FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama mahasiswa : ........................................................................

Semester/Tingkat : ........................................................................
Tempat Praktek : ........................................................................
Tanggal Pengkajian : ........................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : ........................................................................

2. Umur : ........................................................................
3. Alamat : ........................................................................
4. Agama : ........................................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : ........................................................................
6. Nomor rekam medis : ........................................................................
7. Diagnosa medis : ........................................................................
8. Bangsal : ........................................................................

B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
1) Alasan masuk rumah sakit:
Pasien datang ke UGD pada pukul 02:00 WIB merupakan korban
kecelakaan lalu lintas dengan kondisi tidak sadar, GCS: 4 E: 1 V: 1
M: 1. Perdarahan di telinga kanan kiri, dan hidung, akral dingin.
2) Tekanan darah : 150/90 mmHg
3) Nadi : 82 x/menit
4) Suhu : 36,2
5) Respirasi : 28 x/menit

b. Riwayat peyakit sekarang

Pasien di bawa ke ICU pada pukul 08:20 WIB, dengan kondisi Ku:
lemah GCS: E: 1 V: 1 M: 2 = 4 (spoor). TD : 170/100 mmHg, N: 83
x/menit RR: 32 x/menit, Spo2: 98%, terdapat perdarahan di telinga dan
di mulut, terlihat terdapat luka di muka, bahu kanan, kiri. Kesadaran:
coma, suhu: 36,1

c. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, Dm, sesak nafas dan tidak pernah mengalami kecelakaan
yang serius.
d. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Tidak mengkonsumsi
 jamu
2.

3.

e. Kemampuan mengontrol kesehatan:

1) Yang dilakukan bila sakit :
Keluarga mengatakan jika sakit pasien priksa ke puskesmas dekat
rumah

2) Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Keluarga mengatakan pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan
jarang berolahraga

f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Menggunakan BPJS
g. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Citikoline 1A
2. Ranitidine 1A
3. Ketrolak 1A
4. Asam 1A
tranexamat
5. Mizol 1A
(extra)
6. Ceftriakson 3x1gr
7. Paracetamol 500mg
8. Norepineprin 2x/50c
c

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 70 Kg dan BB sekarang: 70 Kg
2) Lingkar perut : ............................................................
3) Lingkar kepala : ............................................................
4) Lingkar dada : ............................................................
5) Lingkar lengan atas : ............................................................
6) IMT : 20,8 ( normal )
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Leukosit : 27,42 10ᶺ3/ul ( 4,0 -11,0 )
- Mcu : 76,9 fl ( 80,0 - 100,0 )
- MCHC : 36,7 9/dl (32,0 – 36,0 )
- Eosinofil : 5,3 % ( 0,5 – 5,0 )
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Tugor kulit pucat, akral dingin, bibir kering pucat

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan

selama di rumah sakit:
Tidak diberikan diet nutrisi karena terdapat produk NGT berupa cairan
pekat

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di

rumah sakit:
Pasien terlihat hanya terbaring ditempat tidur GCS : 4
Kesadaran coma

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Pasien terpasang NGT dan ventilator

g. Penilaian Status Gizi

BB : 70 kg
TB : 80 kg
IMT : 20,8 ( normal )

h. Pola asupan cairan

Bilas lambung : 200 cc

i. Cairan masuk
Infus : 360 cc/4jam
Bilas lambung : 200 cc
Total : 560 cc

j. Cairan keluar
Urin : 200cc
Produk NGT : 120cc
IWL :
Total : 436cc

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Input-output = 560-436 =(+)124cc
 l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi : Tidak terlihat ada pembengkakan abdomen, tidak
terlihat ada jejas/luka
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak teraba ada benjolan / pembengkakan
Perkusi : Bunyi typani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien terlihat terpasang kateter urin. jumlah urin : 200cc

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada riwayat

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Jumlah : 200cc, warna kuning jernih, bau has

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak terdapatbdistensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir)
Belum BAB selama di rumah sakit

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada

3) Diare dan faktor penyebab diare

Tidak ada

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit lembab, tugor kulit pucat, suhu : 38,4 c
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : pasien datang kondisi kesadaran coma
2) Insomnia : tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : karyawan
2) Kebiasaan olah raga : tidak ada
3) ADL
a) Makan : tidak makan
 b) Toileting : terpasang kateter urin
c) Kebersihan : mandi di bantu oleh perawat
4) Berpakaian : dibantu oleh perawat
5) Bantuan ADL : dibantu oleh alat dan perawat
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan 0
diri(Grooming) bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian(Dressi 0 = Tergantung orang lain 0
ng) 1 = Sebagian
dibantu (msl:
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau 0
kecil(Bowel) pakai kateter dan
tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia
(maks,1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur >
7 hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak 0
air besar(Bladder) teratur atau perlu
enema)
1 =Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2 =Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan 0
orang lain
1 = Membutuhkan
bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa
hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1
orang)
 3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak 0
mampu)
1 = Menggunakan kursi
roda
2 = Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun m
enggunakan alat
bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 =Tidak mampu 0
1 =Membutuhkan
bantuan (alat bantu)
2 =Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

6) Kekuatan otot : ....................................................................

7) ROM : tidak dapat melakukan secara mandiri

8) Resiko untuk cidera : terdapat resiko cidera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 170/100 mmHg
b) Duduk : tidak bisa
4) Tekanan vena jugularis: teraba
a) Inspeksi : Tidak terlihat ada pembengkakan,
benjolan atau luka, tidak ada jejas

b) Palpasi : Tidak ada benjolan atau luka

c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Bunyi lup dup

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : gagal nafas
2) Penggunaan O2 : penggunaan ventilator
 3) Kemampuan bernafas : dibantu alat ventilator
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien mengalami gagal nafas dan terpasang ventilator

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, tidak
terlihat ada pembengkakan atau jejas

b) Palpasi : Tidak teraba ada benjolan

c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Terdengan gargling

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : tidak
3) Pengetahuan tentang penyakit : tidak
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
Tidak dapat mengenali waktu, tempat, orang kondisi, coma
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : ..........................................................
2) Sakit kepala : ..........................................................
3) Penggunaan alat bantu : ..........................................................
4) Penginderaan : ..........................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : ..........................................................
2) Kesulitan berkomunikasi : ..........................................................

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : tidak
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak
3) Keinginan untuk mencederai : tidak
4) Adanya luka/cacat : terdapat luka dimuka, bahu kanan,
tangan dan lutut kiri

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : belum menikah
2) Orang terdekat : orang tua
3) Perubahan konflik/peran : tidak
 4) Perubahan gaya hidup :-
5) Interaksi dengan orang lain : tidak dapat berinteraksi dengan
orang lain

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan papsmear :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
Tidak memiliki kemampuan untuk merespon, rasa emosional,
seperti sedih, takut atau cemas

2) Kemampan untuk mengatasi :

Tidak ada respon

3) Perilaku yang menampakkan cemas :

Tidak ada respon cemas

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
-
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
-
3) Kegiatan kebudayaan :
Tidak ada kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan

4) Kemampuan memecahkan masalah :

Tidak ada

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada alergi obat
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : ......................................................................
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) :
Pasien dengan kondisi kesadaran coma terdapat perdarahan di telinga,
hidung dan mulut
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : pasien tidak dapat merespon
adanya nyeri, kesadaran: coma
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :-
4) Scala (berapa skalanya) :-
5) Time (waktu) :-
b. Rasa tidak nyaman lainnya :-
c. Gejala yang menyertai :-

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
BB: 70kg TB: 168cm IMT: 20,8 ( normal )
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum :
JAM 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
TD
NADI
TTV
RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal : .........................................................................
Input : ......................................................................................
- Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
- Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : ______ ml
Output :
- Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang dimasukkan)

TOTAL : ______ ml

TOTAL : ______ ml
Balance (input – output) : ..............................
Monitoring cairan tiap jam : ..............................
JAM
Minum
Makan
Infus
INPUT
Metabolisme
Obat-obatan
Lain/lain
Urine
Feses
Keringat
OUTPUT IWL
Cairan NGT
Muntah
Lain-lain
Balance cairan Total
(INPUT-
OUTPUT)
D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
E. Analisa Data

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

DS: - Penurunan
1. DO: curah jantung
Nadi : pada
pukul 09.00 :
83x/mnt, pukul
13.00 :
190x/mnt,
gambaran EKG
: SVT (supra
ventricular
takikardi, TD :
170/100 mmHg,
MAP : 123,
kesadaran:
coma, terlihat
edema wajah,
kulit pucat,
akral dingin,
suara nafas,
gurgling,

2. DS:- Trauma kepala Asupan diet Ketidakseimba

DO: kurang ngan nutrisi
Kesadaran : Intra kranial kurang dari
coma, pasien kebutuhan
terpasang Jaringan otak tubuh
ventilator, tidak rusak (kontusio,
mampu laserasi)
memakan
makanan Perubahan auto
mandiri (dibantu regulasi, oedema
penggunaan alat serebral
dan perawat),
kelemahan otot kejang
untuk menelan
gangguan
neurlogis fokal

defisit neurologis

gangguan
persepsi sensori
 gangguan
menelan makanan
spontan

Asupan diet
kurang

ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

3. DS: - Trauma kepala Mucus Bersihan jalan

DO: berlebihan, nafas
Pasien terpasang Intra kranial benda asing
ET dan dalam jalan
ventilator, suara Jaringan otak nafas
nafas gurgling, rusak (kontusio,
terlihat darah laserasi)
keluar dari
mulut, sianosis, Perubahan auto
RR : 32x/mnt regulasi, oedema
serebral

kejang

bersihan jalan
nafas, obstruksi
jalan nafas,
dyspnea, henti
nafas, perubahan
pola nafas

ketidakefektifan
jalan nafas
F. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
kurang
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus yang berlebih dan benda
asing dalam jalan nafas
 4. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

(1) (2) (3) (4) (5)
1. 29-12-2019 Penuruna Seteah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan hemodinamik (4210)
n curah selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. monitor tekanan darah (sistol,
jantung penurunan curah jantung dapat teratasi diastole dan MAP), dyspnea,
dengan dibuktikan : kelelahan, takipnea, orthopnea,
Status jantung dan paru (0414) dalam denyut jantung, irama jantung, suhu,
batas normal: warna ekstremitas
1. Tekanan darah sistol 2. kolaborasi dengan dokter pemberian
2. Tekanan darah diastole obat initropik positif dan obat
3. Denyut nadi perifer kontraktilitas, obat vasodilator, obat
4. Irama jantung vasokontriktor
5. Tingkat pernafasan perawatan jantung (4040)
6. Saturasi oksigen 1. monitor TTV secara rutin dan
7. Intoleransi aktvitas mengecek adanya penurunan curah
8. Sianosis jantung
2. lakukan penilaian komprehensif pada
sirkulasi perifer (nadi, edema,
pengisian ulang kapiler, warna, dan
suhu ekstremitas
manejemen syok jantung (4254)
1. monitor gambaran EKG
2. auskultasi suara nafas tambahan
3. tingkatkan perfusi jaringan yang
adekuat (resusitasi cairan,
vassopresor untuk memepertahankan
 MAP lebih besar atau sama dengan 60
mmHg sesuai kebutuhan
2. 29-12-2019 Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi nutrisi (1120)
mbangan selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. monitor intake makanan dan cairan
nutrisi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 2. kaji kebutuhan nutrisi parenteral
kurang kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan 3. berikan nutrisi enteral sesuai
dari dibuktikan : kebutuhan diet
kebutuhan Status nutrisi: asupan cairan dan 4. kolaborasi dengan dokter pemberian
tubuh makanan (1008) sepenuhnya adekuat: cairan hiperalimentasi sesuai
1. Asupan makanan dan cairan kebutuhan (jika perlu)
secara tube feeding
2. Asupan cairan intravena
3. Asupan nutrisi parenteral
3. 29-12-2019 Bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengisapan lendir pada jalan nafas (3160):
jalan nafas selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. cuci tangan dan gunakan alat
tidak bersihan jalan nafas dapat teratasi pelindung diri (handscoon dan
efektif dengan dibuktikan: masker)
Status pernafasan: kepatenan jalan nafas 2. tentukan perlunya suction mulut,
(0410) dalam batas normal : trakea, hidung
1. Frekuensi pernafasan 3. auskultasi suara nafas sebelum dan
2. Irama pernafasan sesudah tindakan
3. Kedalaman inspirasi 4. aspirasi nasopharing dengan kanul
4. Kemampuan untuk mengeluarkan suction sesuai kebutuhan
secret 5. gunakan close system suction sesuai
5. Tidak ada ansietas indikasi
6. Tidak ada suara nafas tambahan 6. monitor status oksigenisasi (SpO2),
7. Tidak ada akumulasi sputum status neurologis (status mental,
 tekanan perfusi serebral), dan status
hemodinamik (MAP dan irama
jantung) segera sebelum, selama dan
sesudah melakukan suction
7. monitor dan catat warna, jumlah dna
konsistensi sekret
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tgl/ja Implementasi
DX m
1. 29-12- Pengaturan hemodinamik (4210)
2019 1. monitor tekanan darah (sistol, diastole
(09.00) dan MAP), dyspnea, kelelahan, takipnea,
orthopnea, denyut jantung, irama
jantung, suhu, warna ekstremitas
2. kolaborasi dengan dokter pemberian
obat initropik positif dan obat
kontraktilitas, obat vasodilator, obat
vasokontriktor
perawatan jantung (4040)
10.00 1. monitor TTV secara rutin dan mengecek
adanya penurunan curah jantung
2. lakukan penilaian komprehensif pada
sirkulasi perifer (nadi, edema, pengisian
ulang kapiler, warna, dan suhu
ekstremitas
12.00 manejemen syok jantung (4254)
1. monitor gambaran EKG
2. auskultasi suara nafas tambahan
3. tingkatkan perfusi jaringan yang
adekuat (resusitasi cairan, vassopresor
13.00 untuk memepertahankan MAP lebih
besar atau sama dengan 60 mmHg
sesuai kebutuhan
Respon Paraf
DS: -
DO: kesadaran: coma, E1M1V1, 170/100 mmHg,
MAP: 123, nadi : 83x/mnt, SpO2 : 98%, T: 36,1oC,
tampak pucat, irama jantung: sinus rytme, suara
nafas terdengar gurgling, CRT: <2 dtk,
terpasang ET dan ventilator
terpasang infus Nacl 20 tpm 2 jalur , terpasang
syringe pump norephineprine
DS: -
DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 180/95,
MAP: 123, nadi: 110x/mnt, RR: 21x/mnt, suhu:
38,4oC, SpO2: 100%, gambaran EKG : sinus
takikardi,, suara nafas: gurgling
DS: -
DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 142/94,
MAP: 110, nadi: 95x/mnt, RR: 23x/mnt, suhu:
38,4oC, SpO2: 100%, pucat
DS: -
DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 165/105,
MAP: 125, nadi: 190x/mnt, RR: 24x/mnt, suhu:
 40,3oC, SpO2: 100%, gambaran EKG : sinus
takikardi,, suara nafas: gurgling
Kolaborasi dengan dokter pemberian
paracetamol flash 50cc dan infus nacl 30 tpm/2
jalur

16.00 DS: -
DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 185/115,
MAP: 138, nadi: 225x/mnt, RR: 23x/mnt, SpO2:
99%, gambaran EKG : sinus takikardi

2. 29-12-
2 Terapi nutrisi (1120)
2019 1. monitor intake makanan dan cairan DS: -
10.00 2. kaji kebutuhan nutrisi parenteral DO:
3. berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan intake: terpasang infus Nacl 20 tpm (90cc/J),
diet dilakukan bilas lambung 100cc (air mineral)
4. kolaborasi dengan dokter pemberian output: IWL: 29cc/J, produk NGT: 120cc
cairan hiperalimentasi sesuai kebutuhan
11.00 (jika perlu) DS: -
DO:
intake: terpasang infus Nacl 20 tpm (90cc/J),
dilakukan bilas lambung 100cc (air mineral)
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: -, urin: 200cc

12.00 DS: -
DO:
intake: terpasang infus Nacl 20 tpm (90cc/J),
diberikan nutrisi enteral: 200cc, obat-obatan :

15.00
29-12- Pengisapan lendir pada jalan nafas (3160):
2019 1. cuci tangan dan gunakan alat pelindung
diri (handscoon dan masker)
2. tentukan perlunya suction mulut,
trakea, hidung
3. auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah tindakan
4. aspirasi nasopharing dengan kanul
suction sesuai kebutuhan
5. gunakan close system suction sesuai
indikasi
6. monitor status oksigenisasi (SpO2),
status neurologis (status mental,
tekanan perfusi serebral), dan status
hemodinamik (MAP dan irama jantung)
segera sebelum, selama dan sesudah
melakukan suction
7. monitor dan catat warna, jumlah dna
konsistensi sekret
60cc
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: -, urin: 920cc
DS: -
DO:
intake: terpasang infus Nacl 20 tpm (90cc/J),
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: 230cc
DS: -
DO: KU: lemah, kesadaran: coma, E1M1V(ET),
SpO2: 100%, TD: 180/95, MAP: 123, nadi:
110x/mnt, RR: 21x/mnt, suhu: 38,4oC, gambaran
EKG : sinus takikardi, suara nafas: gurgling,
terlihat cairan darah cair keluar dari mulut,
terlihat kotor dan bau anyir darah, muka pucat,
kedua mata bengkak dan kehitaman, pasien
terpasang NGT, ET dan ventilator.
Mempersiapkan alat untuk dilakukan open
suction, daerah suction mulut dan hidung,
produk suction berupa lender darah 10-20cc
 5. EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf