Format Panduan Proses Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN/NY…………DI…………….

A. PENGAKAJIAN
Hari/ tanggal :
Tempat :
Waktu :
Dilakukan Oleh :
1. Identitas Diri Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Status Perkawinan :
f. Agama :
g. Suku :
h. Pendidikan :
i. Pekerjaan :
2. Struktur Keluarga

Hubungan
N Jenis
Nama Umur dengan Pekerjaan Keterangan
o Kelamin
Klien

Genogram :

Keterangan genogram:
: Perempuan
: Laki-laki
: garis perkawinan
: Garis Keturunan
X : meninggal
3. Riwayat keluarga :

4. Riwayat penyakit :
a. Keluhan Utama saat ini :

b. Apa yang dipikirkan saat ini :

c. Siapa yang paling dipikirkan saat ini:

d. Riwayat penyakit dahulu :

5. Pengkajian
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :

b. Pola nutrisi (menggunakan pengakajian Mini Nutritional Assessment):

c. Pola Eliminasi :

d. Pola aktivitas dan latihan :

e. Pola persefsi diri :

f. pola peran hubungan :

 g. pola mangrment koping stress :

h. sistem nilai dan keyakinan :

6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
Tingkat Kesadaran
 Tanda-tanda vital :

 Kepala :

 Leher :

 Thorax :

 Abdomen :

 Ekstremitas :

b. Pemeriksaan panca indra

 Penglihatan mata :

 Pendengaran telinga :

 Pengecapan :

 Senasi (kulit):
  Penciuman (hidung) :

1) Pengkajian pemenuhan kemandirian lansia dengan Barthel Indeks

No Aktivitas Kemampuan Skor

1. Bagaimana kemampuan transfer Mandiri 3
(perpindahan ibu/bapak dari posisi Dibantu satu orang 2
tidur ke posisi duduk) Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2. Bagaimana kemampuan berjalan Mandiri 3
(mobilisasi) bapak/ibu? Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
3. Bagaimana penggunaan toilet (saat Mandiri 2
pergi atau dari WC, melepas atau Perlu pertolongan orang lain 1
mengenakan celana, menyeka, Tergantung orang lain 0
menyiram) bapak/ibu?
4. Bagaimana kemampuan bapak/ibu Mandiri 1
dalam membersihkan diri (lap muka, Perlu pertolongan orang lain 0
sisir rambut, sikat gigi)?
5. Bagaimana kemampuan bapak/ibu Mandiri 1
mengontrol BAB? Perlu pertolongan orang lain 0
6. Bagaimana kemampuan bapak/ibu Mandiri 2
mengontrol BAK? Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen/kateter 0
7. Bagaimana kemampuan bapak/ibu Mandiri 1
dalam membersikan diri (mandi)? Tergantung orang lain 0
8. Bagaimana kemampuan bapak/ibu Mandiri 2
dalam berpakaian (menggunakan Sebagian dibantu 1
baju)? Tergantung orang lain 0
9. Bagaiamana kemampuan Mandiri 2
makan/minum bapak/ibu? Perlu pertolongan orang lain 1
Tergantung orang lain 0
10. Bagaimana kemampuan bapak/ibu Mandiri 2
untuk naik turun tangga ? Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
Skor Total

Keterangang :
Skor 20 : Mandiri
Skor 12-19 : Ketergantungan ringan
Skor 9-11 : Ketergantungan sedang
Skor 5-8 : Ketergantungan berat
Skor 0-4 : Ketergantungan total
2) Pengakajian resiko jatuh menggunakan alat ukur Hendrich II (fall risk model)

No Pertanyaan Skala Skor

1. Riwayat jatuh sebelumnya Ya 7
Tidak 0
2. Gangguan eliminasi (inkontinensia, nokturia, Ya 3
frekuensi eliminasi) Tidak 0
3. Bingung/disorientasi Ya 3
Tidak 0
4. Depresi Ya 4
Tidak 0
5. Vertigo/pusing Ya 3
Tidak 0
6. Gangguan mobilisasi/keterbatasan gerak dan Ya 2
kelemahan Tidak 0
7. Tidak mampu mengambil keputusan Ya 3
Tidak 0

Keterangan :
Skor 0-5 : Tidak beresiko
Skor 6-15 : Resiko sedang
Skor 16-25 : Resiko tinggi

3) Pengkajian kualitas tidur lansia dengan the Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI)
1. Pukul berapa anda biasanya mulai tidur malam ?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa mulai tertidur tiap malam ?
3. Pukul berapa anda biasanya bangun pagi ?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari ?

5. Seberapa sering masalah- Tidak pernah 1x seminggu 2x seminggu 3x seminggu

masalah di bawah ini dalam sebulan (1) (2) (3)
mengganggu tidur anda? terakhir (0)
a. Tidak mampu tertidur
selama 30 menit sejak
berbaring
b. Terbangun di tengah
malam atau dini hari
c. Terbangun untuk ke
kamar mandi
d. Sulit bernafas dengan
baik
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan dimalam
hari
g. Kepanasan dimalam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain :…
6. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
menggunakan obat tidur
7. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
mengantuk ketika
melakukan aktivitas di siang
 hari

Tidak antusias Kecil Sedang Besar

8. Selama satu bulan terakhir
banyak masalah yang anda
dapatkan dan seberapa
antusias anda selesaikan
masalah tersebut?
Sangat baik (0) Cukup baik Cukup buruk Sangat buruk
(1) (2) (3)
9. Selama satu bulan terakhir,
bagaimana anda menilai
kepuasan tidur anda?

Keterangan tambahan cara mengisi penilaian kuesioner PSQI

No Komponen No item Sistem Penilaian

pertanyaan Jawaban Nilai skor

1. Kualitas tidur subyektif 9 Sangat baik 0

Baik 1
Kurang 2
Sangat kurang 3

2. Latensi tidur 2 ≤15 menit 0 0

16-30 menit 1
31-60 menit 2
>60 menit 3

5a Tidak pernah 0
1x seminggu 1
2x seminggu 2
>3x seminggu 3

Skor latensi tidur 2 + 5a 0 0

1-2 1
3-4 2
5-6 3

3. Durasi tidur 4 >7 jam 0

6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5 jam 3

4. Efisiensi tidur 1,3,4 >85% 0

Rumus : (Durasi tidur/lama di tempat 75-84% 1
tidur ) x 100% 65-74% 2
 Durasi tempat tidur (point no. 4) <65% 3
 Lama tidur (kalkulasi respon poin
no.1 dan 3)

5. Gangguan tidur 5b.5c,5d,5e,5 0 0

f,5g,5h,5i,5j
 1-9 1
10-18 2
19-27 3

6. Penggunaan obat Tidak pernah 0

1x seminggu 1
2x seminggu 2
> 3x seminggu 3

7. Disfungsi disiang hari 7 Tidak pernah 0

1x seminggu 1
2x seminggu 2
> 3x seminggu 3

8 Tidak antusias 0
Kecil 1
Sedang 2
Besar 3

7+8 0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Keterangan kolom nilai :

Skor 0 : sangat baik
Skor 1 : cukup baik
Skor 2 : agak buruk
Skor 3 : sangat buruk
Untuk menentukan skor akhir yang menyimpulkan kualitas tidur keseluruhan :
jumlahkan semua hasil skor mulai dari komponen 1 sampai 7 dengan hasil ukur :
- Baik : ≤ 5
- Buruk : > 5
4) Pengakajian pola kognitif perceptual menggunakan Mini Mental Stase Examination

Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination) Skor

No Orientasi Tertingg Dicapai
i
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa?

2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha),

lantai/kamar
Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek (yang tidak saling berkaitan) Tiap obyek 1 detik,
kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1 untuk
setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan
dengan 7 sampai pengurangan kelima (100 ; 93 ; 86 ; 79 ; 72 ; 65). Nilai
1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau Eja
secara terbalik kata "WAHYU" nilai diberikan pada huruf yang benar
sebelum kesalahan misal "UYAHW"
 Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas(pertanyaan ke-3)

Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat,misal : meja,
pintu
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : namun,jika, tanpa, apabila

8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan

anda,lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah pejamkan mata anda

10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara
spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
Lansia diminta mengambar bentuk dibawah ini

Total skor

Keterangan
Skor ≤16 : terdapat gangguan kognitif
Skor 17-23 : kemungkinan terdapat gangguan kognitif
Skor 24-30 : tak ada gangguan kognitif

5) Pengkajian pola kognitif perceptual menggunakan Short Portable Mental Status

Questationnaire (SPMSQ)

No Pertanyaan Jawaban
1. Tanggal berapa hari ini ?

2. Hari apa sekarang ?

3. Apa nama Tempat ini ?

4. Berapa nomor telepon anda ?

Dimana Alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon )
5. Berapa umur anda ?

6. Kapan anda lahir ?

7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?

 8. Siapa Presiden sebelumnya ?

9. Siapa nama ibu anda ?

10. Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu

seterusnya sampai bilangan
terkecil)
Ketengan :

1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh

2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
6) Pengkajian status depresi lansia menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan (dicentang ya/tidak) Ya Tidak

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda?

2. Apakah anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi anda?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda terasa hampa?

4. Apakah anda senantiasa bosan?

5. Apakah anda memiliki harapan pada masa depan?

6. Apakah anda takut tentang sesuatu yang buruk yang menimpa

anda?
7. Apakah anda bersemangat setiap waktu?

8. Apakah anda merasa tidak berdaya?

9. Apakah anda lebih memilih di dalam rumah daripada berjalan-

jalan ke luar dan melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyak orang?
11. Apakah anda merasa bahwa diberikan kehidupan sampai
sekarang adalah hal yang luar biasa?
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan keadaan saat ini?

13. Apakah anda memiliki energi penuh dengan semangat?

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda saat ini tidak ada
harapan?
15. Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda?

Keterangan
Skor 1-5 : normal
Skor 6-10 : depresi ringan
Skor 11-15 : depresi berat
Satu poin untuk masing-masing jawaban ini :
1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
 3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya
7) Pengkajian penilaian nutrisi menggunakan Mini Nutritional Assessment (MNA)
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Berat badan :
Tinggi badan :
Tanggal pengkajian :

Lengkapi lembar pengkajian dengan mengisi kontak dengan nomer yang sesuai.
Jumlahkan nilai total enam pertanyaan screening, apabila total nilai sama dengan atau
kurang dari 11, lanjutkan pengkajian untuk mendapatkan nilai indikasi malnutrisi.
B. ANALISA DATA

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. RENCANA KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
F. EVALUASI KEPERAWATAN