RM 4 k

No. Rekam Medis : ……………………….…

ASSESMEN AWAL MEDIS Nama : ………………..…… L/ P
PASIEN GERIATRI Tgl Lahir : ………………..…………
RSD Kabupaten Sumedang Pekerjaan : …………………………..
Jl. Palasari No. 80 Sumedang
Ruangan : ………………..…………
Diisi dalam 1x24 jam oleh DPJP Tgl Masuk : ……...…….Jam ………………
Tgl Pengkajian : …………… Jam ………………
Sumber Informasi :
Anamnesis :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Alergi :

6. Deteksi permasalahan Gigi & :

Mulut (gangguan menelan
(disfagia), mulut kering
(xerostomia) dan mengunyah )
7. Gangguan Pendengaran
8. Gangguan Penglihatan
9. Gangguan Kognitif
10. Risikojatuh (instabilitas)
1. Apakah ada kesulitan jika menelan makanan atau minuman ?
2. Apakah andaselalu merasakan mulut kering ?
3. Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengunyah ?
:
:
: Apakah anda mengalami:
1. Lupa nama bulan atau tahun ?
2. Kesulitan mengatur keuangan seperti membayar rekening air/listrik
atau mengambil uang pensiun di bank?
3. Mengingat janji terhadap orang lain?
Skor ≥ 1 terdapatgangguan kognitif
:
1.
Apakah ada Riwayat Jatuh dalam 1 tahun terakhir ?
2.
Apakah anda merasa tidak stabil ketika berdiri berjalan?
3.
Apakah anda takut jatuh?
4.
Apakah anda memerlukan bantuan saat berubah posisi dan atau pindah
tempat?
Jika“Ya”instabilitas

: 1. Apakah anda merasa murung, mudah sedih dan kehilangan minat ?

11. DeteksiDepresi 2. Apakah anda merasa mudah lelah, mengalami gangguan lambung, sakit
kepala, atau keluhan fisik lain yang berkepanjangan?
3.Apakah anda memiliki gangguan tidur?
Jika“Ya”: 2 atau lebih terdapat depresi
*) coret yang tidak perlu
RM 4 k/ I/10/18 Hal. 1 / 3
Pemeriksaan Fisik :

Tinggi Badan/Tinggi Lutut _____cm, Berat Badan _____KgIMT_____ Status Gizi:________

Tekanan Darah __________mmHg, Nadi______x/ menit, Pernafasan _____x/ menit, Suhu_____C , VAS______
I. STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum :

2. Kepala :

3. Leher :

4. Toraks :

5. Abdomen :

6. Urogenital :

7. Ekstremitas :

II. STATUS NEUROLOGIS

:
(Atas indikasi)

Status KemandirianmenurutIndeks Barthel

No Fungsi Skor Keterangan

1 Mengontrol BAB 0 Inkontinen / takteratur (perlu enema)

1 Kadang-kadanginkontinen (1 X seminggu)
2 Kontinenteratur

2 Mengontrol BAK 0 Inkontinenataupakaiketeter dan takterkontrol

1 Kadang-kadanginkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Mandiri

3 Membersihkandiri (lap muka, 0 Butuhpertolongan orang lain

sisirrambut, sikatgigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan toilet, 0 Tergantungpertolongan orang lain

pergikedalamdari WC (melepas, 1 Perlupertolongan pada
memakaicelana,menyeka, beberapaaktivitastetapidapatmengerjakansendiribebera
menyiram) 2 paaktivitas yang lain
Mandiri

5 Makan 0 Tidakmampu
1 Perluseseorangmenolongmemotongmakanan
2 Mandiri

6 Berpindahtempatdaritidurke duduk 0 Tidakmampu

1 Perlubanyakbantuanuntukbisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
 RM 4 k/ I/10/18 Hal. 2 / 3
7 Mobilisasi / berjalan 0 Tidakmampu
1 Bisaberjalandengankursiroda
2 Berjalandenganbantuansatu
3 Mandiri

8 Berpakaian (memakai baju) 0 Tergantung orang lain

1 Sebagiandibantu (mis. Mengancing baju)
2 Mandiri

9 Naik turuntangga 0 Tidakmampu

1 Butuhpertolongan
2 Mandiri (naik turun)

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total skor

Skor
20 :Mandiri 5–8 : Ketergantunganberat
12 – 19 :Ketergantunganringan 0–4 : Ketergantungan total
9 – 11 :Ketergantungansedang

Diagnosis :

Prognosis :

Terapi :

Pemeriksaanpenunjang :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan / DPJP

(__________________________)
Nama Jelas dan Tanda Tangan

RM 4 k/ I/10/2018 Hal. 3 / 3