Ruangan Praktek : ICU

Tanggal pengkajian : 26/09/2018

DATA KLIEN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama inisial klien : Ny. M.m
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak :1
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang Digunakan: Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Desa sawangan jaga I
Tanggal Masuk RS : 19 september 2018
Nomor Rekam Medis : 52.60.88

2. Diagnosa Medis : Post total laparatomi eksplorasi obstruksi usus mekanik

3. Riwayat kesehat

a. Keluhan Utama : Nyeri abdomen

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengatakan masi merasakan nyeri di daera abdomen yang telah dilakukan
tindakan pembedahan dengan skala nyeri yang dirasakan 6 (sedang) dan klien mengalami
mual muntah 2 hari kemudian klien mengalami penurunan kesadaran. Gcs E: 1 M: 1 V: 1
kesadaran coma

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien memiliki penyakit yang sama 3 bulan lalu klien pernah operasi laparatomy.

d. Riwayat penyakit dalam keluarga

 Klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki penyakit apa-apa

4. Status psikoogis :

Keadaa Emosi :

Kebiasaan :

Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : klien tidak memiliki riwayat
gangguan jiwa di masa lalu.

5. Status social ekonomi

Pekerjaan : klien adalah seorang ibu rumah tangga dank lien tinggal bersama suami dan
anaknya.

6. Sritual

Klien beragama islam, dan semenjak klien dirawat di RS klien tidak dapat melaksanakan sholat

7.Budaya

Aer madid

8. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital

Kesadaran : koma pernafasan : 20 x/menit

Keadaan umum : buruk berat badan : 45 kg

Tekanan daraah : 110/70 tinggi badan : 150 cm

Nadi : 120 x/menit Suhu tubuh : 37 c

9. Skring kebutuhan khusus

Saat di kaji keluarga klien mengatakan klien tidak menggunakan alat bantu seperti alat bantu
dengar, kaca mata ataupun gigi palsu.

10. Alergi/ reaksi

Saat dikaji keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan
ataupun terhadap makanan
 11. Skrining gizi

Saat dikaji keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mengalami penurunan BB pada 6 bulan
terakhir dan juga tidak ada masalah dengan nafsu makan.

12. Skrining nyeri

Saat dilakukan pengkajian klien tidak berespon dengan rangsangan nyeri dan ekspresi wajah klien
tampak tenang.

13. Skrining status fungsional

INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR

Mengendalikan rangsangan buang 0 Berubah sikap dari berbaring ke 0

air besar (BAB) duduk
0 tidak terkendali tidak teratur 0 tidak mampu duduk seimbang
(perlu pencahar) 1 perlu banyak bantuan untuk
1 kadang – kadang tidak terkendali bias duduk (2 orang)
(satu kali minggu) 2 bantuan sedikit (verbal dan
2 mandiri mampu mengendalikan fisik)
3 mandiri

Mengendalikan rangsangan buang 0 Beerpindah /berjalan 0

air kecil (BAK) 0 tidak mampu
0 tidak terkendali atau pakai kateter 1 bisa (pindah) dengan kursi
dan tidak mampu mengendalikan roda
1 kadang-kadang tidak terkendali 2 berjalan dengan bantuan 1
(1xdlm 24 jam) orang
2 mandiri 3 mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir Memakai baju 0
rambut, sikat gigi) 0 0 tergantung orang lain
0 butuh pertolongan orang lain 1 sebagian dibantu (misalnya
1 mandiri mengancing baju)
2 mandiri
Penggunaan toilet masuk dan keluar 0 Naik turun tangga 0
(melepaskan memakai celana, 0 tidak mampu
membersihkan, menyiram) 1 butuh pertolongan
0 tergantung pertolongan orang lain 2 mandiri
1 perlu pertolongan pada beberapa
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yg lain
2 mandiri (masuk dan keluar,
berpakain dan membersihkan diri)

Makan 0 Mandi 0

0 tidak mampu 0 tergantung orang lain

1 mandiri
1 perlu ditolong memotong makanan

2 mandiri

TOTAL SKOR 0

14. Skrining resiko cedera/jatuh

 Penilaian Resiko jatuh ppasien geriartri 60 tahun

NO RISIKO SKALA SKOR

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghendak berayun) 4 4

2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 4

3 Kebingunaan seetiap saat 3 4

4 Nokturia/inkontinen 3 4

5 Kebingunan intermiten 2 4

6 Kelemahan umum 2 4

7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic,narkotik,sedative,anti 2 4

psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi,
 obat hipoglikemik,entidepresen, neuroleptik,NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2 4

9 osteoporosis 1 4

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 4

11 Usia 70 tahun keatas 1 4

TOTAL SKOR 44

Keterangan : Resiko jatuh = Rendah

15. PEMERIKSAAN MULTI ORGAN :

 Kepala dan leher : Bentuk kepala dan leher klien tidak ada masalah

 Thoraks : Abdomen (ada bunyi rhonhi)

 Abdomen : Terdapat luka pembedaha di sebelah kanan

 Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada masalah/ normal

Genitalia dan anus :-

16. Pengkajian kulit :

No Parameter Skor

1 PERSEPSI SENSORI 1
Kemampuan untuk merespon ketidakn yamanan
tekanan
Tidak berespon 1
Sangat terbatas 2
Sedikit terbatas 3
Tidak ada gangguan 4

2 KELEMBABAN 2
Sejauh mana kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan 1
Sering lembab 2
 Kadang lembab 3
Jarang lembab 4
3 AKTIFITAS 1
Tingkat aktivitass fisik
Tergeletak di tempat tidur 1
Tidak bias berjalan 2
Berjalann pada jarak terbatas 3
Berjalan di sekitar ruangan 4

4 MOBILITAS 1
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
Tidak bias bergerak 1
Sedikit terbaas 2
Tidak ada batasan 3
Sangat terbatas 4
5 NUTRISI 2
Pola asupan makanan
Sangat buruk 1
Kurang adekuat 2
Adekuat 3
Sangat baik 4
6 FRIKSI DAN GESEKAN 1
Masalah 1
Potensial masalah 2
Tidak ada masalah 3
TOTAL PARAMETER 8

Keterangan: resiko sangat tinggi terdapat luka pembedahan dan terdapat luka dekubitus pada pinggung
klien

17. Pengkajian kebutuhan aktivitas dan istirahat

Saat di kaji rentang gerak range of motion (ROM) tidak dapat dinilai, dan gangguan tidur klien juga
tidak dapat di nilai

18. Pengkajian kebutuhan nutrisi dan cairan

 Klien mengalami gangguan mengunyah karna penurunan kesadaran yang di alami oleh klien,
mukosa mulut klien tampak kering, dan turkor kulit klien jelek

19. Pengkajian kebutuhan eliminasi

Waktu klien BAB dna BAK tidak menentu, klien memiliki kesulitan untuk BAB, frekuensi BAB
klien cair dan warna feses hitam, klien juga tidak ada keluhan untuk BAK, warna urine klien
kuning, dan jumlah urin klien per jam kurang lebih 200 cc

20. Pengkajian kebutuhan infrmasi dan edukasi

Klien dn keluarga menggunakan bahasa Indonesia, beragama islam dan budaya aer madidi,
pendidikan terakhir SMA klien memiliki kemampuan untuk membaca

21. Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium klinik

Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil

HEMATOLOGI

Leukosit 4.0-10.0 10ˆ3/uL 4.7 10ˆ3 / uL

Eritrosit 4.70 – 6.10 10^6/uL 3.52 10^6 / uL
Hemoglobin 12.0 – 16.0 g/dL 10.5 g/dL
Hematokrit 37.0 – 47.0 % 33.6 %
Trombosit 150 – 450 10^3/uL 64 10^3/uL
MCH 27.0 – 35.0 pg 29.7 pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 31.1 g/dL
MCV 80.0 -100.0 fL 95.5 fL

KIMIA KLINIK

Ureum darah 1 0 – 40 Mg/dL 72 mg/dL

Creatinin darah 0.5 -1.5 Mg/dL 0.6 mg/dL
Clorida darah 98.0 – 109.0 Mg/dL 118.2 mg/dL
Kalium darah 3.50 – 5.30 Mg/dL 4 .31 mg/dL
Natrium darah 135 – 153 Mg/dL 158 mEq/L
 22. Daftar Masalah/Diagnosa

 DIagnosa medic : Syok Sepsis

 Diagnosis Keperawatan

1). Resiko infeksi

2). Gangguan Pertukaran Gas

23. Konsultan obat.

No Nama obat Dosis

1 D5 tigesdin 500mltiap12jmdripsdlm100ml,≥60/menit

2 Asam tranexsamat 500 ml tiap 8/jam

3 Paracetamol 19 gram tiap 8 jam

4 Floconazole 25 ml tiap 24/jm drips ≥ 60 menit

5 Omeprazole 40 mg tiap 12 jam

A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : - Syok sepsis Ketidakefektifan

DO : pola nafas

 Klien terpasan on Hipoperfusi/kekurangan

ventilator oksigen
 Respirasi : 15 x/m
 TV : 300
 IT : 1.2 Hipoksia
 SpO2 : 100
 MAP : 75
Ketidakefektifan Pola
Nafas
DS : - Masuknya bakteri dan virus Hipetermi

DO : ke dalam sirkulasi

 Suhu: 37,9˚C
Sepsis

Hipertermi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. hipetermi
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1. Domain 4 : aktivitas/ Status pernapasan : ventilasi Monitor pernapasan
istirahat
Kelas 4 : Respon
- (041501) frekuensi - Gunakan alat bantu
kardiovaskular/
pernapasan nafas (ventilasi)
pulmonal (00032) - (041532) kepatenan - monitor tanda –
Ketidakefektifan pola jalan napas tanda vital
nafas - (041508) saturasi atur posisi
oksigen
Defenisi : Inspirasi dan
atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat
Batasan Karakteristik :
 Takipnea
 Pernapasan cuping
hidung
 Ortopnea
Perubahan frekuensi
dan irama nafas
2. Domain 11 : Keamanan / Termoregulasi Hipetermia :
perlindungan
 Perawatan demam
Kelas 6 : termoregulasi  Peresepan obat
- (080018) penurunan
(00007) hipetermia  Penurunan suhu
suhu kulit
 Monitor ttv
- (080019) hipetermia
 Pencegahan kejang
Defenisi : suhu inti tubuh di
atas kisaran normal di urai
karena kegagalan termo
regulasi
Batasan karakteristik:

 koma

Factor-faktor yang
berhubungan:

 sepsis
 D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No. HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1. Rabu , 26 08.00
September 2018 Memonitor tanda tanda vital
S: -
TD : 96/60 mmhg
N : 133 x/menit
O:
S : 37 C
KU : Coma, GCS E1 V1 MX
 Klien terpasan on ventilator
terpasang monitor, NGT,
 Respirasi : 15 x/m
Kateter dan IVFD
 TV : 300
 IT : 1.2
 SpO2 : 100 TD; 96/60
 MAP : 75
N : 133 x/menit
S : 37 C
08.15  Klien terpasan on
Melakukan Oral Hygine pada klien
ventilator
09,05  Respirasi : 15 x/m
Obsevasi TTV setiap 1 jam  TV : 300
 IT : 1.2
10,25  SpO2 : 100
Takar urin klien  MAP : 75

11,20
Member makanan lewat NGT (200 cc
makanan 20 cc air)
A: Masalah belum teratasi
11,30
Pemberian obat lewat NGT
P: Lanjutkan intervensi.

2. Kamis, 27 14.20
September 2018 Memonitor tanda tanda vital
TD : 100/70 mmhg
S: -
N : 120 x/menit
R : 20x/menit
 S : 38 C O:
SpO2 : 100 KU : Coma, GCS E1 V1 MX
Pernafasan on ventilator,
14,2 terpasang monitor, NGT,
Kateter dan IVFD
Obsevasi TTV setiap 1 jam

18,30
Takar urin klien TD : 90/70 mmhg
N : 115 x/menit
18,40
Member makanan lewat NGT (200 cc R : 20x/menit
makanan 20 cc air)
S : 37 C
SpO2 : 100
18,45
Pemberian obat lewat NGT

A: Masalah belum teratasi

20.00
Memonitor tanda tanda vital
TD : 90/70 mmhg P: Lanjutkan intervensi.

N : 115 x/menit
R : 15x/menit
S : 37 C
SpO2 : 100

3. Sabtu, 29 14.20 S: -
September 2018 Memonitor tanda tanda vital
TD : 100/70 mmhg
O:
N : - menit
KU : Coma, GCS E1 V1 MX
R : 20x/menit
Pernafasan on ventilator,
S : 38 C terpasang monitor, NGT,
Kateter dan IVFD
SpO2 : 100

18,30
Takar urin klien TD : 100/70 mmhg
N : - menit
18,45 R : 21x/menit
Pemberian obat lewat NGT S : 38 C
20.00 SpO2 : 100
Memonitor tanda tanda vital
TD : 90/70 mmhg
N : 115 x/menit A: Masalah belum teratasi
R : 21x/menit
S : 37 C P: Lanjutkan intervensi.
SpO2 : 100