ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

R DENGAN CPC (COR

PULMONAL CHRONIC) DI RUANG ICU RSIY PDHI KALASAN

Nama Mahasiswa : Egi Riska

Jati Rahmahwati Putri
Semester/Tingkat : Semester I/Profesi Ners
Tempat Praktek : ICU RSIY PDHI Kalasan
Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2019

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn R
2. Umur : 81 tahun
3. Alamat : Klurak baru
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 2 januari 2019
6. Nomor Rekam Medis : 15 87 5x
7. Diagnosa medis : CPC (cor pulmonal chronic)
8. Bangsal : ICU

B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien datang diIGD RSIY PDHI kalasan pada tanggal 2/1/2019
dengan keluhan batuk, pilek dan sesak nafas sudah 5hari , membaik
2 hari, TD:180/100 mmhg N: 200 x/m, R:40 x/m, S: 36,4oC, saturasi
87% dan pasien dibawa ke icu pada pukul 20:00 dengan kesadaran
apatis, terpasang infus nacl 10 tpm, kondom kateter, NRM 12 lpm
pasien diberi tindakan pemberian obat digoxin melalui syring pump
- Tekanan darah : 121/50 mmhg
- Nadi : 79 x/m
 - Suhu : 36,7 c
- Respirasi : 14 x/m
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan
asma
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. -
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : keluarga pasien mengatakan kontrol
rutin di hardjolukito
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jarang berolah raga
dan tidak pernah mengkomsumsi alkohol
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Keluarga apasien mengatakan pasien tidak bekerja dan asuransi
menggunakan askes
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Ciprofloxacin 3 x 500 mg antibiotik
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: ........70...... dan BB sekarang: ....70.......
2) Lingkar perut : 50 cm
3) Lingkar kepala : 24 cm
4) Lingkar dada : 45 cm
5) Lingkar lengan atas : 25 cm
6) IMT : 27,3
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Hemoglobin : 1049/dl [L] , Hematokrit : 31,7 [L] , lekosit :14,38 [H] ,
Trombosit : 140 [L] Eritrosit : 3,70 [L] , neutrosit% :94,7% [H] ,
limfosit% : 75% [H] Neutrofil# : 12.40 [H]
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut bersih, warna rambut putih, mukosa bibir tampak kering,
koonjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
Pasien terpasang NGT diit selama di RS setiap 4 jam dalam sehari dan
diit cair
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Selama dirawat di ICU seluruh akivitas pasien dibantu
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
Pasien terpasang NGT dan ET
g. Penilaian Status Gizi
Pasien diberikan nutrisi melalui NGT setiap 4 jam
h. Pola asupan cairan
Asupan cairan melalui infus RL 45 cc/jam, clinimix+clinoleic 46cc/jam
i. Cairan masuk
Asupan cairan melalui infus RL 45 cc/jam, clinimix+clinoleic 46cc/jam
j. Cairan keluar
Dalam 6 jam cairan berupa urin 200 cc, IWL 174, residu tidak ada
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan
I-O
916-374 : +542
diuresis : 0,55 cc/kgbb/jam
l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi : tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 12 x/m
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien terpasang kondom kateter dan jumlah urin /6 jam 200 cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien tidak mengalami kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Pasien tidak memiliki kelainan dalam kandung kemih
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Selama dirawat pasien terpasang kondom kateter
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir)
Selama dirawat pasien belum pernah BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami kesulitan BAB
3) Diare dan faktor penyebab diare
Pasien tidak mengalami diare
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit baik, hidrasi cukup, tugor kulit elastis, suhu :
36,7oC, mukosa bibir tampak kering.
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Selama di icu pasien sering tidur
2) Insomnia : Pasien tidak mengalami kesulitan tidur
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Pasien mampu tidur tanpa
adanya rangsangan
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
2) Kebiasaan olah raga : Selama sakit pasien jarang berolahraga
3) ADL
a) Makan : Dibantu
b) Toileting : Dibantu
c) Kebersihan : Pasien tampak bersih
d) Berpakaian : Pasien tampak rapi
4) Bantuan ADL :
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan 0
diri(Grooming) bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian(Dressin 0 = Tergantung orang lain 0
g) 1 = Sebagian dibantu (msl:
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai 0
kecil(Bowel) kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia
(maks,1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur > 7
hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur 0
air besar(Bladder) atau perlu enema)
1 =Kadang Inkontensia (sekali
seminggu)
2 =Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang 0
lain
1 = Membutuhkan bantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 0
 1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 0
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan
satu orang
3 = Mandiri (meskipun mengg
unakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 =Tidak mampu 0
1 =Membutuhkan bantuan
(alat bantu)
2 =Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

5) Kekuatan otot :

6) ROM : Pasien tidak mampu melakukan room

secara aktif
7) Resiko untuk cidera :
Pasien berisiko jatuh, kesadaran sopor, GCS : E:1, M:3,V:Et

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Edema esktremitas : Tampak edema pada ekstremitas atas dan
bawah, piting edema > 2 detik
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : TD : 121/50 mmhg, N : 79 x/m
b) Duduk : Pasien tidak mampu dduduk
 4) Tekanan vena jugularis: Teraba vena jugularis, tidak ada
perbesaran pada vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan
tidak ada benjolan
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan iktus kodis terba di
sela antara iga ke 5
c) Perkusi : Bunyi jantung pekak
d) Auskultasi : BJ1 BJ2 reguler

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien memiliki riwayat asma dan ppok
2) Penggunaan O2 : Pasien terpasang ventilator dengan mode
SIMV
3) Kemampuan bernafas: Dibantu oleh ventilator
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien tidak mampu batuk secara efektif, sekret +, berwarna sedikit
kemerahan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak tampak
adanya luka, irama teratur, pernapasan dibantu ventilator
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
benjolan, teraba traktil fremitus
c) Perkusi : Suara paru sonor
d) Auskultasi : Bunyi nafas tambahan weezhing

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Keluarga pasien mengatakan
pendidikan terskhir pasien D3
2) Kurang pengetahuan : Tidak terkaji
 3) Pengetahuan tentang penyakit : Tidak terkaji
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Pasien mampu mengenali orang
saja
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Pasien tidak mengalami sakit
kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien menggunakan alat bantu
nafas ventilator
4) Penginderaan : Pasien terpasang ET , tidak mampu
berkomunikasi, kesadaran sopor.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Pasien tidak mampu berkomunikasi
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak bisa berkomunikasi
karena kesadaran soper
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien tampak cemas dan gelisah
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Pasien tampak selalu berdoa dan
tidak putus asa
3) Keinginan untuk mencederai : Pasien tidak berkeinginan untuk
mencederai
4) Adanya luka/cacat : Tidak tampak adanya luka / cacat
pada pasien

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Pasien sebagai seorang ayah dan
kakek didalam keluarganya
2) Orang terdekat : Keluarga terdekatnya anak
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada perubahan dalam peran
 pasien dikeluarganya
4) Perubahan gaya hidup : Selama sakit pasien banyak
mengurangi aktivitas

5) Interaksi dengan orang lain : Saat ini pasien tidak mampu

berintraksi dengan orang lain

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada masalah disfungsi
seksual
2) Periode menstruasi : Tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : Tidak terkaji
4) Pemeriksaan SADARI : Tidak terkaji
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak terkaji
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tampak geliash
2) Kemampan untuk mengatasi : Pasien tampak berdoa
3) Perilaku yang menampakkan cemas: Banyak bergerak

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Keluarga pasien mengatakan
pasien sering mengikuti pengajian
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Keluarga pasien mengatakan
pasien mampu berpratisipasi dengan baik
3) Kegiatan kebudayaan : Keluarga pasien mengatakan
tidak mengikuti dengan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : Keluarga pasien mengatakan
jika ada masalah pasien banyak istighfar dan memohon berdoa
 kepada Allah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alegri
obat atau makanan
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak mengalami gangguan
thermoregulasi, Suhu dalam batas normal
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Pasien tidak mampu mobilisasi secara mandiri, pasien berisiko jatuh,
pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri): Tidak ada nyeri
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Terpasang ET
c. Gejala yang menyertai : Pasien tampak gelisah

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : Pasien berusia 81 tahun ,
pasien tumbuh sesuai dengan usia dan tidak mengalami masalah pada
pertumbuhan dan perkembangannya

C. CATATAN PERKEMBANGAN
 Keadaan Umum
JAM 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00
TD 121/5 123/5 151/8 129/8 131/5 132/6 129/6 140/55
0 5 2 2 9 3 0
TTV NADI 79 78 73 81 76 67 85 68
RR 14 14 19 14 16 18 16 17
SUHU 36,7
NYERI 0 0 0 0 0 0 0 0
E 1 1 1 1 1 1 1 1
GCS M 3 3 3 3 3 3 3 3
V ET ET ET ET ET ET ET ET
Data Penghitungan Balance Cairan
Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : 170 ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : 200 ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : 546 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
- Metabolisme :5 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : 92 ml
Output :
- Urin : 200 ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : - ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : - ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL :174 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : - ml (Amati jumlah intake yang dimasukkan)

TOTAL : 374 ml

TOTAL : 1295 ml
Balance (input – output): 921 – 374 = +547

Monitoring cairan tiap jam:

 JAM 14.00 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0
0 0 0 0 0 0 0
Minum 160
Makan 300
Infus 45 45 45 45 45 45 45 45
INPUT
Metabolisme
Obat-obatan 10
Lain/lain 46 46 46 46 46 46 46 46
Urine
Feses
Keringat
OUTPUT IWL 29 29 29 29 29 29 29 29
Cairan NGT
Muntah
Lain-lain
Balance Total 916-200
cairan = +542
(INPUT-
OUTPUT)

D. DATA LABORATORIUM
Tanggal & Jenis
Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
08/1/2019 Hemoglobin 10,4 12.00- 16.00 g/dl L
08.14
Hematokrit 31.7 40.00-54.00 % L

Lekosit 14.39 4.0-11.0 10^3/ul L

 Trombosit 140 150-450 10^3/ul
L
Eritrosit 3.70 4.00 – 5.50 10^6/ul

PDW 16.80 9.0 - 17.0

RDW-CV 14.1 11.0 – 18.0 %

MPV 8.50 6.5 – 12.0 fl

PCT 0.119 0.108 – 0.292 %

MCV 85.6 80.0 – 100.0 fl

MCH 28.1 27.0 – 34.0 pg

MCHC 32.8 32.0 – 36.0 g/dl

Neutrofil % 84.7 50 – 70 % H

Basofil % 0.2 0.0 – 1.0 %

Eosinofil % 3.0 0.5 – 5.0 %

Limfosit % 7.9 20 – 40 % L

Monosit % 4.2 1.0 – 12.0 %

Basofil # 0.03 0.00-0.10 10^3/ul

Eosinofil # 0.44 0.02-0.50 10^3/ul

Limfosit # 1.14 0.80-4.0 10^3/ul

Monosit # 0.60 0.12-1.20 10^3/ul

Neutrofil # 12 2.0-7.0 10^3/ul H

Nama : Tn.R Alamat : Klarak Baru Pemeriksaan: Thorak
No.RM : 15.87.5x Bangsal : ICU Tanggal : 2 Januari 2019

