FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : TN. A No. CM : 00697175
Tempat/tgl lahir : 24 maret 2001 Tgl masuk RS : 10-09-2023
Umur : 21 Tahun Sumber informasi : Pasien dan RM
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Apendicitis
Alamat : Poncosari, Srandakan
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA

II. RIWAYAT PRAOPERATIF

a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah sejak dua hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, mual-mual namun tidak muntah
b. Hasil Pemeriks aan :
1) Tanda-tanda vital :
TD :110/80 mmHg S : 37,3º C
N : 74x/menit Spo² : 99 %
RR : 22x/menit

2) Pemeriksaan Penunjang :
Terapi obat : Diberikan saat malam hari sebelum pembedahan :
Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
10-09-2023 RL Infus 20 tpm Iv
10-09-2023 Ketorolac Ampul 30 mg Iv

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

Diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan :

Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

11-09-2023 RL Infus 20 tpm Iv
11-09-2023 Ceftriaxone antibiotik 1g Iv

c. Prosedur khusus sebelum pembedahan

No Prosedur Ya Tidak Waktu
1. Tindakan persiapan psikologis pasien √ 07.00 WIB
2. Lembar informed consent √ 07.30 WIB
3. Puasa √ 01.00 WIB
4. Pembersihan kulit (pencukuran rambut) √
5. Pembersihan saluran pencernaan (laverment/obat
pencahar)
6. Pengosongan kandung kemih √
7. Tranfusi darah √
8. Terapi cairan infus √ 16.00 WIB
9. Penyimpanan perhiasan, asesoris, kacamata, anggota √ 07.00 WIB
tubuh palsu
10. Memakai baju khusus operasi √ 07.00 WIB

d. Pasien dikirim ke ruang operasi :

√ Sadar Tidak Sadar
Ruangan : IBS
Keterangan : Pasien dibawa ke ruang IBS dengan menggunakan kursi roda dalam
keadaan sadar

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

III. INTRAOPERATIF
a. Tanda-tanda vital :
TD:110/80 mmHg S: 37,3º C
N : 74x/menit Spo²: 99 %
RR: 20x/menit

b. Posisi pasien di meja operasi

Dorsal recumbent
Trendelenburg
Litotomi
Lateral
Lain-lain : Supinasi
c. Jenis Operasi : √ Mayor Minor
d. Nama Operasi : Appendictomi
e. Area / bagian tubuh yang dibedah : perut kanan bawah (apendic)
f. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
Pemberian oksigen
√
Pemberian suction
√
Resusitasi jantung
Pemasangan drain
Pemasangan intubasi
Tranfusi darah
IV. POSTOPERATIF
a. Pemeriksaan fisik :
TD:110/80 mmHg S: 36º C
N : 80x/menit Spo²: 99 %
RR: 20x/menit
b. Terapi :
Obat post pembedahan
Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
11-09-2023 RL Infus 20 tpm iv
11-09-2023 Ketorolac Ampul 30 mg iv

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 c. Pasien dikirim ke ruang inap :
√ Sadar Tidak Sadar
Ruangan : cempaka
Keterangan : pasien dipindahkan keruang cempaka menggunakan bed dalam keadaan
sadar
V. DATA FOKUS
Analisis Data Etiologi Problem
Pre Operasi : Kritis situasional, Ansietas (D.0080)
Ds: kekhawatiran mengalami
- pasien mengatakan takut kegagalan
operasi, deg-degkan, merasa
cemas karena tidak ada
pengalaman dioperasi
sebelumnya
Do:
- pasien terlihat cemas dan
gelisah
- TD: 110/80 mmhg
- ND: 82x/mnt
- RR: 21x/mnt
- S: 36,5%
- Spo2: 99%

Intra Operasi : Agen efek Farmakologis Neusea (D.0076)

Ds: (Anastesi)
- Pasien mengatakan agak mual
seperti ingin muntah
Do :
- TD:110/70
- N: 82x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 35 cc
- Spo2: 99%

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 Post Operasi : Agen pencedera fsikologis Nyeri akut
Ds: (prosedur operasi)
- Pasien mengatakan nyeri perut
kanan bawah posisi
pembedahan appendicitis
Do:
- TD: 110/80
- N: 80x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 35,5 cc
- Spo2: 99%

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b.d krisis situasional, kekhawatiran mengalami kegagalan
2. Nausea b.d Agen efek Farmakologis (Anastesi)
3. Nyeri akut b,d Agen pencedera fsikologis (prosedur operasi)

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan
1. SLKI:
Pre oprasi Tingkat Ansietas (L.09093)
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 1x24 Jam dalam 10
menit, diharapkan tingkat ansietas
menurun dengan kriteria hasil:
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
2. SLKI:
Intra
Tingkat Nausea (L.08065)
oprasi
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 1x24 Jam dalam 15
menit, diharapkan tingkat nausea
menurun dengan kriteria hasil:
- Mual menurun
- Perasaan ingin muntah menurun
3. SLKI:
Post porasi
Tingkat Nyeri (L.08066)
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 1x24 Jam dalam 10
menit, diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
- Gelisah menurun
- Meringis menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani
Intervensi
SIKI:
Reduksi Ansietas (I.09314)
- Monitor tanda-tanda ansietas
- Ciptakan suasana terapeutik
- Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
- Latih teknik relaksasi
- Berikan terapi spiritual
SIKI:
Manajemen Muntah (I.03118)
- Identifikasi factor penyebab muntah
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk
mengelola muntah (relaksasi terapi
murotal)
- Kolaborasi pemberian antiemetik
SIKI:
Manajemen nyeri (I.08238)
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis: terapi
murotal, kompres hangat atau dingin,dll)
- ajarkan Teknik nonfarmakologis unutk
mengurangi rasa nyeri (mis: relaksasi
nafas dalam)
- lakukan kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu
No Dx Tindakan Paraf
Hari/Tgl Jam
Senin 09:00 1  Memonitor tanda-tanda ansietas Tiara
11-09-2023  Menciptakan suasana terapeutik
 Memahami situasi yang membuat
ansietas
 Mendengarkan dengan penuh perhatian
 Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
 Melatih teknik relaksasi nafas dalam
Memberikan terapi spiritual : murotal
al-quran

Senin 09:30 2  Mengidentifikasi factor penyebab Tiara

11-09-2023 muntah (anastesi spinal)
 Mengatur posisi untuk mencegah
aspirasi (supinasi)
 Mengajarkan Teknik nonfarmakologi
untuk mengelola muntah (relaksasi nafas
dalam)
 Melakukan kolaborasi pemberian
antiemetic (injeksi ondansetron 4 mg iv)

Senin 10:00 3  mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tiara

11-09-2023 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 mengidentifikasi skala nyeri (6)
memberikan
 Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi murotal)
 mengajarkan Teknik nonfarmakologis
unutk mengurangi rasa nyeri (relaksasi
nafas dalam)
 melakukan kolaborasi pemberian
analgetik (ketorolac 30 mg iv)

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 IX. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu
No Dx Catatan Perkembangan Paraf
Hari/Tgl Jam
Senin 1 S : Pasien megatakan siap operasi Tiara
O : pasien tampak tenang dan rileks
11-09-2023
TD: 110/80 mmHg
N: 82x/menit
- Terapi relaksasi nafas dalam
- Terapi murotal al-Quran
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Senin 2 S: Pasien mengatkan mual berkurang Tiara

O: Pasien tampak sudah tidak mual
11-09=2023
Injeksi ondansetron 4 mg iv
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Senin 3 S: pasien mengatakan nyeri

11-09-2023 p) nyeri terasa saat pasien bergerak
q) nyeri seperti disayat-sayat
r) nyeri di perut bagian kanan bawah post
isisi pembedahan appendicitis
s) skala nyeri 6
t) hilang timbul
O: pasien tampak meringis menahan sakit
Injeksi ketorolac 30 mg iv
Td: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36ºC
SPO²: 99%
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Memberikan terapi spiritual murotal al-

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 quran
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi diruangan
(manajemen nyeri)

Yogyakarta, 11 September 2023

Mengetahui, Pelaksana,
Pembimbing Mahasiswa

Wawan Istiara Anis Faleni

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani