Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik : Askep ke../minggu… :

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 74 tahun 10 Bulan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jlantir II 4/7 Gedang Rejo KarangMojo
Tanggal Masuk RS : 17/November/2023
Jam MRS : 16.00 WIB
DiagnosaMedis : OF Tibia Fibula Distal Dextra

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jlantir II 4/7 Gedang Rejo KarangMojo
Hubungan dengan : Cucu
klien
2. Keluhan utama :
Pasien mengatakan terasa nyeri post terpeleset saat ingin mencari pakan ternak
3. Riwayat Kesehatan :

Pasien mengatakan tidak ada

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 1

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri, terdapat perdarahan pada kaki kanan, serta sulit untuk digerakkan pada kaki
kanan post terjatuh saat ingin mencari pakan ternak. Setelelah terjatuh pasien langsung dibawa ke IGD
Pukul 16.00 WIB

b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah
b. Kecelaakan : Pasien mengatakan ia pernah terjatuh dari kursi
c. Pernah dirawat : Pasien mengatakan pernah post terjatuh dari kursi
d. Operasi : Pasien mengatakan pernah post terjatuh dari kursi
2. Alergi (obat, makanan, plester) : Pasien mengatakan tidak ada
3. Imunisasi : Pasien mengatakan imunisasi lengkap
4. Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Kopi 1 Hari sekali 200 ml Tidak Ada
Alkohol Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
5. Obat-obatan
a. Lamanya : Pasien mengatakan tidak ada
b. Macam : Pasien mengatakan tidak ada
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 2

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

Genogram :

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 3

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

6. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Selama sakit
a Pekerjaan Tidak Bekerja Tidak Ada
b Olah raga rutin Tidak Ada Tidak Ada
c Alat Bantu jalan Tidak Ada Tidak Ada
d Kemampuan Mandiri Dibantu oleh Keluarga
melakukan ROM
e Terapi Tidak Ada Tidak Ada

f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks

Barthel):
Makan/minum 0 : Tidak mampu
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap Sebelum sakit Selama sakit
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantung orang
lain 1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
Berpakaian/be 0 : Tergantung
rdandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar enema)
(Bladder) 1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 : Bantuan kecil
(1orang) 3 :Mandiri
Berjalan/mobi 0 : Immobile (tidak mampu)
litas 1 :Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 4

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

Ketergantungan ringan 12-19

Mandiri 20

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam 3 Tidak 0 25 Ya
bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah memiliki Tidak 0 15 Ya
lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 30 Berpegangan
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20 Ya
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 20 Gangguan
Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0 15 Menyadari
Menyadari kondisi dirinya.
mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai 125 Resiko Tinggi

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit ia dapat tertidur nyenyak tanpa ada
gangguan tidur
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit ia dapat tertidur dengan nyenyak, tetapi
kadang terbangun karena terasa nyeri
DO : Pasien tampak terbaring ditempat tidur

TD: 130/82 mmHg

N: 82x/mnt

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 5

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit ia pernah ada nyeri diseluruh tubuh, hanya
pegal-pegal lalu istirahat pegalnya hilang
b. Selama Sakit Data
Subyektif
Onset : Pasien mengatakan nyeri terasa sejak ia terjatuh
Paliatif : Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika pasien tidak
menggerakkan atau menggeser kakinya
Provocatif : Pasien mengatakan kaki kanannya semakin nyeri saat ia bergerak
atau menggeserkan kakinya
Quality : Pasien mengatakan nyer pada kaki kanan seperti ditusuk-tusuk
Region : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan tidak menyebar ke
bagian tubuh lain

Scale : Pasien mengatakan skala nyeri 6 (sedang)

Time : Pasien mengatakan nyeri kaki hilang timbul

Data Obyektif :
Terdapat nyeri tekan pada kaki kanan, adanya edema pada kaki kanan, kekuatan otot
kaki 2, pasien tampak meringis ketika kaki kanan digerakan

4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit makan dirumah 3 kali sehari dan tidak
pernah ada mual serta tidak ada sakit saat menelan
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatkan selama sakit ia selalu menghabiskan makanan yang
diberikan oleh rumah sakit

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 6

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

DO : A: BB: 50 kg, TB: 150 cm, IMT: 22,2

B: Kadar Hb: 11,4 g/dl

C: Pasien tampak kooperatif, bising usus: 18x/mnt

D: Diet TKTP

1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. SebelumSakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu minum air putih sebanyak 8
gelas/hari
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit minum air putih kurang lebih 6-7 gelas/hari
DO : Turgor kulit elastis, Mukosa bibir Lmebab, tidak ada pitting
edema, terpasang infus Asering

Balnce Cairan:

Input Output
Makan 150 Urin 500
Minum 700 Feses
Air metabolisme IWL 15x50= 750
Infus* 500 Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan* 10
Obat* 40 Muntah*
Lainnya Lainnya
Total 1.390 Total 1.290
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= 1.390-1.290
= 130

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 7

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

1. Oksigenasi
a. SebelumSakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit ia tidak pernah mengalami sesak nafas
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit tidak mengalami sesak nafas
DO : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada alat bantu nafas, RR
20x/mnt

1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. SebelumSakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit ia BAB 1x dipagi hari
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit ia BAB 1X dipagi hari
DO : Abdomen teraba lembek, bising usus: 18x/mnt

1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK kurang lebih 8 kali dan tidak ada sakit
selama BAB
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit terpasang selang kateter untuk BAK, pasien
mengatakan tidak sakit saat BAK
DO : Terpasang selang kateter urine dengan kantong urin terisi 500cc dengan
warna urin kuning jernih tidak terdapat darah

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 8

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

1. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan ia mengetahui bahwa kaki kanannya patah post terjatuh
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan sudah mengerti bahwa kaki bagian kanan yang patah dan
harus segera dioperasi. Pasien mengatakan akan lebih berhati-hati lagi
DO : Pasien mampu menjelaskan apa saja yang harus disiapkan sebelum
operasi, pasien mampu merespon pertanyaan dengan baik

7. Pemeriksaan Fisik :
a. KeadaanUmum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4, V: 5, M: 6
Vital Sign : TD 130/82 mmHg
Nadi : Frekuensi 82 x/mnt
Irama : Reguler
Kekuatan/isi : Normal
Respirasi : Frekuensi 20 x/mnt
Irama : Vesikuler
Suhu 36oC
b. Kepala :
KulitKepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak kotor
Rambut : Rambut tampak bersih, tidak terdapat rambut rontok berlebih
Muka : Bentuk simetris tidak terdapat nyeri tekan
Mata : Konea: Anemis, Palpebra: Tidak Ada, Sklera: Putih, Pupil: Isokor
Hidung : Bentuk simetris, tidak terdapat sumbatan pada hidung

Mulut : Tampak bersih, Mukosa bibir lembab

Telinga : Tampak bersih, tidak terdapat serumen

c. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri saat
menelan, nadi karotis teraba
d. Dada : Bentuk : Bentuk simetris dan tidak ada kelainan bentuk

1) Pulmo : Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris atau sejajar
Palpasi : Taktil premitus kanan dan kiri sama dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Vesikuler terdengar disemua paru
2) Cordis : Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara pekak
BJP Atas: ICS 2
BJP Bawah
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 9
Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah
BJP Kanan: 3-4
BJP Kiri: ICS 4-6
Auskultasi : Bunyi jantung terdengar tunggal 1X dan tidak
terdapat suara tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak ada bekas jahitan
Auskultasi : Bising Usus 18x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Terdengar suara timpani
f. Genetalia
DS : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada saat BAK
DO : Tidak Terkaji
g. Rectum
DS : Pasien mengatakan tidak nyeri saat BAB
DO : Tidak Terkaji

h. Ektremitas
DS : Pasien mengatakan dapat mengangkat kedua tangannya dan tidak terasa nyeri, pasien
mengatakan nyeri pada kaki kanannya dan tidak dapat digerakkan
DO : Pasien tampak meringis saat kaki kanannya digerakkan, pasien mengalami kesulitan
bergerak

555 555
000 555

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 10

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

a. Status Neurologi (untuk pasien dengan gangguan

neurologis*) Saraf – saraf cranial
1) Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Pasien mampu mencium aromas sekitar
2) Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Pasien mampu melihat dengan baik
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Konstriksi pupil : Isokor
b) Gerakan kelopak mata : Normal mampu berkedip
c) Pergerakan bola mata : Mampu menggerakkan bola mata kesegala arah
d) Pergerakan mata kebawah & dalam : Mampu menggerakkan mata kebawah dan kedalam
4) Nervus V (Trigeminus)
a) Sensibilitas / sensori : Tidak ada Gangguan
b) Refleks dagu : Tidak ada Gangguan
c) Refleks cornea : Refleks kornea berkedip secara spontan
5) Nervus VII (Facialis)
a) Gerakan mimik : Mampu mengekspresikan wajah
b) Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Mampu mengecap rasa
6) Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Mampu mendengar dengan baik
7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
a) Refleks menelan : Memilik refleks menelan
b) Refleks muntah : Tidak ada gangguan
c) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Mampu mengecap rasa
d) Suara : Tidak ada gangguan
8) Nervus XI (Assesorius)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Mampu memalingkan kepala kiri/kanan
b) Mengangkat bahu : Mampu mengangkat bahu
9) Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : Tidak Gangguan

8. Psikososio budaya Dan Spiritual :

Psikologis:
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah: Pasien mengatakan sedih karena kaki kanannya
sakit dan harus dirawat dibawa kerumah sakit

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 11

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

Cara mengatasi perasaan tersebut: Pasien hanya bisa berdoa dan berharap kepada tuhan
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah: Pasien mengatakan akan kembali untuk menjalani
aktivitas sehari-hari
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka: Pasien mengatakan akan selalu kontrol di Rumah Sakit
dan berdoa
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada: Pasien mengatakan sudah memahami
bahwa sakit di kaki kanan dikarenakan patah tulang post terpeleset

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : Pasien mengatakan selalu aktif dimasyarakat
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah: Tidak ada lingkungan yang tidak disukai

Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : Pasien mengatakan aktifitas sosial
sangat bagus karena dapat meningkatkan solidaritas

Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: Pasien mengatakan tidak ada kebudayaan yang
merugikan kesehtannya
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari: Pasien mengatakan melakukan sholat 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan: Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan pengajian
Keyakinan klien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami: Pasien mengatakan
bahwa penyakitnya ini merupakan ujian dari Allah dan ia iklhas dalam menjalaninya

9. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 12

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

10. Terapi Medis :

Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi Keperawatan
Cairan IV

Obat parenteral

Obat peroral

ObatTopikal

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 13

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… DiagnosaMedis :………………………………...
Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………
TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
17/11/2023 DS: Pasien mengatakan nyeri post operasi Agen Pencedera Fisiologi Nyeri Akut

P:pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan

Q:pasien mengatakan nyeri berkurang ketika pasien
tidak mengerakkan atau mengesar kakinya
R:pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan seperti
tretusuk-tusuk
S:pasien mengatakan skala nyeri 6 (Sedang)
T:pasien mengatakan nyeri pada kaki hilang timbul

DO:
Terdapat nyeri pada kaki kanan,adanya edema pada
kaki kanan, kekuatan otot 2, pasien tampak
meringis

17\11/2023 DS: Kerusakan integritas Gangguan Mobilitas

Pasien mengatakan dapat mengangkat kedua struktur tulang Fisik
tangannya dan tidak terasa nyeri, pasien
mengatakan nyeri pada kaki kanannya dan tidak
dapat digerakkan
DO:
Pasien tampak meringis saat kaki kanannya
digerakkan, pasien mengalami kesulitan bergerak

555 555
222 555

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 14

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

17/11/2023 DS: Kondisi Pasca Operasi Risiko Jatuh

1. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya
pernah terjatuh di rumah
2. keluarga pasien mengatakan pernah di
rawat di rumah sakit karena terjatuh dari
kursi Pasien mengatakan kesulitan untuk
beraktivitas dan sering merasa Lelah
3. Keluarga pasien mengatakan usia lebih
dari 65 tahun

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologi (D.0077)

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan Integritas Struktur Tulang (D.0054)
3. Risiko Jatuh b.d Kondisi Pasca Operasi(D.0143)

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 15

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
RENCANA TINDAKAN
Namaklien : …………………………… No. Register:……………..……
Umur : ………………………… DiagnosaMedis:………………..
Ruang :…………………………… Alamat :………………………….
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
(NANDA/ SDKI) (NOC/SLKI)
1 Nyeri Akut Berhubungan Dengan Ag Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
en Pencedera Fisiologi (D.0077) 3x24 jam diharapkan “Tingkat Nyeri L.08066” Observasi:
menurun dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
menurun) dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
2. Meringis menurun dari skala 3 (sedang)
ke skala 4 (cukup menurun)
3. Sikap protektif menurun dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup menurun)
4. Gelisah menurun dari skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup menurun)
5. Kesulitan tidur menurun dari skala 2
(cukup meningkat) ke skala 3 (sedang)
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 16
Universitas Respati Yogyakarta
Intervensi Rasionalisasi Nama/
(NIC/SIKI) TTD
“Manajemen nyeri I.08238’’
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui gambaran
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang dikeluhkan
nyeri 2. Untuk mengetahui keparahan
2. Identifikasi skala nyeri nyeri yang dialami
3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Untuk membantu penurunan
Terapeutik: rasa nyeri
1. Berikan teknik non farmakologi untuk 4. Agar pasien dapat mempraktik
mengurangi nyeri an secara mandiri teknik non
2. Fasilitasi istirahat tidur farmakologi penurun nyeri
Edukasi: 5. Untuk menurunkan nyeri
1. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
2. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
3. Ajarkan teknik nonfarmokologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Pemberian analgetik,jika perlu

2. Gangguan Mobilitas Fisik
Berhubungan Dengan Gangguan
Muskuloskeletal, Penurunan
Kekuatan Otot,Program Pembatasan
Gerak(D.0054)
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi
Universitas Respati Yogyakarta
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan “Mobilitas Fisik L.05042” Observasi:
meningkat dari skala 3 (sedang) ke skala 4
(cukup meningkat) dengan kriteria hasil :
1. Pergerakkan ekstremitas dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup meningkat)
2. Kekuatan otot dipertahankan di skala 2 Terapeutik:
3. Rentang gerak (ROM) dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup meningkat)
17
“Terapi Relaksasi (I.09326)”
Observasi:
1. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik:
Terapeutik:
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan
tenang
2. Gunakan pakain longgar
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetic atau tindakan
medis
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan
relaksasi yang tersedia
“Dukungan Mobilisasi I.05173”
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor kondisi umum saat
melakukan mobilisasi
1. Fasilitasi melakukan pergerakan
2. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi sederhana
(miring sisi kanan tempat tidur)
1. Memberikan terapi untuk
meredakan nyeri
2. Memberikan lingkungan yang
nyaman
3. Untuk membuat lebih rileks
4. Untuk meredakan nyeri lebih
cepat dengan pemberian terapi
dan pemberian analgetic
5. Menjelaskan tujuan pemberian
terapi non farmakologi
1. Agar mobilisasi dapat
dilakukan sesuai kondisi pasien
2. Untuk mengetahui kemampuan
mobilisasi klien
3. Agar pasien melakukan mampu
melakukan mobilisasi perlahan
4. Agar sendi dan otot tidak
mengalami kekakuan
5. Agar keluarga dapat membanu
dan melatih pergerakan
6. Agar pasien mampu melakukan
pergerakan secara mandiri
3. Risiko Jatuh Ditandai Dengan Faktor
Risiko Penggunaan Alat Bantu,
Gangguan Keseimbangan, Kondisi
Pasca Operasi(D.0143)
2.
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi
Universitas Respati Yogyakarta
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama “Pencegahan Jatuh I.14540”
3x24 jam diharapkan “Tingkat Jatuh L.14138” Observasi:
menurun dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup 1. Identifikasi faktor risiko jatuh 1. Untuk mengetahui faktor yang
meningkat) dengan kriteria hasil: 2. Hitung risiko jatuh dengan menyebabkan jatuh
1. Jatuh dari tempat tidur menurun dari menggunakan skala 2. Untuk mengetahui skala jatuh
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup Terapeotik : 3. Untuk mencegah terjadinya
meningkat) 1. Pasang handrail tempat tidur jatuh
2. Jatuh saat berdiri menurun dari skala 2. Atur tempat tidur mekanis pada posisi 4. Agar menhindari terjadinya
3(sedang) ke skala 4 ( cukup rendah cidera
meningkat) 3. Pastikan roda tempat tidur terkunci 5. Agar tetap menjaga tempat
Edukasi : tidur dari risiko jatuh
1. Anjurkan memanggil perawat jika 6. Menganjurkan memanggil
membutuhkan bantuan bantuan perawat untuk
2. Anjurkan berkonsentrasi untuk meminta bantuan
menjaga keseimbangan tubuh 7. Agar dapat menjaga
keseimbangan tubuh
18
Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

N o Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 17/11/2023 11.00 “Manajemen nyeri” 17/11/2023

WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. P:pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Q:pasien mengatakan nyeri berkurang ketika pasien tidak
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal mengerakkan atau mengesar kakinya
4. Memberikan teknik non farmakologi untuk 3. R:pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan seperti tretusuk-
mengurangi nyeri tusuk
5. Memfasilitasi istirahat tidur 4. S:pasien mengatakan skala nyeri 6 (Sedang)
6. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 5. T:pasien mengatakan nyeri pada kaki hilang timbul
7. Menganjurkan menggunakan analgetik secara O:
tepat 1. Pasien mengeluhkan kaki kanannya nyeri
8. Mengajarkan teknik nonfarmokologis untuk 2. Pasien tampak meringis saat kaki kanannya digerakkan
mengurangi rasa nyeri 3. TD:
9. Mengkalaborasi pemberian analgetik,jika perlu 4. N:
10. Menggunakan terapi relaksasi napas dalam untuk 5. Pasien tampak mempraktikkan terapi relaksasi nafas dalam
mengurangi nyeri 6. Diberikan Injeksi Keterolak 30 mg/8 jam
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan Intervensi
Terapi Relaksasi

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 19

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

N o Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

2. 17/11/2023 11.20 Dukungan Mobilisasi” 17/11/2023

2 WI
. pergerakan
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan S:
1. Pasien mengatakan kaki kanan nyeri saat digerakkan
2. Memonitor kondisi umum saat melakukan
2. Pasien mengatakan tidak mau terlalu banyak bergerak karena
mobilisasi
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan takut kakinya sakit
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien O:
dalam meningkatkan pergerakan 1. Kekuatan otot kaki kanan (2) dan kaki kanan (5)
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. ROM terbatas dan menurun (hanya dapat menekuk dan
6. Menganjurkan mobilisasi sederhana (miring sisi mengangkat kaki kirinya
kanan tempat tidur) A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 20

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

N o Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

3. 17/11/2023 11.30 Pencegahan Jatuh” S:

WIB 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
2. Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala
3. Memasang handrail tempat tidur
4. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi rendah
5. Memastikan roda tempat tidur terkunci
6. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
1. Pasien mengatakan tangan kanan nyeri saat digerakkan
2. Pasien mengatakan sudah mulai menggerakkan tangan
kanannya, yang tidak sakit secara perlahan dan dibantu
anaknya
O:
1. Kekuatan otot tangan kanan (1) dan tangan kiri (5)
2. ROM terbatas dan menurun
3. Gerakan terbatas
4. Tampak menggerakan Tangan kanan secara perlahan-lahan
5. Tampak bisa menggeser badan sedikit
A : Masalah belum teratasi Pencegahan Jatuh
P : Lanjutkan intervensi

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 21

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

N o Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 18/11/2023 11.30 “Terapi Relaksasi (I.09326)” S:

WIB 1. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik:
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
2. Gunakan pakain longgar
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetic atau tindakan medis
1. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan relaksasi
yang tersedia
1. Pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanan post operasi
2. Pasien mengatakan nyeri pada skala 6
3. Pasien bersedia diberikan terapi relaksasi nafas dalam
O:
1. Pasien tampak melakukan terapi relaksasi nafas dalam
2. Diberikan onbat keterolak 30Mg/8 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:
2. 18/11/2023 12.00 Dukungan Mobilisasi”
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 1. Pasien mengatakan ia masih nyeri saat menggerakkan kakinya
pergerakan O:
2. Memonitor kondisi umum saat melakukan 1. Kekuatan otot kaki kanan (2) dan kaki kiri (5)
mobilisasi 2. Pasien tampak menggerakkan kaki secara perlahan lahan
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan A: Masalah belum teratasi
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien P: Lanjutkan intervensi
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi dalam meningkatkan pergerakan 22
Universitas Respati Yogyakarta 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
6. Menganjurkan mobilisasi sederhana (miring sisi
kanan tempat tidur)
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

N o Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 19/11/2023 11.30 “Manajemen nyeri” 19/11/2023

WIB
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi
Universitas Respati Yogyakarta
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengkalaborasi pemberian analgetik,jika perlu
Menggunakan terapi relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
“Terapi Relaksasi (I.09326)”
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
2. Gunakan pakain longgar
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetic atau tindakan medis
4. Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan relaksasi Pasien tampak melakukan terapi relaksasi nafas dalam
yang tersedia
23
S:
1. P:pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
2. Q:pasien mengatakan nyeri berkurang ketika pasien tidak
mengerakkan atau mengesar kakinya
3. R:pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan seperti tertusuk-
tusuk
4. S:pasien mengatakan skala nyeri berkurang 3
5. T:pasien mengatakan nyeri pada kaki hilang timbul
O:
Terdapat nyeri tekan pada kaki kanan
TD:
N:
Diberikan injeksi ondansetron 1 ampl/ 12 Jam
Keterolak 30mg/8 Jam
A: Masalah Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

N o Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

2. 19/11/2023 11.30 Dukungan Mobilisasi 19/11/2023

WIB 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan S:
pergerakan 1. Pasien mengatakan masih takut untuk menggerakkan kakinya
2. Memonitor kondisi umum saat melakukan
O:
mobilisasi
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan 1. Kekuatan otot kaki kanan (2) dan kaki kiri (5)
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien 2. Pasien tampak menggerakkan kaki secara perlahan lahan
dalam meningkatkan pergerakan A: Masalah belum teratasi
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi P: Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan mobilisasi sederhana (miring sisi
kanan tempat tidur)
Pencegahan Jatuh
S:
3. 19/11/2023 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
2. Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan Pasien mengatakan sudah mulai menggerakkan tangan kanannya,
skala yang tidak sakit secara perlahan dan dibantu anaknya
3. Memasang handrail tempat tidur O:
4. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi rendah 6. Kekuatan otot tangan kanan (2) dan tangan kiri (5)
5. Memastikan roda tempat tidur terkunci 7. ROM terbatas dan menurun
6. Menganjurkan memanggil perawat jika 8. Tampak menggerakan Tangan kanan secara perlahan-lahan
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi membutuhkan bantuan 24 A : Masalah belum teratasi Pencegahan Jatuh
Universitas Respati Yogyakarta 7. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh P : Lanjutkan intervensi