehari, tiap kali mandi/basah
 Kuku tangan dan kaki : Pendek, bersih
 Ada keluhan lain : Tidak ada
b. Perubahan : Tidak ada

6. Pola Latihan dan Olahraga

a. Kebiasaan
 Olah raga Ringan : Jalan Pagi & Sepak bola.
 Ada keluhan lain : Tidak ada
b. Perubahan : ada/tidak (sebutkan yang mengalami perubahannya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)

8) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal chest
 Jenis pernapasan : Thorakal
 Frekuensi Pernapasan : 18 kali / menit
 Irama Pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
 Lainnya : Tidak ada
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler
 Bunyi napas tambahan : Tidak ada
9) Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : Tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri kepala
Tensi : 140/80 mmHg, nadi : 88 X/menit, suhu : 36,4oC
b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas pada ICS 4–5, tdk edama
 Konjungtiva : Merah muda
 Sclera mata : Tidak Icterus
f. Palpasi
 Ictus cordis teraba pada ICS 4 - 5
g. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
h. Austulkasi
 Suara Jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan : Tidak ada
10) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Kesadaran : Composmetis
c. GCS : E 4, M6, V5 jumlah 15
d. Inspkesi
 Bentuk kepala : Bulat / oval
 Pupil : isokor, miosis terhadap cahaya
 Kaku kuduk : Ya Tidak
 Kelumpuhan : Ya Tidak
 Persepsori sensori : ada gangguan/tidak (penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan

11) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)

 a. Keluhan : menetes inkontenensia retensi
Terpasang kateter
Poliuri oliguri anuri nocturia
Nyeri pinggang Hematuria
b. Inpeksi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Terpsang kateter : Ya Tidak
d. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Ya Tidak
e. Intake cairan sehari : Ya Tidak

12) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyeri abdomen
b. Inspeksi
 Bibir : Tidak ada pecah-pecah, dan tidak ada sariawan, kering
 Gusi : Warna merah mudah dan tidak ada lesi
 Gigi : Ada karies gigi
 Lidah : Bersih, pengecapan baik.
 Tonsil : Tidak ada kemerahan / peradangan
 Abdomen : Bentuk datar, tidak ada distensi
c. Auskultasi
 Bising usus : 15 x / mnt
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan massa
 Tidak ada Hepatomogoli dan splenomegali
e. Perkusi
 Timpani
13) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : Bebas
 Ekstremitas : Karakteristik luka (panjang  10 cm, luas  5 cm),
Terdapat luka DM pada mata kaki kaki kanan, Ada pus pada luka dan berbau
busuk, Terdapat jaringan nekrotik pada luka
 Tulang Belakang : Tidak ada kelainan
 Kulit : Tidak ada ikterik
c. Palpasi
 Akral : Hangat
 Turgor : Baik
d. Perkusi
 Reflex Spesifik : Patella Normal
14) Sistem Endokrin
a. Keluhan
 Tidak ada polidipsi / polifagi / poliuri
 Tidak ada kelemahan / tremor / sering berkeringat
 Tidak ada penurunan libido
 b. Inspeksi
 Klien tidak gemetar / tremor
 Mudah berkeringat

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri
Ya, citra diri/identitas/peran/ideal diri/harga diri

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu / Gereja : 1 Bulan sekali beribadah minggu
 Kegiatan keagamaan lain : Kurang aktif
2. Perubahan saat ini : …………………………………………………………..
 Pasrah dengan penyakitnya.
 Takut dengan besarnya luka
 Selalu bertanya tentang proses penyembuhan lukanya

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hari/Tgl/Bln/Thn Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
21-11-2019 GDS 210 70-180 mg/dl

2. Radiologi (Tidak ada hasil pemeriksaan)

3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll (Tidak ada hasil pemeriksaan)

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : Pengobatan saat ini dan sebelumnya
Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal
21-11-2018  Metronidazole 3 x 500 mg
 Asam 3 x 500 mg
Mefenamat
 Ceftriaxone 1 x 2 gram
 Actrapid 3 x 5 iu sebelum
makan (pagi,
siang, sore).
2. Perawatan : Perawatn saat ini dan sedang di lakukan saat pengkajian

 Rawat luka dengan Gentamicin + NaCl 0,9% setiap hari

 Kompres NaCl 0,9 % 2 x dalam sehari.
IX. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Mun Ohoitadiun, 21 Nopember 2018

Pemeriksa/Mahasiswa

(Derek. Y. Renhoran)
NIM. PO7120220180053
X. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan :
 Luka pada mata kaki kaki kanan yang
belum sembuh
 Volume urine + 50- 70 cc setiap BAK
 Frekuensi kencing + 8-10 x/hari
 Pasrah dengan penyakitnya.
 Takut dengan besarnya luka
 Selalu bertanya tentang proses
penyembuhan lukanya
DATA OBJEKTIF
 Terdapat luka DM pada mata kaki kanan,
karakteristik luka (panjang  10 cm, luas
 5 cm), terdapat jaringan nekrotik pada
luka
 Ada pus pada luka dan berbau busuk
 Ekspresi wajah tampak murung saat
berbaring
 Hasil lab. GDS 210 mg/dl

XI. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS Pe  kadar glukosa Kerusakan integritas jaringan
- Klien mengatakan luka dlm darah
pada mata kaki kanan (hiperglikemia)
yang belum sembuh 
Suplai nutrisi ke jaringan
DO me
- Terdapat luka DM pada 
mata kaki kanan Iskemik
- Karakteristik luka (p  
10 cm, l  5 cm) Nekrotik
- Terdapat jaringan 
nekrotik pada luka Terkena Trauma
- Ada pus pada luka dan 
berbau Ulkus Ganggren
- Hasil lab. GDS 210
mg/dl
DS : Perubahan status Kecemasan
 Klien mengatakan kesehatan klien
pasrah dengan 
penyakitnya. Kurang Informasi
 Klien mengatakan takut 
dengan besarnya luka Ketidaktahuan

DO : Kesalahan persepsi
 Klien selalu bertanya 
tentang proses Kurang pemahaman
penyembuhan lukanya 
 Ekspresi wajah tampak Kurang Pengetahuan
murung saat berbaring
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Kerusakan integritas jaringan b.d 21/11/ 21/11/
penurunan aliran darah dan nutrisi 2018 2018

ke jaringan
2 Kecemasan b.d perubahan status 21/11/ 21/11/
kesehatan 2018 2018
XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : PKM Mun Ohoitadiun No. Rekam Medis : ………

Nama : Ny. J. R Diagnosa Media : DM + Kaki Diabetik
Hari/tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
21/11/ Kerusakan integritas Luka klien akan 1. Observasi tanda-tanda infeksi 1. Untuk mengetahui adanya transmisi
jaringan b.d penurunan menunjukkan tanda-tanda sekunder. Luka bertambah luas, luka infeksi terhadap ulkus.
2018
aliran darah dan nutrisi penyembuhan luka dalam bernanah
ke jaringan ditandai waktu 3x24 jam, dengan 2. Lakukan perawatan luka secara aseptik 2. Mencegah terjadinya transmisi infeksi
dengan: kriteria : a. Mencuci tangan sebelum dan pada area ulkus.
DS - Tepi luka bersih sesudah tindakan
- Klien mengatakan - Adanya pertumbuhan b. Menggunakan alat-alat steril
luka pada ibu jari jaringan baru. 3. Berikan alat/bantalan lunak pada kaki 3. Untuk mengurangi adanya tekanan dan
kaki kanan yang - Luka tidak bertambah luas gerakan pada kaki
belum sembuh - Tidak terjadi infeksi
DO sekunder. 4. Penatalaksanaan pemberian anti 4. Antimikroba berguna untuk menghambat
- Terdapat luka DM mikroba sesuai anjuran. pertumbuhan mikroorganisme.
pada ibu jari kaki Metronidazole 1 x 500 mg
kanan
- Karakteristik luka (p
 10 cm, l  5 cm)
- Terdapat jaringan
nekrotik pada luka
- Ada pus pada luka
- Hasil lab. GDS 210
mg/dl
21/11/ Kecemasan b.d Cemas teratasi dalam waktu 1. Kaji tingkat kecemasan. 1. Untuk mengetahui tingkat kecemasan
perubahan status 2x24 jam dengan kriteria ; klien sehingga memudahkan langkah
2018
kesehatan ditandai -Klen tidak lagi bertanya tindakan selanjutnya.
dengan ; tentang penyakitnya 2. Ciptakan komunikasi saling percaya 2. Agar klien mau mengungkapkan semua
DS : -Klien tidak cemas lagi dan memberi kesempatan pada klien keluhan yang dirasakan serta potensi yang
 Klien mengatakan -Klien tidak murung untuk mengungkapkan perasaannya. dimilikinya dan merasa mendapat
pasrah dengan -Expresi wajah ceria perhatian dari perawat.
penyakitnya. 3. Beri support mental. 3. Agar klien lebih bersabar hati dalam
 Klien mengatakan menghadapi keadaan yang sedang
takut dengan dialaminya.
besarnya luka 4. Beri penjelasan tentang proses 4. Informasi yang akurat dapat membantu
DO : penyakit DM. kelancaran perawatan dan pengobatan.
 Klien selalu bertanya
tentang proses 5. Anjurkan kepada klien untuk berdoa 5. Agar klien lebih merasa tenang karena
penyembuhan kepada tuhan YME segala sesuatu telah diatur oleh tuhan
lukanya YME
 Ekspresi wajah
tampak murung saat
berbaring
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan: PKM Mun Ohoitadiun No. Rekam Medis : ………

Nama : Ny. J. R Diagnosa Media : DM + Kaki Diabetik
Hari/Tgl/Jam No. DX Implementasi Nama/TTD
21/11/ I 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi sekunder
2018 Hasil :
- Ada pus pada luka
- Tampak perdarahan pada luka
- Luas luka 10 x 5 cm
2. Melakukan perawatan luka secara aseptik dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
Hasil :
-Menggunakan alat steril.
-Klien mengatakan senang dengan perawatan luka yang dilakukan perawat
3. Memberikan bantalan lunak pada kaki.
Hasil : terdapat bantal di bawah kaki kanan.
4. Melanjutkan pemberian antibiotik
Hasil : Metronidazole 1x500 mg.
21/11/ II 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
2018 Hasil : Klien masih cemas, ekspresi wajah tampak sedikit murung
2. Memberikan kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : klien mau berbicara
3. Memberikan dorongan spritual kepada klien
Hasil : Klien selalu berusaha mengingta tuhan YME
4. Menjelaskan tentang proses penyakit DM
Hasil : Klien dapat memahami & mengerti ttg penjelasan, Klien berespon dgn bertanya materi
DM
5. Menganjurkan kepada klien untuk terus berdoa pada Tuhan YME
Hasil ; Klien selalu rajin shalat
XV. EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Hari/Tgl/Jam EVALUASI (SOAP) Nama/TTD
KEPERAWATAN
21/11/2018 Kerusakan Jam 13.10 wit
integritas jaringan S : Klien mengatakan senang dengan
b.d penurunan perawatan luka yang dilakukan
aliran darah dan perawat
nutrisi ke jaringan O : - Ada pus pada luka
- Tampak perdarahan pada saat
ganti verband.
- Luas luka 10 x 5 cm
A: Kerusakan integritas jaringan luka
belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
1. Rawat luka aseptik
2. Observasi tanda-tanda infeksi
3. Pertahankan bantalan lunak pada
kaki
4. Lanjutkan pemberian antimikroba

21/11/2018 Kecemasan b.d S :Klien masih bertanya tentang

perubahan status penyakitnya
kesehatan O : - Klien masih tampak cemas
-Ekspresi wajah tampak
sedikit murung
A : Kecemasan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Beri penjelasan tentang proses
kesembuhan penyakit DM
3. Anjurkan keluarga untuk selalu
menemani klien