A.

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

a. Kebersihan dan kerapihan rungan
b. Penerangan
c. Sirkulasi udara
d. Keadaan kamar mandi dan WC
e. Pembuangan air kotor: Spiteng
f. Sumber air minum : Sumur, Aqua
g. Pembuangan sampah: Di bakar
h. Sumber pencemaran
i. Penataan halaman
j. Risiko injuri: Ada, Tangga

B. MASALAH KESEHATAN KRONIS

N KELUHAN ATAU GEJALA YANG DIRASAKAN KLIEN SEL SERI JA T.
o DALAM WAKTU 3 BULAN TERAKHIR BERKAITAN ALU NG RA PERN
DENGAN FUNGSI - FUNGSI (3) (2) NG AH
(1) (0)
1 FUNGSI PENGLIHATAN
1. Penglihatan kabur √
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √

2 FUNGSI PENDENGARAN
4. Pendengaran berkurang √
5. Telinga berdengin √
3 FUNGSI PARU (PERNAFASAN)
6. Batuk lama disertai keringat malam √
7. Sesak nafas √
8. Berdahak /Sputum √
4 FUNGSI JANTUNG
9. Jantung berdebar – debar √
10. Cepat lelah √
11. Nyeri dada √
5 FUNGSI PENCERNAAN
12 Mual / Muntah √
13 Nyeri ulu Hati √
14 Makan dan Minum banyak √
15 Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau √
sembelit)
6 FUNGSI PERGERAKAN
16 Nyeri kaki saat berjalan √
 17 Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18 Nyeri persendian / bengkak √

7 FUNGSI PERSYARAFAN
19 Lumpuh / Kelemahan pada kaki atau tangan √
20 kehilangan Rasa √
21 Gemetar / tremor √
22 Nyeri /pegal pada daerah kaki √
8 FUNGSI SALURAN KEMIH
23 Buang air kecil banyak √
24. Sering buang air kecil pd malam hari √
25 Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH

ANALISA HASIL
Skor ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis dan masalah kesehatan kronis
ringan
Skor 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor ≥ 51 : Masalah Kesehatan kronis berat

Skor total :

C. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien
berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat
ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab :
…………………………………………………………………………………
…
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : 2022
3 Kapan Bapak / Ibu lahir ? √
Jawab : 09-05-1942
4 Berapa umur Bapak / Ibu lahir ?
Jawab : 80 tahun
5 Diman alamat Bapak / Ibu lahir ? √
Jawab :
 …………………………………………………………………………………
…
6 Berapa jumlah anggota yang tinggal bersama Bapak / Ibu ? √
Jawab :
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak / Ibu ? √
Jawab :
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : tahun 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia yang pertama? √
Jawab : Ir. Soekarno
1 Coba hitung Mundur dari anggka 20 sampai 1 ? √
Jawab :
…………………………………………………………………………………
…
JUMLAH BENAR

Skor Benar : 8 – 10 : Tidak ada gangguan

Skor Benar : 0 – 7 : ada gangguan

Analisa hasil :

D. STATUS FUNGSIONAL
Pengkajian status fungsiaonal didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan
aktivitas kehidpan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada
kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu :
No Aktivitas Mandiri Tergantung
(Nilai 1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, √
membersihkan dan mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan √
mengenakannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan √
4 Memelihara kebersihkan diri untuk √
penampilan diri (menyisir rambut, mencuci
rambut, menggosok gigi, mencukur kumis
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan √
 mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √
7 Buang air kecil di kamar mandi √
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kamaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau √
keluar ruangan tanpa alat batu, seperti
tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan √
kepercayaan yang dianut
11 Pelakukan pekerjaan rumah seperti : √
merpihkan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak dan membersihkan rungan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau √
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan √
menggunkan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum √
untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai √
dengan atauran (takaran obat dan waktu
minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan √
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √
(kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olah
raga, dan meyalurkan hobi.)
Jumlah

Analisa hasil : :
Nilai = 13 – 17 : mandiri
Nilai = 0 – 12 : ketergantungan

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN berdasarkan penilian KATZ INDEK

Nilai : ……………………………………………………………
Termasuk / kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi toilet,
perpindahan dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindahan dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu