U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PR O GR A M S T UD I D I II K EP ER A WA TA N
JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : kelompok 1

NIM : …………………………
Tgl/jam pengkajian : 14-11-2017/10.00
Diagnosa medis : Retensi Urin
Tgl/jam MRS : 31-10-2017/22.00
No. RM : 628xxxx
Ruangan/kelas : flamboyan pp 3
No.kamar : D2

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn M
2. Umur : 47 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status : kawin
5. Agama : islam
6. Suku/bangsa : indonesia\madura
7. Bahasa : madura
8. Pendidikan : SD
9. Pekerjaan : ibu rumah tangga
10. Alamat dan no. Telp : jerrebeng RT/RW 03/04
11. Penanggung jawab : Tn M

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Tidak bisa berkemih
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD Saras Husada Purworejo dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak
kemarin siang, sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa sakit pada kandung kemih karena tidak bisa
kencing. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut dan berasa ingin berkemih.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit BPH
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien.
5. Susunan Keluarga (Genogram) :
 X X X X

4
7

Laki-laki

perempuan

pasien
serumah

X meninggal

Keturunan

6. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Klien mengatakan sakitnya dari tuhan dan klien ingin segera sembuh saat klien, saat klien sakit
klien langsung kepuskesmas terdekat.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
 Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 3  /hr Mandi :1  /hr

Gosok gigi : 2  /hr Gosok gigi : 1  /hr

Keramas : 2  /mgg Keramas :1  /mgg

Potong kuku : 1  /mgg Potong kuku : 1  /mgg

c. Aktivitas sehari-hari
Bersih bersih dan memasak
d. Rekreasi
Klien mengatakan tidak pernah rekreasi
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
Klien mengatakan tidak pernah olahraga
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 2-3 jam Waktu tidur : Siang 30 menit – 1 jam
Malam 8-9 jam Malam 3-4 jam
Jumlah jam tidur : ± 9 jam Jumlah jam tidur : ±5 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :3x/hari Frekuensi :1x/hari
Jenis :nasi, lauk, sayur Jenis : bubur, lauk, sayur
Porsi :1 porsi habis Porsi :1/2 porsi
Pantangan :tidak ada Diit khusus :
Makanan disukai :pecel, soto
 Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah Minuman disukai kopi
Frekuensi 4-6x / hari Di rumah sakit
Jenis air, teh, kopi Frekuensi :sedikit
Jumlah 2 liter Jenis :air putih, susu
Pantangan tidak ada Jumlah :1oo ml/hari

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :1x/hari Frekuensi :sekali sehari
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi :padat
Warna :kuning kecoklatan Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, coklat
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi :6-7x/hari
Konsistensi : encer
Warna : kuning pucat
Di rumah sakit
Frekuensi : klien tidak bisa BAK
Konsistensi : -
Warna :-
 Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, ...................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................
Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
Bila ya, P : nyeri seluruh badan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : diseluruh badan
S : skala nyeri 7
T : nyeri timbul saat bergerak dan saat melakukan aktifitas, dan hilang saat istirahat
7. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : klien merasa tidak enak dengan keluarga karena penyakitnyakeluarga jadi
kerepotan
Ideal diri : klien merasa tidak dapat mengerjakan tugas dengan baik karena penyakitnya
Harga diri : klien merasa apa yang dilakukannya sia-sia karena penyakitnya tidak bisa berbuat
apa-apa.
Peran diri : klien mengatakan tidak dapat mengerjakan tugas-tugasnya dirumah
Identitas diri : klien mengatakan menjadi ibu dan istri yang baik untuk keluarga.
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya, karena penyakit yang dideritanya klien
selalu mengeluh.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Klien mengatakan kehilangan pekerjaannya serta tugas dalam keluarganya selama dirumah sakit
Kemampuan adaptasi
Klien mampu beradaptasi dengan baik, ramah dengan keluarga klien lain
9. Pola Seksual – Reproduksi
Menstruasi terakhir : 1x bulan kemarin
Masalah menstruasi : sakit perut
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : ...............................................................
10. Pola Peran – Hubungan
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
Kualitas bekerja : baik
Hubungan dengan orang lain : baik, mudah akrab
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : ..tidak ada
11. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : melakukan ibadah shalat, puasa
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36 °C lokasi : .axila
b. Nadi : 100  /menit irama : reguler pulsasi : kuat
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg lokasi : arteri brakialis
d. Frekuensi nafas : 24  /menit irama : vesikuler
e. Tinggi badan : 160 cm
f. Berat badan : SMRS 47 kg MRS 48 kg
3. Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris, rambut hitam beruban, muka meringis, terlihat lemas,
lelah, gelisah.
Palpasi : tidak ada benjolan, ada nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada lingkaran hitam pada mata, konjungtiva merah muda,
ada nyeri tekan.
5. Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada benjolan, oedema
6. Hidung
Inpspeksi : tidak ada polip tidak ada sekret, tidak pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Mulut
Inspeksi : mukosa kering, warna bibir hitam, terdapat karies gigi, tidak ada pembesaran tongsil.
Palpasi : tidak ada masa
8. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran KGB
Palpasi : nyeri tekan, tidak ada benjolan
9. Dada:
 Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : dulnes
Auskultasi : s1, s2 tunggal
Paru:
Inspeksi : tidak ada lesi,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, vocal fremitus kanan kiri teraba sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
10. Abdomen
Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada spidernevi, bentuk flat
Auskultasi : bising usus 4x/ menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
11. Urogenital
Klien berjenis kelamin perempuan
12. Ekstremitas
1. atas : inspeksi tangan sebelah kanan terpasang infus
: palpasi terdapat nyeri tekan
2. bawah : inspeksi tidak ada lesi
: palpasi terdapat nyeri tekan
13. Kulit dan kuku
Inspeksi : kuku panjang, kotor, persebaran kulit merata
Palpasi : akral dingin, turgor kulit < 2 detik. CRT < 2 detik
14. Keadaan lokal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kondisi lemah, klien mengatakan seluruh badannya nyeri, skala nyeri 7, nyeri saat beraktifitas, dan
berkurang saat istirahat
1. Laboratorium
tanggal pemeriksaan Hasil Nilai normal
11-11-2017 BUN 32,9 10,20 mg/dl
Creatinin 8,1 0,5-1,7 mg/dl
UA 3,6
Darah lengkap (DL)
Diff count 2/80/8/10 0,2/0-2/2-3/40-70/33-
50/0-2%

eritrosit 3,6 L 4,5-6,5 p 3-6 u/mm

 hemoglobin 10,1 L 13-18 p 12-16 g/dl
lekosit 12,700 4000-11000/cmm
Pvc (hematokrit) 29 L 40-50 p 35-47%
trombosit 329,000 150000-450000/cmm
calsium 1,12 1,12-32 mm
clorida 102,5 96,0-106,8 mm
Kalium 3,13 3,6-5,5 mmol/t
Natrium 143,1 135-155 mmol/t

tanggal pemeriksaan Hasil Nilai normal

31-10-2017 BUN 91,1 10,20 mg/dl
creatinin 15,3 10,20 mg/dl
Gula darah stick 170
HbsA4 negatif Negatif
Hiv test (ireagen/metode ) Non reaktif
SGOT 18 31 u/l
SGPT 15 31 u/l
Drah lengkap (DL)
Hemoglobin 83 L 13-18 p 12-16 g/dl
Lekosit 9.290 4000-11000/cmm
Trombosit 191.000 150000-450000/cmm
Calsium 1.02 1,12-32 mm
Clorida 113.2 96,0-106,8 mm
Kalium 8,28 3,6-5,5 mmol/t
Natrium 145,4 135-155 mmol/t
Photo
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Lain-lain
VI. TERAPI
1. infus pz 500 cc/24 jam
2. furosemid inj 2x1
3. pantoprazole inj 2x1
4. antrain inj 2x10 mg
5. cefriaxone inj 2x1 gr
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn m Ruangan/kamar : flamboyan/pp 3
Umur :47 tahun No. RM : 628xxxx

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

14-11- DS :
2018 Klien mengatakan tidak bisa Gangguan Eliminasi
11.00 wib berkemih sejak 1 hari yang lalu dan Urin
berasa ingin berkemih
DO : retensi urin

Infeksi penyakit
DS: klien mengatakan nyeri di vesikuler Nyeri akut
seluruh badan dengan skala nyeri 7
nyeri seperti ditusuk-tusuk hialng Kerusakan nefron
saat tidak beraktifitas atau istirahat ginjal
dan timbul saat beraktifitas
DO : -wajah tampak meringis Perubahan sistem
-klie melokalisir nyeri saat tubuh
diberi rangsangan
TTV Syarat otot
-TD:110/70 mmHg
-N : 100x/menit Nyeri ekstremitas
-RR : 24x/ menit
_S : 36,5 c
Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
Nama Klien : ny m Ruangan/kamar : flamboyan D2
Umur : 47 tahun No. RM :628xxxx

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

14-11-2017
1 11.20 wib Nyeri aku berhubungan dengan agens cedera biologis
(iskemia)
2 11.20 wib Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kurang asupan makanan
3 11.20 wib Konstipsi berhubungan dengan tirah baring
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
14-11- Nyeri akut Tujuan : 1. pemberian analgesik 1. menurunkan nyeri
2017 Setelah dilakukan tindakan meningkatkan kenyamanan
keperawatan 1x24 jam nyeri 2. manajemen lingkungan 2.
11.20 pada klien teratasi a. berikan sumber-sumber edukasi yang a. pemahaman klien terhadap
wib KH : relevan dan berguna mengenai manajemen penyakitnya perlu mendukung
1. ketidak berdayaan 5 untuk meningkatkan kesembuhan.
2. gangguan pada aktifitas b. tentukan tujuan klien dan keluarga b. mempermudah klien, keluarga
sehari-hari 5 sediakan lingkungan yang aman dan bersih dan perawat dalam penyembuhan
3. gangguan aktifita fisik 5 3. manajemen nyeri 3.
a. berikan informasi seperti penyebab nyeri a. Pemahaman klien tentang
berapa lama nyeri akan dirasakan penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan klien
untuk diajak kerjasam
b. ajarkan prinsip b. mempermudah klien untuk
-prinsip manajemen nyeri mendeteksi nyeri, seperti sakala
c. observasi adanya petunjuk nonverbal dan seperti apa nyerinya
mengenai ketidaknyamanan c. petunjuk nonverbal menentukan
ketidaknyamanan yang dirasakan
klien
4. terapi relaksasi
 4. terapi relaksasi dapat
5. monitor TTV mengurangi nyeri
5. TTv untuk mengetahui
perkembangan kondisi klien
Ketidakseimbangan Tujuan : 1. manajemen nutrisi
14-11- nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan a. identifikasi adanya alergi atau intoleransi 1.
2017 kebutuhan tubuh keperawatan 2x24 jam nutrisi makanan yang dimiliki klien a. mengidentifikasi adanya alergi
11.20 klien adekuat terhadap makanan untuk
wib KH: mencegah munculnya
1. hasrat untuk makan 5 b. tentukan status gizi kliendan kemampuan masalahkeperawatan baru
2. energi untuk makan 5 klien untuk memenuhi kebutuhan gizi b. menghindari adanya kelebihan
3. intake makan 5 c. ciptakan lingkungan yang optimal pada saat atau kekurangan gizi pada klien
mengkonsumsi makanan c. lingkungan yang optimal dapat
d. tentukan jumlah kalori dan jumlah nutrisi meningkatkan nafsu makan klien.
yang dibutuhkan d. menghindari kesalahan dalam
e. beri obat-obatan sebelum makan pemberian makanan pada klien
e. menghindari mual muntah atau
sesuatu yang dapat menurunkan
f. monitor kalori dan asupan makanan keinginan untuk makan
2. pengaturan posisi f. mempercepat penyembuhan
2. menghindari ketidaknyamanan
14-11- konstipasi Tujuan : 1. manajemen konstipasi
2017 Setelah dilakukan tindakan a. ajarkan klien/keluarga untuk tetap memiliki 1.
11.20 keperawatan selamam 3x24 jam diari terkait dengan makanan a. memiliki jadwal menu makan
wib Klien tidak mengalami b.instruksikan pada klien dan keluarga pada
konstipasi diet tinggi serat, dengan cara yang tepat b. makanan tinggi serat dapat
KH: melancarkan saluran pencernaan
1. nafsu makan 5 c. monitor tanda dan gejala konstipasi pasien
2. Kontinensi usus 5 d. monitor bising usus c. mengetahui tanda gejala
3. fungsi gastro intestinal 5 e. konsultasikan dengan dokter mengenai masalah konstipasi pasien
4. eliminasi usus 5 penurunan atau peningkatan bisisng usus e. meningkatkan peristaltik usus
2. manajemen saluran cerna untuk manajemen konstipasi
a. instruksikan pasien mengenai makan tinggi 2.
serat a. makanan tinggi serat dapat
b. catat tanggal BAB terahir memperlancar saluran cerna
b. mengetahui berapa lama
c. berikan cairan hangat setelah makan konstipasi dirasakan.
c. memperlancar saluran cerna
relaksasi perut/ abdomen
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. 14-11-2017 12.00 wib 1.a. memberikan informasi seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
12.05 wib b. mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
12.07 wib 2.c menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
12.10 wib 3. mengajarkan terapi relaksai dengan cara tarik nafas dalam
12.30 wib 4. memberikan analgesik
12.35 wib 5. memonitor TTV

2. 14-11-2017 12.20 wib 1. a. Mengobservasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki klien
12.22 wib b. menentukan status gizi klien dan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan gizi
12.27 wib d. menentukan jenis kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan
12.32 wib 3. mengetur posisi senyaman mungkin

3. 14-11-2017 12.35 wib 1.a. mengajarkan pasien dan keluarga untuk tetep memiliki diari terkait makanan
12.38 wib c. memantau tanda gejala konstipasi
12.40 wib d. memonitor bisisng usus
12.45 wib 2. a. Menginstruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat
12.50 wib c. memberikan cairan hangat setelah makan
1. 15-11-2017 15.00 wib 1.b. mengajarkan prinsip-prinsip amanajemen nyeri
15.10 wib c. mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
16.00 wib 5. memonitor tanda tanda vital

2. 15-11-2017 16.10 wib 1.f. memonitor kalori dan asupan makan

3. 15-11-2017 16.15 wib 1.b. menginstruksikan pada pasien atau keluarga pada diet tinggi serat
16. 17 wib d. memonitor bising usus
16.20 wib 2.c. meberikan cairan hangat setelah makan

1. 16-11-2017 10.00 wib 1.b. mengajarkan prinsip-prinsip amanajemen nyeri

10.04 wib 2.c. menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
12.00 wib 4. memberikan analgesik
09.00 wib 5. Memonitor TTV

2. 16-11-2017 10.20 wib 1.b. menentukan status gizi klien dan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan gizi
10.25 wib d. menentukan jenis kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan

3 16-11-2017 11.00 wib 1.d. memonitor bising usus

11.05 wib 2.a. menginstruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat
12.00 wib c. memberikan cairan hangat setelah makan
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

1. 14-11-2017 14.00 S: klien mengatakan nyeri masih terasa
O: - wajah klien terlihat meringis
- Klien melokalisir nyeri saat diberi rangsangan
- Terdapat nyeri tekan pada kepala,ekstremitas atas kanan dan kiri, nyeri abdomen skala 7
- TTV
TD : 110/70 mmHg
ND : 100x /menit
RR : 24x /menit
S : 36 °c
A : masalah belom teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. 14-11-2017 14.10 S : klien mengatakan hanya makan tiga sendok saja, tidak nafsu makan,
O :- k.u lemah
Antotopometri
BB : 44 kg
TB : 160 cm
LILA : 27 cm
Biokimia
BUN : 32,9 mg/dl
Creatinin : 8,1 mg/dl
U A : 3,9
 HB : 7,1 g/dl
clinikal : mulut : mukosa kering, warna bibir hitam, terdapat karies gigi, tidak ada pembesaran tongsil
abdomen : inpeksi : bentuk flat, warna kulit merata, lesi (-)
auskultasi : bising usus 4x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar, nyeri tekan
perkusi : timpani
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. 14-11-2017 14.15 S : klien mengatakan BAB 1x dalam 5 hari

O :- pola eliminasi BAB
- Frekuensi : 1x dalam 5 hari
- Konsistensi :padat
- Warna : coklat
Abdomen
Inpeksi : bentuk flat, warna kulit merata, lesi (-)
auskultasi : bising usus 4x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar, nyeri tekan
perkusi : timpani
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. 15-11-2017 20.50 S : klien mengatakan nyeri pada ekstremitas atas abdomen serta kaki sebelah kanan
O : - wajah klien terlihat meringis namun berkurang
- Skala nyeri 5
- TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x /menit
RR : 22x /menit
S : 36,6 °c
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2. 15-11-2017 20.55 S : klien mengatakan makan setangah porsi habis

O : - k u lemah
- Mulut mukosa bibir sedikit lembab, warna bibir hitam, terdapat karies gigi, tidak ada pembengkakan
tongsil
- Abdomen
Inpeksi : bentuk flat, warna kulit merata, lesi (-)
auskultasi : bising usus 7x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar
perkusi : timpani
Diet :
- Frekuensi 3x/hari
- Jenis : bubur, lauk , sayur
- Jumlah : ½ porsi habis
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3. 15-11-2017 21.00
S : klien mengatakan belum BAB
O : pola eliminasi BAB
- Frekuensi : 1x dalam 6 hari
- Konsistensi :padat
- Warna : coklat
Abdomen
Inpeksi : bentuk flat, warna kulit merata, lesi (-)
auskultasi : bising usus 4x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar, nyeri tekan
perkusi : timpani
A : masalah belum teratasi
P : ulangi intervensi
1. 16-11-2017 14.00
S : klien mengatakan nyeri pada ekstremitas atas dan bawah
O : - wajah klien tampak meringis namun sudah berkurang
- Skala nyeri 4
- TTV
TD: 90/60 mmHg
N : 84 x/ menit
RR: 20x/ menit
S : 36 °c
 A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2. 16-11-2017 14.10
S : klien mengatakan makan setengah porsi habis
O : - k u cukup
- Mulut mukosa bibir sedikit lembab, warna bibir hitam, terdapat karies gigi, tidak ada pembengkakan
tongsil
- Abdomen
Inpeksi : bentuk flat, warna kulit merata, lesi (-)
auskultasi : bising usus 9x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar
perkusi : timpani
mual berkurang
Diet :
- Frekuensi 3x/hari
- Jenis : bubur, lauk , sayur
- Jumlah : sedikit tapi sering, ½ porsi habis
A :masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi