FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
a. Nama :
b. Tempat /tgl lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku :

2. RIWAYAT PEKERJAAN DAN STATUS EKONOMI

a. Pekerjaan saat ini :
b. Pekerjaan sebelumnya :
c. Sumber pendapatan :
d. Kecukupan pendapatan :

3. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kebersihan dan kerapihan ruangan ?,Penerangan?, Sirkulasi udara?, Keadaan
kamar mandi & WC?, Pembuangan air kotor?, Sumber air minum?, pembuangan
sampah ?, sumber pencemaran?, Privasi?, Risiko injuri?

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Status Kesehatan saat ini (PQRST)
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
2. Gejala yang dirasakan :
3. Faktor pencetus :
4. Timbulnya keluhan : ( )Mendadak ( )bertahap
5. Upaya mengatasi :
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
8. Lain-lain…..
 b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah diderita :
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
3. Riwayat kecelakaan :
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
5. Riwayat pemakaian obat :

5. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum
b. Tingkat kesadaran
c. Tanda-tanda vital
d. Sistem pernapasan
e. Sistem kardiovaskuler
f. Sistem gastrointesyinal
g. Sistem perkemihan
h. Sistem genitoreproduksi
i. Sistem muskuloskletal
j. Sistem integumen
k. Sistem saraf pusat
l. Sistem endokrin

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien
dalam sosialisasi, dll

b. Persepsi klien
Jelaskan persepsi klien tentang persepsi/tanggapan klien dengan kondisinya
saat ini
 c. Konsep diri klien
Jelaskan bagaimana konsep diri klien meliputi citra tubuh, identitas diri, pean diri,
ideal diri dan harga diri (lihat pengkajian keperawatan jiwa)

d. Adaptasi klien
Jelaskan cara klien berdaptasi dengan semua perubahan yang terjadi pada dirinya

e. Mekanisme pertahanan diri klien

Jelaskan koping mekanisme yang digunakan klien

f. Identifikasi masalah emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
• Apakah klien mengalami sukar tidur?
• Apakah klien sering merasa gelisah?
• Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
• Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “YA”
PERTANYAAN TAHAP 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
• Ada masalah atau banyak fikiran?
• Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
• Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
• Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA”
MASALAH EMOSIONA;L POSITIF (+)
g. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien dll.

7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien?
1. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaina, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi
 2. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
3. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi lain
5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi lain
6. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
8. Lain-lain
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi tidak dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

b. Bartel indeks
Termasuk yang manakah klien?
No Item yang dinilai Skore Kemampuan Keterangan
1 Makan (feeding) 2 Mandiri Frekuensi:
1 Perlu pertolongan untuk Jumlah:
memotong dll Jenis:
0 Tergantung orang lain Keluhan:
2 Mandi (bathing) 2 Mandiri Frekuensi:
1 Tergantung orang lain
3 Perawatan diri (cuci muka, 1 Mandiri Keluhan:
menyisir rambut, gosok 0 Tergantung orang lain
gigi, bercukur)
4 Berpakaian (Dressing) 2 Mandiri Keluhan:
1 Dibantu sebagian
0 Bergantung orang lain
5 Buang air kecil (bowel) 2 Mandiri Frekuensi:
1 Kadang inkontinensia konsistensi
0 Pakai kateter dan tidak Keluhan:
terkontrol
6 Buang air besar 2 Kontinensia (teratur) Frekuensi:
1 Kadang inkontinensia Konsistensi :
0 Inkontinensia (tidak teratur) Keluhan:
7 Penggunaan toilet 2 Mandiri Keluhan:
1 Perlu pertolongan sebagian
0 Tergantung orang lain
8 Transfer (tidur-duduk) 3 Mandiri Keluhan:
2 Dibantu satu orang
1 Dibantu dua orang
0 Tidak mampu
9 Mobilisasi 3 Mandiri (meski Keluhan:
menggunakan alat bantu)
2 Dibantu satu orang/ walker
1 Menggunakan kursi roda
0 Immobile (tidak mampu)
10 Naik turun tangga 2 Mandiri Keluhan:
1 Membutuhkan bantuan/ alat
bantu
0 Tidak mampu
 Interpretasi hasil:
a. 20 :Mandiri
b. 12-19 :Ketergantunagn ringa
c. 9-11 :Ketergantungan sedang
d. 5-8 :Ketergantungan berat
e. 0-4 :Ketergantungan total

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. SPSMQ ( Short Portable Mental Status Questioner)
Intruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Cacat jumlah
kesalahan total berdasar 10 pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Dimana sekarang?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden indonrsia sekarang?
08 Siapa presiden Indonediia sebelum?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3- dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara umum
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
 Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?
  Negara Indonesia
 Propinsi jawa barat
 Kota/ kabupaten............
 Kecamatan.....................
 Desa /Dusun.................
2 registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
 Obyek.........
 Obyek..........
 Obyek........
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/ tingkat
kalkulasi  93
 86
 79
 72
 65
4 Menginga 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
t no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 Misal jam tangan
 Misal pensil

Minta klien untuk mengulang kata “ak ada, jika,

dan, atau, tetapi”, bila benar beri nilai 1point
Pernyataan benar 2 buah ( contoh, tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktifitas sesuai perintah nilai 1 point
 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat atau menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi Hasil :
27-30 : aspek kognitif dari fungsi mental baik (normal
20-26 : kerusakan aspek fungsi mental ringan (demensia ringan)
10-19 : kerusakan aspek fungsi mental sedang (demensia sedang)
< 10 : kerusakan aspek fungsi mental berat (demensia berat)
c. Pengkajian Keseimbangan

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
KRITERIA Score
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini:
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur denga sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi
Menjautuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

 Menahan dorongan pada sternum, (pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien mengerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup
mata

 Perputaran leher (klien sambil berdiri)

Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan kaki, keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

 Gerakan menggapai sesuatu (klien sambuil berdiri)

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan

 Membungkuk
Tidak mampu embungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini:
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5cm)

 Kontinuitas langkah kaki( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langklah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari

samping kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Barbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan
Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

d. APGAR keluarga
No ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
(2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0-3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : disfungsi keluarga sedang

9. INFORMASI PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Terapi medis
c. Diangnosa medis
B. ANALISA DATA
N Data (simptom) Penyebab (etiologi) Masalah (problem
o

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Skala Prioritas)

1
2
3

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kriteria hasil Intervensi Rasional

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Hari Waktu Diagnos Implementasi Evaluasi

o Tanggal a (SOAP)