PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp : ........................................ ........................................

Tgl/jam pengkajian : ........................................ Tgl/jam MRS : ........................................
Sumber data : …………………………. No. RM : ........................................
Metode : ………………………… Ruangan/kelas : ........................................
Alat/bahan : ………………………… No.kamar : ........................................
Diagnosa medis : ........................................

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 57 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status : Menikah
5. Agama : Kristen
6. Suku/bangsa : Jawa
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Tidak bekerja
10. Alamat dan no. telp : Jl. Raya Legok, medang, Pagedangan, Kab Tangerang
11. Penanggung jawab : Tn.G (anak)
& hubgan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:
pasien mengatakan sering melamun, sering sakit kepala
2. Riwayat penyakit sekarang :
pasien mengatakan tidak dapat focus pada pekerjaan yang dihadapi
3. Lamanya keluhan:
1 bulan
4. Faktor yang Memperberat: Ketika sendirian
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan:
mencoba fokus dengan melakuka kegiatan di rumah
6. Riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi
7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan:

8. Riwayat kesehatan keluarga:

 9. Susunan keluarga (genogram):

Keterangan:
Laki-laki :
Perempuan :
Perempuan Meninggal:
Laki-laki Meninggal :
Pasien :

10. Riwayat alergi: tidak ada

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Pola makan
Di rumah
Frekuensi : 3 x/hari Di rumah sakit
Jenis : Frekuensi : -
Porsi : 1 piring Jenis : -
Pantangan : tidak ada Porsi : -
Makanan disukai: : ayam penyet Diit khusus : -

2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 7-8 x/hari Frekuensi : -
Jenis : air mineral Jenis : -
Jumlah : 1,5-2 Liter Jumlah : -
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : tidak ada
IV. POLA ELIMINASI
1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/minggu Frekuensi : -
Konsistensi : lunak Konsistensi :
Warna : cokelat Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : () tidak ( ) ya
2. Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8-9 kali Frekuensi : -
Jumlah : 50ml Jumlah : -
Warna : kuning bening Warna : -
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : () tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi/toileting 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 
 Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : () tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2 x/hr Mandi : -
Gosok gigi : 3 x/hr Gosok gigi : -
Keramas : 4 x/mgg Keramas :-
Potong kuku : 1 x/mgg Potong kuku : -
3. Aktivitas sehari-hari: Kuliah dan mengerjakan tugas
4. Rekreasi: tidak ada
5. Olahraga : ( ) tidak () ya

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang: - Waktu tidur : Siang
Malam 22.00 – 05.00 Malam
Jumlah jam tidur : 7 jam Jumlah jam tidur : -
Masalah di RS : () tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya,

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : () normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : () Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : () bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan () sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, saat menghadapi situasi tertentu
Kemampuan interaksi : () sesuai ( ) tidak,....................................................................
 Vertigo : () tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
Bila ya, P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
() perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : w kegendutan, gimana si nulisnya. Terjadi perubahan ukuran fisik dikarenakan
terlalu …..
Masalah keperawatan :
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain () menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
() menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan: sering sekali menunda tugas dan mengerjakannya jika sudah ingin
 Masalah keperawatan :
5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : belum bekerja
Kualitas bekerja :-
Hubungan dengan orang lain : Baik
Sistem pendukung : ( ) pasangan () tetangga/teman ( ) tidak ada
() lainnya, orang tua
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : Tidak
Masalah menstruasi : tidak ada
Pap smear terakhir : tidak ada
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : () ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Tidak ada
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain
( ) wawasan sempit
Jelaskan : ..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
3. Kemampuan adaptasi
Tidak ada
XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN
Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : sholat 5 waktu dan mengaji
Pantangan agama : () tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : () tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,3°C lokasi : aksila
b. Nadi : 79 x/menit irama : teratur pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : 110/90mmHg lokasi : ......................
d. Frekuensi nafas : 21 x/menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 159 cm
f. Berat badan : SMRS: 64 kg MRS: - kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

.........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
.........................................................................................................................................................
4. Sistem Persarafan (Brain)

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

.........................................................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan (Bowel)

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

.........................................................................................................................................................
8. Sistem Integumen

9. Sistem Penginderaan
Mata
.........................................................................................................................................................
Hidung
.........................................................................................................................................................
Telinga
.........................................................................................................................................................
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
.........................................................................................................................................................
XIV. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
5. Masalah dengan perumahan, spesifik
6. Masalah ekonomi, spesifik
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
8. Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan :

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
.........................................................................................................................................................
2. Photo
.........................................................................................................................................................
3. Lain-lain
.........................................................................................................................................................
XVI. TERAPI
...............................................................................................................................................................

Mahasiswa

(...............................)