PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Helen Tempat Praktik : rssa cvcu (musi)

NIM : 2330020 Tgl. Praktik : 16-21 oktober 2023

A. Identitas Klien
Nama : Ny. t No. RM : 1064768x
Usia : 59 th ... Tgl. MRS : 15 oktober 2023
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 16 oktober 2023
Alamat : Jl. danau maninjau Sumber informasi : px
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ny,y
Status pernikahan : Menikah Status : Anak
Alamat :sawojajar Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan keluhan sesak diserti batuk,mual, nyeri ulu hati dan diare 5x , karena
semakin sesak saturasi sampai 83%, GDS 278 di diagnosis HF, dyspnea, dan GEA kemudian
diberikan IVFD ns 7 tpm
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan sesak, badan lemas dan terasa terus kelelahan
P: saat beraktivitas maupun istirahat
Q: nyeri ditusuk
R: dada sebelah kiri
S: 3
T: hilang timbul

3. Diagnosa medis : dm tipe 2 + shock condition, septic condition + HF st. C fc IV

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri dada hilang timbul 3 ahri sebelum masuk rumah sakit aisyiyah malang,
sesak diertai dengan batuk mendapat diagnose hf dan dm tipe 2 lalu dilakukan perawatan
 diruangan, selama perawatan pasien tiba-tiba schock dan dipindah ke icu, lalu dirujuk ke rssa
untuk perawatan lebih lanjut
Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit : gagal jantung (2023)
d. Terakhir masuki RS : 2023
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT (v) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - /hari
Kopi jarang 1 gelas /hari
Alkohol - - /hari

D. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

x x x

? ? ?
? ?
1

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

E. Pola Aktifitas-Latihan
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 1
Mobilitas di tempat tidur 0 2
Berpindah 0 4
Berjalan 0 4
Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
F. Pola Makan dan Minum
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Makanan padat dengan DJ II 1800kkal/hari
protein dan sayur
Frekuensi/pola 2-3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis ½ porsi makanan dari gizi
(menu makanan kurang
cocok)
Komposisi menu Nasi, sayur, dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk dari gizi
RS
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Fluktuasi BB 6 bln terakhir 75 kg 70 kg
Jenis minuman Air putih, kopi Air putih
Frekuensi/pola minum ± 1liter /hari ± 800 ml /hari
Berapa gelas yang dihabiskan ± 8 gelas /hari ± 800 cc /hari
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

G. Pola Eliminasi
BAB
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola 1 kali sehari 2 hari belum BAB
Kosistensi Lembek Belum BAB
Warna dan bau Normal Belum BAB
Kesulitan Tidak ada Tidak dapat BAB
 Upaya mengatasi Tidak ada Pemberian obat pelancar
BAB

BAK
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola 3-4 kali sehari 1700 cc /hari
Kosistensi Cair Cair
Warna dan bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Tidak dapat mobilitas
Upaya mengatasi tidak ada Terpasang DC

H. Pola Tidur-Istirahat
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang
Jam 2 jam Mudah tertidur
Kenyamanan setelah tidur Lelah berkurang Badan terasa lemas
Tidur Malam
Jam 7-8 jam 7-8 jam
Kenyamanan setelah tidur Badan terasa lebih segar Biasa saja
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Kebersihan Diri

Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali sehari Seka 1 hari sekali
Keramas 2 kali seminggu Tidak pernah
Gosok gigi 2 kali sehari 1x/hari
Ganti baju 2 kali sehari 1x/hari
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak pernah
Kesulitan Tidak ada Tidak dapat melakukan
mobilitas
Upaya yang dilakuan Tidak ada Dibantu keluarga dan perawat

J. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan: anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menghabiskan waktu dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: pasien sembuh dari sakit
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat melakukan aktivitas selain di tempat tidur
K. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : pasien mengatakan beragama islam dan
rutin menjalankan kewajiabannya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): pasien mengatakan sholat
5 waktu dan sering berzikir di waktu luang
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: pasien berharap tetap dapat
menjalankan ibadahnya meskipun dirawat di RS
L. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 Suhu : 36.8
- Nadi : 90 Pernafasan : 28x/menit
c. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 70kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : normal Massa : tidak ada massa
Distribusi rambut : hitam beruban Warna kulit kepala : coklat
b. Mata : Bentuk : normal Konjungtiva : anemis
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya (v) isokor
Funsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (v) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Normal, terpasang nrbm 10 lpm Warna : coklat
Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan Perdarahan : tidak ada
perdarahan
Riw. Alergi: tidak ada alergi Penyakit yg pernah terjadi : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: pucat Mukosa :kering Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Warna Lidah : merah pucat
Perdarahan gusi : tidak ada Karies : tidak ada karies
Kesulitan menelan : tidak ada Sakit tenggorokan : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada
 e. Telinga : Bentuk: normal, simetris Warna : coklat Lesi : tidak ada
Massa: tidak ada Nyeri : tidak ada
Fs. Pendengar : baik Alat bantu pendengaran: tidak ada
f. Leher : Kekakuan : tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada Keterbatasan gerak : tidak ada

2. Dada : Bentuk : simetris Pergerakan Dada : reguler

Nyeri/nyeri tekan: tidak ada Massa: tidak ada massa
Peradangan : tidak ada

3. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Perkusi : pekak
Palpasi : denyut nadi 90x/menit
Auskultasi : S1 S2 Reguler, murmur (-) dan gallop(-)

4. Paru : Inspeksi : bentuk barrel chest, gerakan paru abnormal

Perkusi : sonor
Palpasi : vesikuler
Auskultasi : Ronkhi
- +
- +
-

4. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Bengkak : tidak ada Kesimetrisan : simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : perut membesar
Auskultasi : tidak terkaji
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak terkaji
5. Genetalia : terpasang DC dengan urin 1700cc/24jam
 7. Ekstremitas : Kekuatan otot :
5 5
5 5

Kontraktur : tidak ada Pergerakan : sulit bergerak

Deformitas : tidak ada deformitas
pembengkakan
Edema : tidak ada edema
tekan
Pus : tidak ada pus
Pembengkakan : tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : tidak ada nyeri/nyeri
Luka : tidak ada luka

8. Kulit dan kuku :

Kulit : warna : coklat jaringan parut : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi suhu : 36.8
Turgor : <2detik
Kuku : warna : bersih Lesi : tidak ada
Crt : <3detik
M. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal : 16 Oktober 2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 12,50 g/dL 10,85 – 14,90
Eritrosit (RBC) 4,32 Juta 4,11 – 5,55
Leukosit (WBC) 6,88 103/mm3 4,79 – 11,34
Hematokrit 38,50 % 34,00 – 45,10
Trombosit (PLT) 162,00 103/mm3 216,00 – 451,00
MCV 89,10 µm3 71,80 – 92,00
MCH 28,90 Pg 22,60 – 31,01
MCHC 32,50 g/dL 30,80 – 35,20
RDW 12,80 % 11,30 – 14,60
PDW 12,3 fL 9 – 13
MPV 10,8 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 30,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,17 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL
NRBC Percent 0,0 %
LED 2 mm/jam 2-30
Hitung Jenis
 Eosinofil 4,20 % 0,70 – 5,40
 Basofil 0,40 % 0,00 – 1,00
 Neutrofil 63,70 % 42,50 – 71,00
  Limfosit 24,00 % 20,40 – 44,60
 Monosit 7,70 % 3,60 – 9,90
 Eosinofil Absolut 0,29 10 /mm3
3
0,04 – 0,43
 Basofil Absolut 0,03 103/mm3 0,02 – 0,09
 Neutrofil Absolut 4,38 103/mm3 2,72 – 7,53
 Limfosit Absolut 1,65 103/mm3 1,46 – 3,73
 NLR
2,65
(Hematologi)
 Monosit Absolut 0,53 103/mm3 0,33 – 0,91
 Immature
0,3 %
Granulosit (%)
 Immature
0,02 103/µL
Granulosit
 Lain-lain
FAAL HEMOSTASIS
PPT
 Pasien 10,80 Detik 9,4 – 11,3
 Kontrol 11,1 Detik
 INR 1,04 <1,5
APTT
 Pasien 24,30 Detik 24,6 – 30,6
 Kontrol 26,5 Detik
KIMIA KLINIK
FAAL GINJAL
Ureum 65 Mg/dl 16,6-48,5
Gds 267 Mg/dl <200
Kreatinin 0,91 Mg/dl 0,51-0,95

Pemeriksaan Radiologi :
foto thorax AP 14/10/23
- kardiomegali CTR 65%,congestive pulmonum

- irama regular , 83x/menit

- lebar P : 0,04 mm/s
- tinggi p : 0,1 (mv)
- p : qrs : 1:1
- pr interval : 0,16nmm/s
 - segmen st : tidak ditemukan st elevasi disemau lead, namun ditemukan st depresi di lead 2,3
dan avf
- q patologis : ditemukan di v1 dan v2
- axis : lead 1 positif 6 avf : -2
- kesimpulan : sinus rytm, iskemik di inferior dan ifark di abtroseptal dengan axis LAD

N. Terapi Pengobatan
Tanggal :

No. Nama Obat Dosis Indikasi Obat

1 IVFD NS 9%
2 Inj. Furosemide
3 Novorapid
4 Drip voscon
5 Omz
6 Ketoperazone
7 Levofloxasin
1000cc/mg Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
3x20 mg Menurunkan tekanan darah tinggi dan mencegah
stroke, serangan jantung, serta gangguan ginjal
3x8 IC Menurunkan kadar gula darah
0,3 mg/kg Meningkatkan tekanan darah
bb/menit
2x40 mg Mengurangi produksi asam lambung
2x1 gr Meredakan sakit karena asam lambung, seperti rasa
panas di dada dan asam lambung
1x750mg Antibiotik dengan mekanisme kerja menghambat
bakteri topoisomerase IV dan DNA
 ANALISA DATA
No Data Pohon Masalah Masalah
1. DS: pasien mengatakan sesak Kelainan katup atrium Pola Nafas Tidak
napas Efektif (D.0005)
↓
DO: Resistensi atrium dextra
- Tampak penggunaan otot
↓
bantu napas Vol atrium meningkat
- fase ekspirasi tampak
memanjang ↓
- Kesadaran : Composmentis Pengosongan atrium inadekuat
- Hasil Tanda-tanda vital ↓
TD: 120/80 mmHg Atrium Fibriliasi (AF)
Suhu: 36.8
↓
Nadi 90x/menit Takikardi Supraventrikel Dextra
RR: 28x/menit
- Tampak terpasang O2 Nrbm ↓
10 lpm Palpitasi, nyeri dada
↓
Hambatan upaya napas
↓
Sesak napas
↓
Pola Napas Tidak Efektif

2. DS : pasien mengatakan nyeri Infeksi penyakit Nyeri akut

dada kiri atas
P: saat beraktivitas maupun
Kerusakan integritas jaringan
istirahat
Q: nyeri ditusuk
Merangsang reseptor nyeri
R: dada sebelah kiri
S: 3
Nyeri akut
T: hilang timbul

DO :
- pasien terlihat meny-
eringai kesakitan
- pasien terlihat pucat
3. DS: pasien mengeluh lelah Keseimbangan antara suplai Intoleransi
oksigen Aktivitas (D.0056)
DO:
- Pasien tirah baring ↓
- Hasil tanda-tanda vital Tirah Baring
TD: 135/90 mmHg ↓
Suhu: 36.8 Kelemahan
Nadi 50x/menit
↓
 RR: 20x/menit Intoleransi Aktivitas

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d pola nafas abnormal (dispnea) ditandai dengan pasien nampak
sesak
2. Nyeri akut b/d dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri terus menerus
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d tirah baring

INTERVENSI

Hari/ Diagnosa Intervensi Keperawatan

Tgl Kep Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Senin Pola Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi
16/10/2 Nafas Setelah dilakukan intervensi (I.01014)
3 Tidak selama 1x24 jam, diharapkan pola Observasi
Efektif napas membaik dengan kriteria - Monitor frekuensi,
berhubung hasil : irama, kedalaman dan
 an dengan - Dypsnea menurun upaya napas
hambatan - Penggunaan otot bantu napas - Monitor pola napas
upaya menurun - Monitor kemampuan
napas - Pernapasan cupping hidung batuk efektif
(D.0005) menurun - Monitor adanya pro-
- Frekuensi napas membaik duksi sputum
- Kedalaman napas membaik - Monitor adanya sum-
batan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi na-
pas
- Monitor saturasi oksi-
gen
- Monitor hasil x-ray
thoraks
Terapeutik
- Atur interval peman-
tauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pe-
mantauan, jika perlu.

Senin Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 2x24 Manejemen nyeri:

16/10/2 jam diharapkan keluhan nyeri Observasi
3 menurun dengan kriteria :
- Identifikasi
Indikator 1 2 3 4 5 lokasi nyeri
Keluhan 1 2 3 4 5 - Identifikasi
nyeri skala nyeri
Meringis 1 2 3 4 5 - Identifikasi re-
Gelisa 1 2 3 4 5 spon nyeri
- Identifikasifak-
Kesulitan 1 2 3 4 5
tor nyeri
tidur
- Identifikasi
waktu nyeri
Terapeutik
Keterangan :
1. Menurun - Berikan Teknik
2. Cukup menurun nonfarmakologi
3. Sedang untuk mengu-
4. Cukup meningkat rangi rasa nyeri
5. Meningkat (kompres hangat
atau dingin)
- Control lingkun-
gan yang mem-
perberat rasa
nyeri(suhu ruan-
gan,penca-
 hayaan ,kebisin-
gan)
- Fasilitasi istira-
hat dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sum-
ber nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredahkan ny-
eri
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredahkan ny-
erI
- Ajarkan teknin
nonfarmakologi
untuk mengu-
rangi rasa nyeri
(Teknik relak-
sasi,distraksi
masase,terapi es
dan panas )
Kolaborasi
- kolaborasi pem-
berian analgetik,
jika perlu

Senin Intoleransi Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi

16/10/2 Aktivitas Setelah dilakukan intervensi
3 (D.0056) selama 1x24 jam, diharapkan
toleransi aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil :
- Frekuensi nadi menurun
- Keluhan lelah menurun
- Dispnea saat aktivitas menurun
- Dispnea setelah aktivitas menu-
run
- Perasaan lemah menurun
- Aritmia saat aktivitas menurun
- Aritmia setelah aktivitas menu-
run
- Tekanan darah membaik
- EKG iskemia membaik.
(I.05178)
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kele-
lahan.
- Monitor kelelahan
fisik dan emosional
- Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Rehabilitasi Jantung
(l.02081)
- Monitor tingkat toler-
ansi aktivitas
- Periksa kon-
traindikasi latihan
(takikardia >120 x/
menit, TDS >180
 mmHg, TDD >110
mmHg, hipotensi or-
tostatik >20 mmHg,
angina, dispnea, gam-
baran EKG iskemia,
blok atrioventrikuler
derajat 2 dan 3,
takikardia ventrikel)
- Anjurkan menjalani
latihan sesuai toler-
ansi.
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti
merokok
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pembe-
rian antiaritmia, jika
perlu
- Rujuk ke program re-
habilitasi jantung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tgl
Senin Pola Nafas - Memonitor frekuensi, irama, kedala- S: pasien mengatakan sesak napas
16/10/2 Tidak man dan upaya napas, serta pola na-
3 Efektif pas O:
berhubung Hasil : - Tampak penggunaan otot bantu
an dengan DS : pasien mengatakan sesak napas napas
hambatan DO : Tampak penggunaan otot bantu - fase ekspirasi tampak
upaya napas, fase ekspirasi tampak memanjang
napas memanjang, RR 26x/mnt
(D.0005) - Pasien tampak pucat
- terdengar suara wheezing
- Memonitor adanya sumbatan jalan
- Kesadaran : Composmentis
napas
Hasil : - Hasil Tanda-tanda vital : TD
DS : - 120/80 mmHg, N 107 x/mnt,
DO : jalan napas tampak paten Suhu 36,7C, RR 26x/mnt, SpO2
99%.
- Melakukan palpasi kesimetrisan - Tampak terpasang O2 Nrbm 10
ekspansi paru lpm
Hasil :
DS : - A : Pola Napas tidak efektif
DO : dada tampak simetris belum teratasi

- Melakukan auskultasi bunyi napas P : Lanjutkan intervensi

Hasil : Monitor KU, TTV
DS : pasien mengatakan sesak napas Anjurkan posisi semi fowler
DO : terdengar suara napas Beri terapi sesuai advice DPJP
wheezing

- Memonitor saturasi oksigen

Hasil :
DS : pasien mengatakan sesak napas
DO : SPO2 99%, pasien tampak
terpasang O2 nrbm 10 lpm

- Mengatur interval pemantauan respi-

rasi sesuai kondisi pasien
Hasil :
DS : pasien mengatakan sesak napas
DO : pasien tampak koopratif

- Mendokumentasikan hasil peman-

tauan
Hasil :
DS : -
DO : pasien tampak koopratif

- Menginformasikan hasil peman-

tauan, jika perlu.
Hasil :
DS : -
DO : pasien tampak koopratif
Nyeri akut - mengidentifikasi lokasi nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respon nyeri
- mengidentifikasifaktor nyeri
- mengidentifikasi waktu nyeri
- memberikan Teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri (kom-
pres hangat)
- memfasilitasi istirahat dan tidur
- menjelaskan strategi meredahkan
nyerI
- mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik
relaksasi,distraksi)
- berkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Intoleransi - Menanyakan kepada pasien
aktivitas mengenai toleransi dalam
berhubung beraktivitas
Hasil :
an dengan
DS : Pasien mengatakan belum
ketidaksei
toleransi terhadap aktivitas
mbangan
DO : pasien masih di bantu oleh
antara keluarga mulai dari bangun dari
suplai dan tempat tidur
kebutuhan
oksigen - Memantau kelelahan fisik pada
ditandai pasien saat melakukan bangun dari
dengan tempat tidur, berdiri, dan berjalan
pasien dari tempat tidur ke kamar mandi
mengeluh Hasil :
DS : Pasien mengatakan masih
lelah
merasa lelah
(D.0056) DO : pasien tampak lemas
- Menanyakan kepada pasien atau
keluarga lama tidur pasien
Hasil :
DS : Pasien mengatakan lama tidur
siang pasien < 1 jam dan sering
terbangun.
DO : Pasien tampak mengantuk
- Mengatur pencahayaan, suhu
ruangan, membatasi kunjungan
kepada pasien
Hasil :
DS : Pasien mengatakan setelah
pencahayaan, suhu ruangan, dan
pengunjung sudah dibatasi pasien
merasa lebih nyaman
S : pasien mengatakan nyeri
berkurang sedikit
P : Nyeri saat tubuh digerakkan
Q : nyeri panas menjalar seperti
tertusuk-tusuk
R :perut bawah sampai anus
S :5
T : Hilang timbul
O:
- pasien terlihat gelisah dan
menahan rasa sakit
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S:
- Pasien mengatakan masih lelah
pada saat setelah berdiri dan
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi
- Pasien mengeluh sedikit sesak
napas pada saat setelah berdiri
dan berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi
- Pasien mengeluh lemas setelah
berdiri dan berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi
O:
- Pasien tampak lemas saat
berdiri dari tempat tidur dan
berjalan
- Pasien tampak membutuhkan
bantuan saat berdiri dan
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi
A : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor KU, TTV
Anjurkan membatasi aktivitas
Anjurkan diet sesuai Gizi
Beri terapi sesuai advice DPJP
 DO : Pasien tampak nyaman

- Melakukan latihan gerak ROM pasif

Hasil :
DS : Pasien mengatakan setelah
dilakukan ROM pasif pasien merasa
lebih rileks
DO : Pasien tampak lebih rileks

- Memberikan posisi yang nyaman

yaitu posisi semi fowler
Hasil :
DS : Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi semi fowler
DO : Pasien tampak nyaman

- Memfasilitasi dengan cara membantu

pasien untuk duduk di sisi tempat
tidur
Hasil :
DS : Pasien mengatakan masih
dibantu untuk mobilitas di tempat
tidur
DO : Pasien tampak dibantu oleh
keluarga

- Menganjurkan kepada pasien untuk

melakukan aktivitas secara bertahap
seperti, bangun dari tempat tidur,
duduk di tempat tidur
Hasil :
DS : Pasien mengatakan bersedia
DO : Pasien tampak dibantu oleh
keluarga.
Selasa Pola Nafas - Memonitor frekuensi, irama, kedala- S: pasien mengatakan sesak napas
17/10/2 Tidak man dan upaya napas, serta pola na- berkurang
3 Efektif pas
berhubung Hasil : O:
an dengan DS : pasien mengatakan sesak napas - Penggunaan otot bantu napas
hambatan berkurang menurun
upaya DO : tidak tampak penggunaan otot - fase ekspirasi membaik
napas bantu napas, fase ekspirasi membaik, - pucat menurun
(D.0005) RR 23x/mnt - suara wheezing berkurang
- Kesadaran : Composmentis
- Memonitor adanya sumbatan jalan
- Hasil Tanda-tanda vital : TD
napas
Hasil : 145/90 mmHg, N 97 x/mnt,
DS : - Suhu 36,5C, RR 23x/mnt, SpO2
DO : jalan napas tampak paten 99%.
- Tampak terpasang O2 Nasal
- Melakukan palpasi kesimetrisan kanul 3 lpm
ekspansi paru
 Hasil : A : Pola Napas tidak efektif
DS : - belum teratasi
DO : dada tampak simetris
P : Pertahankan intervensi
- Melakuakan auskultasi bunyi napas Monitor KU, TTV
Hasil : Anjurkan posisi semi fowler
DS : pasien mengatakan sesak napas Beri terapi sesuai advice DPJP
berkurang
DO : terdengar suara napas
wheezing menurun

- Memonitor saturasi oksigen

Hasil :
DS : pasien mengatakan sesak napas
berkurang
DO : SPO2 99%, pasien tampak
terpasang O2 nasal canul 3 lpm

- Mengatur interval pemantauan respi-

rasi sesuai kondisi pasien
Hasil :
DS : pasien mengatakan sesak napas
berkurang
DO : pasien tampak koopratif

- Mendokumentasikan hasil peman-

tauan
Hasil :
DS : -
DO : pasien tampak koopratif

- Menginformasikan hasil peman-

tauan, jika perlu.
Hasil :
DS : -
DO : pasien tampak koopratif
Selasa Intoleransi - Menanyakan kepada pasien S:
17/10/2 aktivitas mengenai toleransi dalam - Pasien mengatakan lelah pada
3 berhubung beraktivitas saat setelah berdiri dan berjalan
an dengan Hasil : dari tempat tidur ke kamar
ketidaksei DS : Pasien mengatakan masih mandi sudah sedikit berkurang
mbangan belum toleransi terhadap aktivitas - Pasien mengeluh sedikit sesak
antara DO : aktivitas pasien masih dibantu napas pada saat setelah berdiri
suplai dan oleh keluarga mulai dari bangun dan berjalan dari tempat tidur
kebutuhan dari tempat tidur, duduk, berdiri, ke kamar mandi
oksigen dan berjaan di bantu oleh keluarga - Pasien mengeluh lemas setelah
ditandai berdiri dan berjalan dari tempat
dengan tidur ke kamar mandi sudah
Memantau kelelahan fisik pada
pasien berkurang
pasien saat melakukan bangun dari
mengeluh - Pasien mengeluh belum mampu
tempat tidur, berdiri, dan berjalan
lelah untuk melakukan aktivitas
(D.0056) - Pasien mengeluh tidak nyaman
 dari tempat tidur ke kamar mandi
Hasil :
DS : Pasien mengatakan masih
merasa lelah
DO : Pasien mulai dari berdiri
sampai berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi tampak kelelahan
Mengatur pencahayaan, suhu
ruangan, membatasi kunjungan
kepada pasien
Hasil :
DS : Pasien mengatakan setelah
pencahayaan, suhu ruangan, dan
pengunjung sudah dibatasi pasien
merasa lebih nyaman
DO : Pasien tampak nyaman
- Melakukan latihan gerak ROM pasif
Hasil :
DS : Pasien mengatakan setelah
dilakukan ROM pasif pasien merasa
lebih rileks
DO : Pasien tampak rileks
pada saat berdiri dan berjalan
O:
- Pasien masih tampak lemas saat
berdiri dari tempat tidur dan
berjalan
- Pasien tampak membutuhkan
bantuan saat berdiri dan
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi
A : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Pertahankan intervensi
Monitor KU, TTV
Anjurkan membatasi aktivitas
Anjurkan diet sesuai Gizi
Beri terapi sesuai advice DPJP

- Memberikan posisi yang nyaman

yaitu posisi semi fowler
Hasil :
DS : Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi semi fowler
DO : Pasien tampak nyaman

- Memfasilitasi dengan cara

membantu pasien untuk duduk di
sisi tempat tidur
Hasil :
DS : Pasien mengatakan masih
dibantu untuk duduk di sisi tempat
tidur
DO : Pasien tampak dibantu oleh
keluarga
- Menganjurkan kepada pasien untuk
melakukan aktivitas secara bertahap
seperti, bangun dari tempat tidur,
 duduk di tempat tidur
Hasil :
DS : Pasien mengatakan untuk
melakukan aktivitas seperti, bangun
dari tempat tidur
DO : Pasien kooperatif

Selasa Pola Nafas - Memonitor frekuensi, irama, kedala- S: pasien mengatakan sudah tidak
17/10/2 Tidak man dan upaya napas, serta pola na- sesak napas
3 Efektif pas
berhubung Hasil : O:
an dengan DS : pasien mengatakan sudah tidak - Tidak nampak penggunaan otot
hambatan sesak napas bantu napas
upaya DO : tidak tampak penggunaan otot - fase ekspirasi membaik
napas bantu napas, fase ekspirasi membaik, - pucat menurun
(D.0005) RR 2ox/mnt - suara wheezing sudah tidak
terdengar
- Memonitor adanya sumbatan jalan
- Kesadaran : Composmentis
napas
Hasil : - Hasil Tanda-tanda vital : TD
DS : - 130/90 mmHg, N 97 x/mnt,
DO : jalan napas tampak paten Suhu 36,5C, RR 20x/mnt, SpO2
99%.
- Melakukan palpasi kesimetrisan - Tampak terpasang O2 Nasal
ekspansi paru kanul 3 lpm
Hasil :
DS : - A : Pola Napas tidak efektif
DO : dada tampak simetris teratasi

- Melakuakan auskultasi bunyi napas P : Pertahankan intervensi

Hasil : Monitor KU, TTV
DS : pasien mengatakan sudah tidak Anjurkan posisi semi fowler
sesak napas Beri terapi sesuai advice DPJP
DO : tidak terdengar suara napas
tambahan

- Memonitor saturasi oksigen

Hasil :
DS : pasien mengatakan sudah tidak
sesak napas
DO : SPO2 99%, pasien tampak
terpasang O2 nasal canul 3 lpm

- Mengatur interval pemantauan respi-

rasi sesuai kondisi pasien
Hasil :
DS : pasien mengatakan sudah tidak
sesak napas
DO : pasien tampak koopratif

- Mendokumentasikan hasil peman-

tauan
Hasil :
 DS : -
DO : pasien tampak koopratif

- Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu.
Hasil :
DS : -
DO : pasien tampak koopratif