Klinis diagnosa : -
Hasil :
Thorak : AP asimetris, inspirasi dan kondisi cukup
Hasil : Corakan vaskuler meningkat mengabur, hilar haze (+)
Kedua sinus costofrenicus lancip
Kedua diafragma lancip
Cor : CTR lebih dari 0,56, klasifikasi arkus aorta
Sistema tulang costae yang tervisualisasi baik
Kesan : Cardiomegali disertai aortosklerosis
Awal oedema pulmonum

No Data Fokus Clinical Pathway Etiologi Problem

1. Ds: - Obstruksi Ketidakseim Hambatan
Do : bangan pertukaran
Emboli paru akut
Pasien terpasang kronis ventilasi- gas
ET perfusi
Sistim fibrinolitik
Pasien terpasang tidak bekerja dengan
baik
ventilator mode
 SIMV Emboli terakumulasi
dipembuluh kapiler
VT : 440
paru
F : 14
Obstrusi sebagian
Peep : 5
/total
FiO2 : 60%
Gangguan aliran darah
SPO2 : 99%
keparu
Hipoksia
Hipertensi pulmonal
TTV
TD:105/58 mmhg Cor pulmonal akut
N : 76 x/m
Terjadi secara tiba tiba
x
R : 14 /m
Peningkatan beban
S : 36,4oC
kerja jantung

Dilatasi ventrikel
kanan

Cardiac output
menurun

Suplai darah keparu

Ketidakefektifan
pertukaran gas diparu

Hambatan pertukaran
gas

No Data Fokus Clinical Pathway Etiologi Problem

2 Ds : - Obstruksi Ketidak Disfungsi
Do : efektifan respon
Emboli paru akut
Pasien terpasang kronis bersihan jalan penyapihan
ET no. 7,5 nafas ventilator
Sistim fibrinolitik
Terpasang tidak bekerja dengan
baik
ventilator dengan
mode SIMV Emboli terakumulasi
Vt : 440 dipembuluh kapiler
paru
F : 14
Peep : 5 Obstrusi sebagian
/total
FiO2 : 60%
SPO2 : 99% Gangguan aliran darah
keparu
Pasien tampak
gelisah Hipertensi pulmonal
Ketidakmampuan
Cor pulmonal akut
untuk kooperatif
Terjadi secara tiba tiba
Tingkat kesadaran
sopor Peningkatan beban
kerja jantung
GCS: E:1,M: ,
V:ET Dilatasi ventrikel
kanan

Cardiac output
menurun

Suplai darah keparu

Pernapasan cepat

Apnea

Penggunaaan alat
bantu ventilator

Dengan PPOK

Peningkatan produksi
mukus

Batuk dengan sputum

Disfungsi respon
penyapihan ventilator
No Data Fokus Clinical Pathway Etiologi Problem
3 Ds : - Obstruksi Gangguan Kelebihan
Aliran Balik Volume
Emboli paru akut
Do : kronis Vena Cairan

Edema pada
Sistim fibrinolitik
tangan dan kaki tidak bekerja dengan
baik
Piting edema >2
detik Emboli terakumulasi
dipembuluh kapiler
Hb 10,4 g/l
paru
Hematokrit
Obstrusi sebagian
31,7%
/total
Pasien tanpak
Gangguan aliran darah
gelisah
keparu
TTV
Hipertensi pulmonal
TD:121/50 mmhg
N : 79 Cor pulmonal akut
R : 14
Terjadi secara tiba tiba
o
S : 36,7 C
Peningkatan beban
kerja jantung

Dilatasi ventrikel
kanan

Kontraktilitas
menurun

Kardiak output
menurun

Payah jantung

Kegagalan jantung
dalam memompa

Darah refluk ke atrium

kanan

Hipertrofi atrium
 kanan

Penurunan
kontraktilitas ventrikel
kanan

Darah refluk ke vena

cava

Ekstrakvasasi cairan

Edema perifer oada

kaki dan perut

Hypervolemia

Diagnosa keperawatan
1. Hambatan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi
2. Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator b.d Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
3. Kelebihan Volume Cairan b.d Gangguan Aliran Balik Vena