ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TERHADAP TN.

A DENGAN
DIAGNOSA UTAMA RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG
MELATI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa

DOSEN :
Ns. Sulastri, M. Kep., Sp. J.

DISUSUN OLEH KELOMPOK 5 :

1. Yesica Paramita (2014471092)
2. Yosi Nabila Putri (2014471093)
3. Yudhi Atna Jaya(2014471094)
4. Yuni Fitriani (2014471095)
5. Yuni Susilawati (2014471096)
6. Zakia Nur Rahmah (2014471097)
7. Regi Pratama (2014471098)
8. Rahmat Erfanda (2014471099)
9. Umairoh (2014471100)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

PRODI D-III KEPERAWATAN KOTABUMI
TAHUN AJARAN
2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

NRM : 00 66 93
Nama : Tn. A
Tanggal lahir : 19 Agustus 1973

Tanggal : 21 Januari 2022 Jam : 15.50 Pendidikan : SD

Agama : Islam Ruang Rawat : Kutilang Suku : Sunda
Sumber data : Keluarga
Cara datang : Diantar Nama Pengantar : Helmyah
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
Klien datang diantar oleh keluarga, keluarga mengatakan klien selalu
gelisah keliling rumah tetangga membawa senjata tajam, memukul tetangga,
memarahi tetangga, bicara tidak jelas, bahasa kasar, keluyuran keliling
meminta uang dengan tetangga.
Kurang lebih satu bulan lalu keluarga mengatakan klien membakar tanda
pengenal yang penting contohnya buku nikah, klien tidak mau mandi dan
bekerja. Terakhir kontrol mengambil obat Oktober 2021.
II. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Pernah dirawat : Ya
2. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
3. Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi
4. Riwayat alergi : Tidak ada masalah alergi
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat (waktu jenis frekuensi
jumlah dan lama penggunaan) : Rokok
Jelaskan : Selalu meminta rokok sesudah makan/tiap waktu
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU :
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? : Ya
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil
 3. Riwayat aniaya fisik : Pelaku atau usia 49 tahun, korban 41 tahun, saksi
65 tahun
Tindakan kriminal
Jelaskan : Pernah melempar-lempar rumah tetangga dan mengeluarkan
omongan kasar
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan : Klien itu mengatakan pernah menikah dua kali dan dengan istri
pertamanya dia mengatakan sudah bercerai lalu yang
selanjutnya kalian menikah lagi dengan seorang gadis.
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Genogram
Laki – laki
X X
Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal dalam
satu rumah

Keterangan Genogram
Klien mengatakan bahwa klien adalah anak kedua dari
tujuh bersaudara, komunikasi dalam keluarga klien
mengalami hambatan dikarenakan adik dari klien juga
mengalami ganguan jiwa.

V. PERSEPSI KESEHATAN
Klien mengatakan dirinya sehat-sehat dan tidak menyadari tentang masalah
yang dialami.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keluhan fisik :
TD: 150/90 mmhg, Nadi: 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36,7 °C
2. Penilaian skala nyeri
Keluhan nyeri : tidak ada
3. Skrining status nutrisi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
Berat badan: 58 Kg, Tinggi badan: 159 cm
No. Parameter Skor
1. Apakah pasien mengaalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor 0

4. Penilaian fungsional (berdasarkan status fungsional Barthel ADL Indeks)

No
Fungsi Penilaian Skor
.
1. Mengendalikan  Tak terkendali/tak tratur (perlu 0
rangsang pencahar)
pembuangan tinja  Kadang-kadang tak terkendali (1x 1

seminggu)
2
 Terkendali teratur
2. Mengendalikan  Tak terkendali atau pakai kateter 0
rangsang berkemih  Kadang-kadang tidak terkendali 1
 (hanya 1x/24 jam)
 Mandiri 2
3. Membersihkan diri  Butuh pertolongan orang lain 0
(seka muka, sisir  Mandiri 1
rambut, sikat gigi)
4. Penggunaan  Tergantung pertolongan orang 0
jamban, masuk dan lain
keluar dengan  Perlu pertolongan pada beberapa 1
(melepaskan, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
memakai celana, sendiri beberapa kegiatan yang
membersihkan, lain
2
menyiram)  Mandiri
5. Makan  Tidak mampu 0
 Perlu ditolong untuk memotong 1
makanan
 Mandiri 2

6. Berubah sikap dari  Tidak mampu 0

berbaring keduduk  Perlu banyak bantuan untuk bisa 1
duduk (2 orang)
 Bantuan minimal 1 orang 2
3
 Mandiri
7. Berpindah/berjalan  Tidak mampu 0
 Bisa (pindah) dengan kursi roda 1

 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2

 Mandiri 3

8. Memakai baju  Tergantung orang lain 0

 Sebagian dibantu (misalnya: 1
mengancing)
 Mandiri 2

9. Naik turun tangga  Tidak mampu 0

 Butuh pertolongan 1
  Mandiri 2
10. Mandi  Tergantung orang lain 0
 Mandiri 2
Total Skor 21

5. Resiko jatuh atau cedera (berdasarkan Edmonson Scale)

Parameter Skor
Usia <50 tahun 8
50-79 tahun 10
>80 tahun 26
Status mental  Sadar penuh dan orientasi baik -4
 Agitasi/cemas 13
 Sering bingung 13
 Bingung dan disorientasi 14
Eliminasi  Mandiri untu BAB dan BAK 8
 Memakai kateter/ostomy 12
 BAB dan BAK dengan bantuan 10
 Ganguan eliminasi (inkonensia, banyak BAK 12
dimalam hari, sering BAB dan BAK
 Inkonensia tetapi bisa ambulasi dini 12

Medikasi  Tidak ada pengobatan yang diberikan

 Obat-obatan jantung 10
 Obat psikiatri termasuk benzodiazepin dan 10
antidepresan 8
atau
 Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi/ 12
ditambahkan dalam 24 jam terakhir
Diagnosis  Bipolar/gangguan scizoaffective 10
 Penyalahgunaan zat terlarang dan alkohol 8
 Gangguan depresi mayor 10
 Dimensi/delirium 12
 Ambulasi/  Ambulasi mandiri dan langkah stabil atau 7
keseimbangan pasien imobil
 Penggunaan alat bantuyang tepat (tongkat, 8

wolker, tripod, dll)

10
 Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan
8
 Langkah tidak stabil butuh bantuan dan tidak
menyadari kemampuannya
15
 Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan tidak
menyadari ketidakmampuannya
Nutrisi  Hanya sedikit mendapatkan asupan makan/ 12
minum dalam 24 jam terakhir
 Nafsu makan baik 0
Gangguan  Tidak ada gangguan tidur 8
tidur  Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga 12
pasien/staf
Riwayat jatuh  Tidak ada riwayat jatuh 8
 Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
TOTAL SKOR 61
KATEGORI RESIKO RR

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai atau menerima semua anggota tubuhnya
terutama tangan sebelah kanan karena tangan kanan lebih kuat dan
lebih sering digunakan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b. Identitas diri :
Klien mengatakan dirinya laki laki seorang anak dan bersekolah
hingga SD, klien mengatakan dia anak kedua dari tujuh bersaudara,
sudah menikah pernah bercerai lalu menikah lagi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
 c. Peran :
Klien mengatakan belum bisa menjadi anak, kakak dan kepala
keluarga yang baik untuk orang tua, adik dan istrinya.
Masalah keperawatan : ketidakefektifan penampilan peran
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul bersama
keluarga terutama istri, klien berharap segera pulang dari rumah sakit
jiwa dan berharap dapat diterima dengan baik dilingkungan sekitar.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
e. Harga diri :
Klien mengatakan terkadang minder dan malu jika melihat teman
yang sukses, klien mengatakan dirinya tidak berharga dan dikucilkan
di masyarakat.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Agama yang dianut agama Islam klien meyakini bahwa tiada Tuhan
selain Allah.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan kadang melakukan ibadah kadang tidak.
Masalah keperawatan : distres spriritual
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan istri karena klien menyayangi
istrinya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam kelompok
atau masyarakat.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan merasa malu dan minder karena diejek.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
VIII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 - Tidak rapi
Jelaskan : penampilan klien tampak kurang rapi baju klien terlihat lusuh.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
- Sesuai
Jelaskan : klien berbicara dengan lancar tidak ada kalimat ancaman jika
sedang menceritakan sesuatu.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik/perilaku
- Gelisah
- Tremor
- Lesu/tidak bersemangat
Jelaskan : klien terkadang tampak gelisah, tangan dan kaki suka tremor
dan klien juga lesu/tidak bersemangat.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
- Ketakutan
- Khawatir
- Merasa tidak mampu.
Jelaskan : saat dilakukan wawancara klien mengatakan khawatir, klien
ketakutan dan klien juga merasa tidak mampu.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
5. Interaksi selama wawancara
- Kooperatif
Jelaskan : klien kooperatif dalam melakukan suatu pembicaraan seperti
wawancara.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Afek
- Labil
Jelaskan : emosi klien tidak teratur cepat-cepat berubah.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
7. Persepsi
 - Halusinasi
- Penglihatan
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara bisikan tanpa wujudnya,
suara itu menyuruh klien untuk menghidupkan televisi dan radio secara
terus menerus paling sering di malam hari sebelum tidur, di saat klien
sedang sendirian.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensoris halusinasi
8. Proses pikir
- Sirkumsial
Jelaskan : klien berbicara dengan berbelit-belit akan tetapi sampai pada
tujuan pembicaraan.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
9. Isi pikir
- Curiga
Jelaskan : klien berbicara sesuai namun kadang ada perasaan curiga.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
- Composmetis
Jelaskan : klien sadar secara penuh, mampu menyebut nama, tempat
tinggal, hari dan tanggal secara benar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
- Gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan : klien mengatakan tidak mengingat nama perawat
Masalah keperawatan : gangguan memori jangka pendek
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Konsentrasi baik
Jelaskan : konsentrasi klien baik tidak ada gangguan konsentrasi.
Masalah perawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
- Gangguan ringan
Jelaskan : klien tidak menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa dan
 merasa sehat sehat saja.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
- Mengingkari penyakit yang diderita
- Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : klien mengingkari penyakit yang diderita, klien mengatakan
dirinya sehat dan tidak gila.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
IX. SUMBER KOPING
Kemampuan klien tidak mampu mengatasi masalahnya seperti halusinasi
dan resiko kekerasan klien menggunakan jaminan BPJS dan kalian pernah
dirawat di yayasan kurang lebih tiga bulan yang lalu.
Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif
X. PERSIAPAN PULANG/DISCHARGE PLANNING
No
Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
.
1. Tempat tinggal 
2. Care giver 
Layanan kesehatan masyarakat 
3.
(puskesmas/CMHN)
4. Group support 
Pada saat selesai perawatan klien sudah memiliki tempat tinggal bayangan
kesehatan masyarakat atau puskesmas, namun klien berharap dapat diterima
dilingkungan masyarakatnya.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : skizofrenia paranoid
Terapi medis : Obat oral : - Risperidone 3 mg 2x1 (pagi dan malam)
- Trihexaphenidil 2 mg 2x1 (pagi dan malam)
- Chlorpromazine 50 mg 2x1 (pagi dan malam)
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Darah rutin Hasil Nilai normal
 .
1. Hemoglobin 14.3 Lk : 4-18 gr/dl
2. Eritrosit 4.3 Lk : 4.6-8.0 juta sel/mm2
3. Leukosit 11.400 5000-10000 sel/mm2
Hitung jenis 150/500 ribusel/mm2
4. 285000
Leukosit
- Basofil 0 0-1%
- Eosinofil 0 1-3%
- N batang 0 2-6%
- N segmen 60 50-70%
- Limfosit 31 20-40%
- Monosit 9 2-8%
5. Hematokrit 42% Lk : 20-54%

Hasil pemeriksaan kimia klinik

Fungsi hati
GOT/AST : 40 , Lk : ≤ 37 u/l
GPT/ALT : 31, Lk : ≤42 u/l
A. DATA FOKUS
o Klien mengatakan sering melihat bayangan bayangan yang menyerupai
tetangganya
o Klien mengatakan sering mendengar bisikan untuk menghidupkan suara
tv dan radio secara terus menerus
o Klien sulit tidur karena pikirannya galau
o Klien tampak diam dan melamun
o Klien sering marah marah
o Klien sering berkata kotor dan kasar kepada tetangganya
o Klien tampak labil
o Klien mengatakan merasa malu dan minder dengan temannya yg telah
sukses
o Klien mengatakan kurang bisa mengendalikan emosinya
o Klien mengatakan belum bisa menjadi anak dan seami serta kakak yang
baik orang tua, istri dan adiknya
o Klien tampak sedih
o Klien tampak mengarahkan telinga kearah tertentu
o Klien tampak menghayal
o Klien tampak sedih ketika bercerita
o Klien tampak kurang rapi dan lusuh
o Emosi klien cepat berubah
o Klien mengatakan mandi hanya 1x sehari dan jarang menggosok giginya
o Klien mengatakan dirinya sehat dan tidak gila
o Klien berbicara berbelit belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan
o Klien berbicara sesuai namun terkadang ada perasaan curiga
o Klien tampak melamun
o Klien tampak merenung
B. ANALISIS DATA
No
Data Masalah
.
1. DS : Halusinasi ( pendengaran dan
 penglihatan )
- Klien mengatakan sering melihat
bayangan-bayangan yang
menyerupai tetangganya
- Klien mengatakan sering
mendengar bisikan-bisikan untuk
menghidupkan suara tv dan radio
secara terus menerus
DO :
- Klien tampak diam dan melamun
- Klien tampak menghayal
- Klien tampak mengarahkan
telinga kearah tertentu
2. DS : Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan sering marah-
marah
- Klien mengatakan sering
berbicara kasar dan kotor
- Klien mengatakan kurang bisa
mengendalikan emosinya
DO :
- Klien tampak labil
- Emosi klien cepat berubah
3. DS : Harga diri rendah
- Klien mengatakan merasa malu
dan minder kepada temannya yg
telah sukses
- Klien mengatakan dirinya tidak
berharga dan dikucilkan
dimasyarakat
DO :
- Klien tampak sedih
4. DS : Defisit perawatan diri
Klien mengatakan mandi 1x sehari
dan jarang menggosok gigi
DO :
Klien tampak kurang rapi dan lusuh
5. DS : Isolasi sosial
- Klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan kelompok/
masyarakat
- Klien mengatakan merasa malu
dan minder dengan keadaanya
sekarang
DO :
- Klien tampak merenung
- Klien tampak menyendiri
6. DS : Ketidakefektifan penampilan
Klien mengatakan belum bisa peran
menjadi kakak yang baik bagi
adiknya
DO :
Klien tampak k merenung
7. DS : Kopling keluarga tidak efektif
- Klien mengatakan ingin segera
pulang dan berkumpul bersama
keluarganya
- Klien berharap dapat diterima
dengan baik oleh keluarg dan
masyarakat
DO :
Klien tampak melamun
C. POHON MASALAH

Gangguan memori jangka pendek Resiko perilaku kekerasan

Gangguan proses pikir Halusinasi/pendengaran dan

pengelihatan

Isolasi Defisit
sosial perawatan diri

Harga diri rendah

Ketidakefektifan
penampilan peran

Koping keluarga tidak

efektif
 Tgl
RENCANA No
TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN JIWA
. Dx keperawatan Perencanaan
Dx

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

21/03/2022 1 Gangguan Tujuan umum:

persepsi sensori: Klien mampu
halusinasi.... mengontrol
(GSP):Halusinas halusinasi yang
i dialami
Tujuan khusus: 2. Setelah 1 X pertemuan klien Identifikasi fokus masalah
Pertemuan menunjukkan tanda tanda klien, dengan:
pengkajian klien percaya kepada perawat dan Sapa klien dengan ramah baik
mampu mengenali masalah yang verbal maupun non verbal
menunjukkan tanda dialami,dengan kriteria hasil: Perkenalkan nama, nama
tanda percaya o Ekspresi wajah bersahabat panggilan perawat dan tujuan
kepada perawat dan o Menujukan rasa senang perawat berinteraksi
mengenali masalah o Ada kontak mata Tanyakan dan panggil nama
yang dialami o Mau berkenalan kesukaan klien
o Bersedia menceritakan Tunjukan sikap empati, jujur
masalah yang dialami dan menepati janji setiap kali
o Ekpresi berinteraksi
Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dialami klien
Buat kontrak interaksi yang
jelas
Beri perhatian kepada klien
dan perhatia kebutuhan dasar
klien
Dengarkan dengan penuh

22/03/2022 Pertemuan I 1. Setelah 1 X pertemuan klien
Klien mampu menjelaskan halusinasi yang
mengidentifikasi dialami dengan kriteria:
halusinasi dan o Menceritakan isi
mampu halusinasi yang dialami
mengendalikan o Menceritakan waktu
halusinasi yang halusinasi yang dialami
dialami dengan o Menceritakan frekuensi
latihan menghardik halusinasi yang dialami
o Menceritakan situasi
halusinasi yang dialami
o Mencerikan perasaan dan
respon dari halusinasi
yang dialami
perhatian ungkapan masalah
klien
Bantu klien mengidentifikasi
halusinasi:
 Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap
 Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasi
(dengan/lihat/penghidu/raba/
kecap), jika menemukan
klien yang sedang halusinasi:
 Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
(halusinasi dengar/lihat/
penghidu/raba/kecap)
 Jika klien menjawab
ya,tanyakan apa yang
sedang dialami
 Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami
hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan
nada bersahabat tanpa
menudu atau menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien
yang mengalami hal yang
sama
 Katakan bahwa perawat
akan membantu klien

2. Setelah 1 X pertemuan klien
mengendalikan halusinasi
yang dialami dengan latihan
menghardik,dengan kriteria:
o Menutup kedua telinga
o Memejamkan mata
o Melawan halusinasi yang
dialami dengan
menghardik
 Jika klien tidak sedang
halusinasi klarisifakasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan
klien:
 Isi,waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang-
kadang)
 Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
 Perasaan dan respon waktu
halusinasi muncul
Latih klien menghardik
Halusinasi dengan
menghardik
 Diskusikan cara yang
digunakan klien
(membiarkan, tidur, marah,
menyibukan diri, dll)
 Jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian
 Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
 Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap melakukan
 kegiatan
 Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengotrol
timbulnya halusinasi: katakan
pada diri sendiri bahwa ini
tidak nyata (saya tidak mau
dengar/lihat/pengidu/raba/
kecap pada saat halusinasi
terjadi)
 Menghardik sambil tutup
mata dan tutup telinga
 Anjurkan klien menggunakan
cara yang sudah dilatih saat
halusinasi muncul
 Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik
23/03/2022 Pertemuan II 1. Setelah 1 X pertemuan klien Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan halusinasi halusinasi dengan memanfaatkan
mengendalikan yang dialami dengan latihan obat
halusinasi yang memanfaatkan obat, dengan  Evaluasi kegiatan latihan
dialami dengan kriteria hasil: menghardik. Beri pujian
memanfaatkan obat o Mengungkapkan prinsip 6  Latih cara mengontrol
benar obat halusinasi dengan obat
o Menjelaskan prinsip: (jelaskan 6 benar: obat, dosis,
benar pasien, obat, dosis, waktu, cara dan kontinuitas
waktu, cara minum obat)
o Mengungkapkan  Masukan pada jadwal
kontinuitas minum obat kegiatan untuk latihan
dan pengobatan. menghardik dan minum obat
24/03/2022 Pertemuan III 1. Setelah 1 X pertemuan klien Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan halusinasi halusinasi dengan cara
mengendalikan yang dialami dengan latihan bercakap-cakap
halusinasi yang cara fisik dengan kriteria:  Evaluasi kegiatan latihan
dialami dengan cara o Mengungkapkan menghardik & obat. Beri
verbal/bercakap- halusinasi yang muncul pujian
cakap kepada orang lain (sesama  Latih cara mengontrol
klien, perawat dan anggota halusinasi dengan bercakap-
keluarga) cakap saat terjadi halusinasi
o Bercakap-cakap dengan  Menemui orang lain(perawat/
perawat dan anggota teman/anggota keluarga)
keluarga untuk menceritakan
o Meminta perawat/sesama halusinasinya
klien/anggota keluarga  Meminta perawat/sesama
menyapa/mengajak klien/anggota/keluarga/meny
bercakap-cakap. apa/mengajak bercakap-
cakap saat halusinasi muncul
 Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
25/03/2022 Pertemuan IV 1. Setelah 1 X pertemuan klien Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan halusinasi halusinasi dengan cara
mengendalikan yang dialami dengan latihan kegiatan terjadwal
halusinasi yang cara spiritual, dengan  Evaluasi kegiatan latihan
dialami dengan cara kriteria: menghardik & obat &
latihan kegiatan o Mengungkapkan kegiatan bercakap-cakap beri pujian
terjadwal aktivitas sehari-hari dari  Latih cara mengontrol
bangun tidur sampai tidur halusinasi dengan melakukan
lagi kegiatan harian (mulai 2
 o Mengisi kegiatan yang
bisa dilakukan pada waktu
halusinasi muncul
o Memilih kegiatan dan
mempraktikan kegiatan
untuk mengendalikan
halusinasi
26/03/2022 Pertemuan V 1. Setelah 1 X pertemuan klien
Klien mampu mengendalikan halusinsi
mengendalikan yang dialami dengan latihan
halusinasi yang cara fisik, obat, verbal dan
dialami spiritual dengan kriteria:
o Mempratekkan latihan
menghardik
o Mempraktekkan latihan
bercakap-cakap
o Mempraktekkan latihan
kegiatan terjadwal
kegiatan)
 Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari-hari
yang telat disusun
 Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum, obat,
bercakap-cakap dan kegiatan
harian
Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
menghardik & obat &
bercakap-cakap & kegiatan
terjadwal
 Evaluasi kegiatan latihan
menghardik & obat &
bercakap-cakap & kegiatan
terjadwal. Beri pujian
 Nilai kemampuan yang sudah
mandiri
 Nilai apakah halusinasi sudah
terkontrol
 No
Tgl . Dx keperawatan Perencanaan
Dx

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

21/03/2022 1 Risiko perilaku Tujuan umum:

kekerasan (RPK) Klien mampu
mengontrol perilaku
kekerasan yang
dialami
Tujuan khusus: 1. Setelah 1 X pertemuan klien Identifikasi fokus masalah
Pertemuan menunjukkan tanda tanda klien,dengan:
pengkajian klien percaya kepada perawat dan Sapa klien dengan ramah baik
mampu menunjukan mengenali masalah yang verbal maupun non verbal
tanda-tanda percaya dialami dengan kriteria: Perkenalkan nama,nama
kepada perawat dan o Ekspresi wajah bersahabat panggilan perawat dan tujuan
mengenali masalah o Menujukan rasa senang perawat berinteraksi
yang dialami o Ada kontak mata Tanyakan dan panggil nama
o Mau berkenalan kesukaan klien
o Bersedia menceritakan Tunjukan sikap empati,jujur
masalah yang dialami dan menepati janji setiap kali
berinteraksi
Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dialami klien
Buat kontrak interaksi yang
jelas
Beri perhatian kepada klien
dan perhatia kebutuhan dasar
klien
Dengarkan dengan penuh

22/03/2022 Pertemuan I 1. Setelah 1 X pertemuan klien
Klien mampu menjelaskan perilaku
mengidentifikasi kekerasan yang dilakukan,
perilaku kekerasan dengan kriteria:
dan mampu o Menceritakan penyebab
mengendalikan perasaan jengkel/kesal
perilaku kekerasan baik dari diri sendiri
yang dilakukan maupun lingkungannya
dengan cara fisik o Menceritakan tanda-tanda
saat terjadi perilaku
kekerasan, baik tanda
fisik, emosional dan sosial
saat terjadi perilaku
kekerasan
o Menceritakan perilaku
atau jenis ekspresi
kemarahan yang telah
dilakukan
o Menceritakan akibat
tindakan kekerasan yang
dilakukan terhadap diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan
perhatian ungkapan masalah
klien
Bantu klien mengidentifikasi
halusinasi:
Bantu klien mengidentifikasi
perilaku kekerasan:
 Motivasi klien untuk
menceritakan penyebab rasa
kesal atau jengkelnya
 Dengarkan tanpa menyela
atau memberi penilaian
setiap ungkapan perasaan
klien
 Motivasi klien menceritakan
kondisi fisik (tanda-tanda
fisik) saat perilaku kekerasan
terjadi
 Motivasi klien menceritakan
kondisi emosinya (tanda-
tanda emosional) saat terjadi
perilaku kekerasan
 Motivasi klien menceritakan
kondisi hubungan dengan
orang lain (tanda-tanda
sosial) saat terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien menceritakan
jenis-jenis tindak kekerasan
yang selama ini pernah
dilakukannya

2. Setelah 1 X pertemuan klien
mengendalikan perilaku
kekerasan yang dilakukan
dengan latihan cara fisik,
dengan kriteria:
o Mempraktekkan tarik
napas dalam
o Mempraktekkan pukul
bantal atau pukul kasur
o Mempraktekkan olahraga
untuk menyalurkan energi
Diskusikan dengan klien akibat
negatif (kerugian cara yang
dilakukan pada diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
1. Latih klien mengendalikan
perilaku kekerasan dengan
cara fisik: TND dan PB/PK
 Peragakan cara
melaksanakan latihan fisik
yang dipilih.
 Tarik nafas perlahan dan
dalam melalui hidung, perut
mengembang dan dada
bergerak minimal, tahan
beberapa detik (4-5
hitungan), mulailah
menghembuskan nafas
perlahan melalui mulut,
sambil mengerucutkan bibir
seolah-olah akan bersiul
(Pursing Lips) 4-5 hitungan.
 Dengan teknik yang sama,
tarik nafas dalam sambil
pejamkan mata, lakukan 1-3
siklus sampai klien rileks,
setelah rileks provokasi klien
dengan penyebab perilaku
kekerasan yang dilakukan,
tanpa rasa jengkel klien
muncul, lalu lampiasakan
 rasa jengkel dan marah klien
pada bantal atau kasur
 Anjurkan klien menggunakan
cara yang sudah dilatih saat
jengkel/marah
 Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan cara
fisik
23/03/2022 Pertemuan II 1. Setelah 1 X pertemuan klien 2. Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan perilaku perilaku kekerasan dengan
mengendalikan kekerasan yang dilakukan memanfaatkan obat
perilaku kekerasan dengan latihan  Evaluasi kegiatan latihan
yang dilakukan memanfaatkan obat, dengan fisik. Beri pujian
dengan kriteria hasil:  Latih cara mengontrol RPK
memanfaatkan obat o Mengungkapkan prinsip 6 dengan obat (jelaskan 6
benar obat benar: obat, dosis, waktu,
o Menjelaskan prinsip: cara dan kontinuitas minum
benar pasien, obat, dosis, obat)
waktu, cara  Masukan pada jadwal
o Mengungkapkan kegiatan untuk latihan fisik
kontinuitas minum obat dan minum obat
dan pengobatan.
24/03/2022 Pertemuan III 1. Setelah 1 X pertemuan klien 3. Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan perilaku Perilaku kekerasan dengan
mengendalikan kekerasan yang dilakukan cara verbal
perilaku kekerasan dengan latihan cara fisik,  Evaluasi kegiatan latihan
yang dilakukan dengan kriteria: fisik & obat. Beri pujian
dengan cara o Mengungkapkan perasaan  Latih cara mengontrol RPK
verbal/asertif kesal/jengkel pada orang secara verbal (3 cara, yaitu:
lain tanpa menyakiti mengungkapkan, meminta,
 o Mengungkapkan menolak dengan benar)
keinginan secara asertif  Masukkan pada jadwal
disertai alasan kegiatan untuk latihan fisik,
o Mengungkapkan minum obat dan verbal
penolakan secara asertif
disertai alasan
25/03/2022 Pertemuan IV 1. Setelah 1 X pertemuan klien 4. Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan perilaku perilaku kekerasan dengan
mengendalikan kekerasan yang dilakukan cara spiritual
perilaku kekerasan dengan latihan cara spiritual,  Evaluasi kegiatan latihan
dengan cara dengan kriteria: fisik & obat & verbal. Beri
spiritual o Mengungkapkan kegiatan pujian
spiritual yang dapat  Latih cara mengontrol
mengurangi rasa spiritual (2 kegiatan)
jengkel/marah  Masukkan pada jadwal
o Melakukan wudhu, dzikir, kegiatan untuk latihan fisik,
berdo’a, meditasi minum obat, verbal dan
o Menjalankan ibadah spiritual
sesuai agama dan
keyakinannya
26/03/2022 Pertemuan V 1. Setelah 1 X pertemuan klien Latih klien mengendalikan
Klien mampu mengendalikan perilaku perilaku kekerasan dengan
mengendalikan kekerasan yang dilakuakan cara fisik, obat, verbal dan
perilaku kekerasan dengan latihan cara fisik, spiritual
dengan cara fisik, obat, verbal dan spiritual  Evaluasi kegiatan latihan
obat, verbal dan dengan kriteria: fisik 1, 2 & obat & verbal &
spiritual o Mempratekkan latihan spiritual. Beri pujian
fisik  Nilai kemampuan yang sudah
o Mempraktekkan latihan mandiri
obat  Nilai apakah RPK sudah
o Mempraktekkan latihan terkontrol
verbal
o Mempraktekkan latihan
spiritual
 Tanggal / PERKEMBANGAN
CATATAN Profesi Hasil asesmen
PASIEN Intruksi PPA
TERINTEGRASI Verifikasi
jam pemberi pasien dan termasuk DPJP
asuhan pemberian pasca bedah
pelayanan
15/03/2022 Perawat S:
15:00 -Melihat bayangan-
bayangan yang
menyerupai
tetangganya
-Mendengar bisikan-
bisikan untuk
menghidupkan suara
tv dan radio secara
terus-menuerus
- Klien mengatakan
sering marah-marah
- Mengatakan sering
berbicara kasar

O:
-Klien tampak -Kaji isi, waktu,
gelisah frekuensi,
-Klien tampak labil situasi, prasaan
dan respon saat
A: halusinasi
Gangguan Persepsi muncul
Sensori (Halusinasi) -Latihan
menghardik
P:
Pertemuan 1, SP 1
Halusinasi

16/03/2022 Perawat S:
2 -Klien masih
15:00 mendengar bisikan
dan melihat
bayangan
-Klien mengatakan
perasaan marah
sedikit berkurang
-klien tidak lagi
berbicara kasar

O:
-Klien tampak
gelisah
-Klien tampak diam Latihan
dan ngelamun mengontrol
halusinasi
 -Klien tampak labil dengan obat
(jelaskan 6
A: benar, jenis,
- Gangguan Persepsi guna, dosis,
Sensori (Halusinasi) frekuensi,
kontiunitas
P: minum obat)
Pertemuan 2, SP 2
Halusinasi

17/03/2022 Perawat S:
15:00 -Klien mengatakan
mendengar suara
bisikan tanpa wujud
-Klien melihat
bayangan

O:
-Klien tampak
berbicara sendiri
-Relatif tenang Latihan cara
mengintrol
A: halusinasi
-Gangguan Persepsi dengan
Sensori (Halusinasi) bercakap-cakap
saat terjadi
P: halusinasi
Pertemuan 3, SP 3
Halusinasi

18/03/2022 Perawat S:
15:00 -Klien mengatakan
masih mendengar
suara bisikan
-Klien sudah jarang
melihat bayangan
hanya kadang-
kadang saja

O:
-Pasien masih
tampak berbicara Mengontrol
saat sendiri halusinasi
dengan
A: melakukan
-Gangguan Persepsi kegiatan
Sensori (Halusinasi) terjadwal

P:
 Pertemuan 4, SP 4
Halusinasi

19/03/2022 Perawat S:
15:00 -Klien mengatakan
sudah tidak
mendengar suara
bisikan

O:
-Klien Sudah tidak
terlihat berbicara
sendiri
-Klien sudah jauh
lebih tenang Evaluasi
Latihan
A: mengontrol
Gangguan Persepsi halusinasi
Sensori (Halusinasi) dengan
menghardik,
P: obat-obatan,
Pertemuan 5 bercakap-cakap,
Halusinasi dan kegiatan
harian terjadwal