LAPORAN RESUME

PADA TN. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS AKI(ACUTE KIDNEY INJURY)

DI RUANG HCU RSUD CIMACAN-CIANJUR

NAMA : Alinda Destiani Putri

NIM : 029PA20031

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERMATA NUSANTARA

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

1
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
1) Nama : Tn. N
2) Usia : 28 Tahun
3) Jenis kelamin : laki laki
4) Suku bangsa : Indonesia
5) Tanggal masuk RS : 5 april 2022
6) Tanggal pengkajian : 5 april 2022
7) Diagnosa medis : AKI (akute Kidney Injury)
8) Alamat : Kp Papanjar 002/003
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Ny.K
2) Usia : 25 tahun
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : IRT
6) Hubungan dengan klie : Istri
9) Alamat : Kp Papanjar 002/003
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Bengkak
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Pasien mengeluh bengkak 4 hari yang lalu keluhan muncul sehabis
pasien berolahraga, bengkak berawal dari kedua kaki,lalu
keseluruh tubuh(muka,leher,kedua tangan dan perut)disertai pusing
serasa berputar dan melayang,Pasien juga mengeluhkan jarang
buang air kecil dalam 1 minggu ini,jika keluar hanya sedikit saja,
Aktivitas pasien semenjak bengkak sangat terganggu karena sakit
pinggang sebelah kiri ,sebelum masuk RS keluarganya hanya
membawa ke puskesmas terdekat.
c. Riwayat kesehatan dahulu.

2
 Pasien tidak mengalami riwayat penyakit yang di derita saat ini,dan
tidak pernah mengeluhkan tanda dan gejala sebelumnya

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : composmetis
b. Tingkat kesadaran
kesadaran pasien 15 dengan nilai GCS
E:4 M :5 V: 6
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 79x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,6°C
c. Kepala
Bentuk simetris, ukiran normal, tidak ada nyari,tekan, tidak ada
benjolan, kedaan rambut bersih, rambut hitam tebal, tidak mudah
dicabut.

d. Mata/Penglihatan
Bentuk simetris, palpebral edema, sklera iklerik, pupil isokor,
konjungtiva anemis, ketajaman penglihatan normal.

e. Hidung/Penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak ada peradangan, tidak ada
sumbatan,/polip,.

f. Telinga/Pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan. Fungsi pendengaran npormal, tidak terpasng alat
bantu.

g. Mulut dan gigi

Bentuk normzal, mukosa bibir normal, lidah normal.

h. Tonsil/Faring

3
 Bentuk simetris. tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan,
fungsi pengecapan normal, kemampuan berbicara normal,
kemampuan menelan normal.

i. Integumen/Kulit
Warna kulit coklat, tidak ada kelainan kulit lain.

j. Leher
Kelenjar getah bening normal, kelenjar tiroid normal, vena
jugularis normal.

k. Dada/Thorax
Inspeksi thorax : bentuk normal,gerakan nafas simetris,
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada rhonki,
tidak ada
wheezing
 Palpasi : fremitus vocal simetris
 Perkusi : sonor
 Inspeksi jantung : ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi (ictus cordis) : ictus kordis tidak teraba
 Perkusi (batas jantung) : batas kiri jantung linea midclavicula
sinistra di
ICS IV.
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada murmur, tidak ada
Gallop
l. Abdomen
 Inspeksi : terlihat cembung,
 Auskultasi : bising.usus terdengar.
 Perkusi : tidak ada nyeri tekan,nyeri
ketor,costovertebrac
 Palpasi : undulasi

m. Perineum dan Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

n. Eekstremitas Atas
Bentuk simetris,kekuatan otot normal, terdapat edema, akral hangat.

o. Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris,kekuatan otot normal, terdapat edema, akral hangat,

4
 1. TERAPI PENGOBATAN

Inj : furosemide 2x mg 20-20-0 mg

Po : aminefron 3x 1 tab
Asam folat 3x1 mg

2. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1. Labortorium

Test Hasil
Ureum 122,5 mg/dl
Kreatinin 4,6 mg/dl
Albumin 2,4 mg/dl
Kolesterol 614 mg/dl
HDL-C 52 mg/dl
LDL-C 525,6 mg/dl

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Retasi urine b.d dengan difusi neurologis d.d sensasi penuh pada kantung
kemih.
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa khawatir akibat konsis yang di
hadapi.

5
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn N Diagnosa Medik : AKI (ACUTE KIDNEY INJURY)

Nomor Registrasi : Ruangan : HCU

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO INTERVENS IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
I

Retasi urine b.d Tujuan jangka 21.00/5 April.2022 21.00/05 April 2022
dengan difusi panjang
neurologis d.d Setelah Observasi ttv Memantau ttv Mengobservasi ttv S : bengkak di bagian
sensasi penuh dilakukan (muka leher kedua tangan
pada kantung tindakan Kateterisasi Untuk Memasang kateter urine dan perut.)
kemih. keperawata urine memantau
n selama 3x pengeluaran O : edema
24 jam urine. Tampak cemas.
diharapkan: TTV :
Edema TD : 140/90 mmHg
Pemberian Untuk Memberikan obat furosemide
teratasi. Nadi : 79x/menit
obat mengatasi sesuai order dokter
edema Respirasi: 20x/menit
berkelanjutan. Suhu : 36,6°C
Tujuan jangka
pendek Untuk Pemberian :
Terapi Menganjurkan pasien ambil
mengatatasi Inj : furosemide 2x mg 20-
Setelah relaksasi

6
 dilakukan ansietas pada posisi nyaman. 20-0 mg
tindakan pasien. Po: aminefron 3x 1 tab
keperawata Asam folat 3x1 mg
n selama 1x
24 jam
diharapkan:
A : masalah teratasi
edema sebagian
berkurang.
P : intervensi dilanjutkan.
Dengan Kriteria
hasil :
Edema teratasi
Hasil uream dalam
keadaan normal.

Tujuan jangka 21.00/05-04-2022

panjang :
Observasi Memantau Mengobservasikan TTV
Setelah S : cemas,diam
Ansietas b/d TTV TTV
dilakukan
krisis situasional tindakan O : Tampak cemas
d.d merasa keperawata Terapi Mendemonstrasikan dan latih
TTV
khawatrir akibat n selama 3x relaksasi Untuk tekmik relaksasi (nafas
TD : 140/90 mmHg
kondisi yang di 24 jam membuat dalam,dan peregangan)
Nadi : 79x/menit
alami. diharapkan pasien merada
Respirasi: 20x/menit
Psikologi lebih nyaman.
Suhu : 36,6°C
pasien lebih Mengidentifikasi hal yang

7
 baik. Dukungan memicu emosi dan
emosioanal Untuk memfasilitasi Melatih nafas dalam dan
Tujuan jangka
membuat mengungkapkan perasaan. latihan peregangan
pendek :
pasien bisa ringan.
Setelah lebih terbuka
dilakukan dalam A : masalah teratasi
tindakan mengungkapk
keperawata an P : intervensi dihentikan.
n selama 1x emosionalnya
24 jam
diharapkan:
Pasien mulai
merasa
tenang.

Kriteria hasil :

TTV dalam keadaan

normal

Kecemasan pada
pasien hilang.

Pasien lebih tenang.

8
9