FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS LANSIA
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
SUKU :
STATUS PERKAWINAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
2. RIWAYAT KELUARGA
1) PASANGAN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
KESEHATAN :
ALAMAT :
2) ANAK
NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
3. KELUHAN UTAMA
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
5. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini:
Pekerjaan sebelumnya:
Sumber penghasilan sekarang:
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
7. RIWAYAT REKREASI
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
9. KEBIASAAN SPIRITUAL
10. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1) OBAT-OBATAN
2) STATUS IMUNISASI
3) STATUS ALERGI
4) PENYAKIT YANG DIDERITA
11. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1) NUTRISI (FREKUENSI, JENIS MAKANAN, NAFSU MAKAN, MAKANAN
YANG DISUKAI/ALERGI/PANTANGAN)
2) ELIMINASI (MELIPUTI; BERKEMIH: FREKUENSI, WARNA, KELUHAN .
DEFEKASI: FREKUENSI, WAKTU, WARNA, BAU, KONSISTENSI,
KELUHAN, PEMAKAIAN LAKSATIF)
3) PERSONAL HYGIENE/KEBERSIHAN DIRI (MANDI, KEBERSIHAN
MULUT, RAMBUT, GUNTING KUKU: FREKUENSI, PEMAKAIAN
SABUN, WAKTU, PENGGUNAAN SHAMPO)
4) ISTIRAHAT DAN TIDUR (LAMA TIDUR, TIDUR SIANG)
5) AKTIVITAS DAN LATIHAN (OLAHRAGA: JENIS DAN FREKUENSI.
KEGIATAN WAKTU LUANG. KELUHAN DALAM BERAKTIVITAS:
PERGERAKAN TUBUH, SESAK NAFAS, MENGENAKAN PAKAIAN,
MANDI DAN LAINNYA)
12. STATUS KESEHATAN MASA LALU
13. TINJAUAN SISTEM
1) KEADAAN UMUM
2) KESADARAN
3) TTV
4) INTEGUMEN
5) KEPALA
6) MATA
 7) TELINGA
8) HIDUNG
9) MULUT
10) LEHER
11) PAYUDARA
12) PARU-PARU
13) JANTUNG
14) GASTROINTESTINAL
15) PERKEMIHAN
16) GENETALIA
17) MUSKULOSKELETAL
18) SISTEM SARAF
19) SISTEM ENDOKRIN
20) SISTEM IMUNITAS
21) SISTEM PENGECAPAN
22) SISTEM PENCIUMAN
14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Pengkajian Mental (MMSE)
No Item Pertanyaan Benar Salah

1. ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang?
3. Tanggal berapa sekarang?
4. Hari apa sekarang?
5. Bulan apa sekarang?
6. Di negara mana anda tinggal?
7. Di provinsi mana anda tinggal?
8. Di kabupaten mana anda tinggal?
9. Di kecamatan mana anda tinggal?
10. Di desa mana anda tinggal?
2. REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga objek
11. ……….
12. ……….
13. ……….
3. PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4. MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek di atas
19. ………
20. ………
21. ………
5. BAHASA
a. Penanaman
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan:
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi”
c. Perintah tiga langka
25. Ambil kertas!
26. Lipat dua!
27. Taruh di lantai!
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
Salin gambar
Kesimpulan Hasil:

15. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF,

PSIKOLOGIS DAN SOSIAL
1) STATUS FUNGSIONAL
Indeks Kemandirian KATZ
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Mandi
Mandiri: Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau ekstremitas
yang tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung: Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
 bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
Mandiri: Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian
Tergantung: Tidak dapat memakai baju
sendiri atau hanya sebagian
3. Ke Kamar Kecil
Mandiri: Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genitalia sendiri
Tergantung: Menerima bantuan untuk masuk
ke kamar kecil dan menggunakan pispot
Berpindah
4. Mandiri: Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Tergantung: Bantuan dalam naik atau turun
dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu, atau lebih perpindahan
Kontinen
5. Mandiri: BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri
Tergantung: Inkontinensia partial atau total,
penggunaan kateter, pispot, enema, dan
pembalut (pampers)
Makan
6. Mandiri: Mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya sendiri
Tergantung: Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, dan makan parenteral
(NGT)

Kesimpulan Interpretasi:

Pengkajian Kemandirian Fungsional: INDEKS BARTHEL

No Item yang Dinilai Skor Nilai
1 Makan 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong,
mengoles mentega
2 Mandi 0 = tergantung orang lain
1 = mandiri
3 Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan
orang lain
 1 = mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
1 = sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 = mandiri
5 Buang Air Kecil 0 = inkontinensia atau pakai
kateter dan tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia
(maks 1x24 jam)
2 = kontinensia ( teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang Air Besar 0 = inkontinensia (tidak teratur
atau perlu enema)
1 = kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 = kontinensia ( teratur untuk
lebih dari 7 hari)
7 Penggunaan Toilet 0 = tergantung bantuan orang
lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bias
duduk (2 orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan
satu orang
3 = mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan (alat bantu)
2 = mandiri

2) KOGNITIF DAN AFEKTIF

Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang?
 Jawab:
2. Tahun berapa sekarang?
Jawab:
3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab:
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
Jawab:
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang?
Jawab:
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu?
Jawab:
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu?
Jawab:
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia?
6 Jawab:
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia
sekarang?
Jawab:
10. Coba hitung terbalik dari angka 20-1!
Jawab:
Kesimpulan:

3) PSIKOSOSIAL

16. ANALISIS DATA

No Data Fokus Kemungkinan Masalah
Penyebab Keperawatan
1. DS :
DO :
2. DS :
DO :
3. DS :
DO :

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Intervensi
Keperawatan Tujuan Dan Rencana Rasional
Kriteria Hasil Tindakan
1
2
3

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosis Implementasi Waktu Paraf Evaluasi
Keperawatan (WIB)
1. Pukul : WIB
S:
O:
A:
P: