ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

DENGAN CHOLELITHIASIS DI RUMAH SAKIT INDRIATI SOLO BARU

Disusun untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gerontik

Disusun :

Nugraheni Tri Haryanti

NIM 01202308073

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. K DENGAN CHOLELITHIASIS
DI RS Indriati

Nama mahasiswa : Nugraheni tri haryanti

Nim : 01202308073

I. Pengkajian
Data Demografi Pasien:
Nama Klien : Tn. K
Alamat : Tlogorejo 3/8 Bulakan Sukoharjo
Umur : 62 Tahun.
Agama : Islam.
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
BB / TB : 60 kg/ 165m
Pekerjaan : Petani
Orang terdekat yang dihubungi:
Nama : Tn. B
Umur : 36 Tahun.
Pendidikan : Sarjana.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Tlogorejo 3/8 Bulakan Sukoharjo
Hubungan dengan Klien : Anak.
Riwayat keluarga:
Pasangan hidup
Status Pernikahan : Kawin
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Tn. K
: Perempuan : Hubungan dekat
: Meninggal dunia
: Tinggal serumah

: Meninggal dunia

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Petani
Pekerjaan Sebelumnya : Petani
Sumber pendapatan dan kecukupan : Klien mendapatkan uang dari hasil panen dan anak- anaknya.
Riwayat Lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal : Tipe 36
Jumlah Kamar : 2 kamar
Jumlah Orang serumah :3
Derajat privasi : Sesuai
Riwayat Rekreasi
Hobi / Minat : Menonton televisi
Liburan/ Perjalanan atau :-
rekreasi lainnya
Sistem Pendukung Kesehatan
Dokter, perawat, klinik, dan perawatan
kesehatan di panti : Puskesmas didekat rumah
Deskripsi kekhususan
Hari khusus yang dirayakan, : Tidak ada
kebiasaan kebiasaan khusus,
kebiasan sebelum tidur
Status Kesehatan Saat ini
Keluhan Utama Saat ini : Klien datang ke poli bedah mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas,
kurang lebih sudah 1 minggu dan memberat 3 hari yang lalu. Tekanan
darah saat ini 149/85 mmHg, nadi: 85 kali/menit, RR: 21 kali/menit,
Suhu: 36,3 ̊C, SPO2: 98%.
Riwayat keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri perut.
Pengetahuan/ pemahaman terhadap masalah kesehatan yang dialami: Klien tidak mengetahui
penyakitnya sebelum periksa ke RS. Setelah berobat ke RS pasien
mengetahui penyakitnya yaitu batu empedu dan harus di operasi.
Obat obatan yang dikonsumsi: -
(nama, dosis, tanggal resep diperoleh)
Status kesehatan umum : Sebelum sakit klien tidak pernah mondok di Rumah Sakit, ini baru pertama
kali dirawat di RS
selama setahun terakhir
Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir: Klien mempunyai gangguan penglihatan sehingga tidak
bisa melihat tanpa menggunakan bantuan kacamata.
Pola Pola Kebiasaan
Pola Makan : Klien makan sehari 3x, makanan kesukaannya adalah sayur lodeh dan
ikan asin. Berat badan sebelum sakit 60 kg dan berat badan sesudah sakit masih sama 60 kg. Frekuensi
minum sehari 8 kali dan jumlah air yang diminum 1500 ml dalam sehari.
Pola Eliminasi urine : Klien BAK sehari 5 kali. Jumlah urine setiap hari 1400 ml. Pasien tidak
mengalami gangguan dalam perkemihan dan gastrointestinal. Pasien tidak merasakan nyeri saat BAB
maupun BAK.
Pole eliminasi bowel : Frekuensi BAB klien sehari 1 kali di pagi hari,
Pola Aktivitas : Klien dalam aktivitas sehari-hari dibantu oleh anggota keluarga
Pola Tidur : Klien mulai tidur jam 21:00 dan bangun jam 05:00, pola tidur klien tidak
mengalami gangguan. Tidak ada somnabulisme. Kualitas tidur baik dan kuantitas tidur 8 jam.
Pola Personal Hygiene : Klien mandi sehari 2x, Gosok gigi sehari 2x, selalu mengganti pakain
bersih setiap mandi.
Pemeriksaan Fisik
TTV : TD: 149/85 mmhg N: 85 x/menit RR 21x/menit
S :36.3 C, SPO2:98%.
Pengkajian Barthel Indeks/ Katz Indeks
a. Pengkajian Barthel Indeks
No Fungsi Skor Keterangan Nilai

1 Mengendalikan 0 Tak terkendalikan/

rangsang tidak teratur(perlu
pembuangan tinja pencahar).

1 Kadang-kadang tak 2
terkendali (1x
seminggu)

2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau

rangsang pakai kateter urine
berkemih 2
1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1x
/ 24 jam)

2 Mandiri

3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan 0

diri (seka muka, orang lain
sisir rambut, sikat
1 Mandiri
 gigi)

4 Penggunaan 0 Tergantung 1
jamban, masuk pertolongan orang
dan keluar lain.
(melepaskan,
1 Perlu pertolongan
memakai celana,
pada beberapa
membersihkan,
kegiatan.
nyiram)
2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu 2

1 Perlu ditolong
memotong makanan

2 Mandiri

6 Berubah sikap 0 Tidak mampu 2

dari berbaring ke
1 Perlu banyak
duduk
bantuan untuk bisa
duduk (2 orang).

2 Bantuan minimal 1
orang.

3 Mandiri.

7 Berpindah atau 0 Tidak mampu 2

berjalan
1 Bisa (pindah)
dengan kursi roda.

2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang.

3 Mandiri.

8 Memakai baju 0 Tergantung orang 1

 lain.

1 Sebagian dibantu
(misalnya
mengancingkan
baju).

2 Mandiri

9 Naik turun 0 Tidak mampu. 1

tangga
1 Butuh pertolongan.

2 Mandiri.

10 Mandi 0 Tergantung orang 0

lain.

1 Mandiri

Keterangan :
Mandiri : Skor 14.
Ketergantungan ringan : Skor 10-13.
Ketergantungan sedang: Skor 7-9.
Ketergantungan berat : Skor 4-6.
Ketergantungan total : Skor 0-3.
Kesimpulan : Pengkajian indek barthel Tn. K mempunyai skor 13, yang berarti klien ketergantungan
ringan.
Keadaan UMUM (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Mudah Lelah √
Merasa BB menurun √
Nafsu Makan menurun √
Nafsu makan meningkat √
Demam √
Keringat malam √
Gangguan tidur √
Sering pilek √
Integumen (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Lesi/ luka pada kulit √
Pruritus √
Perubahan warna kulita √
Perubahan tekstur kulit √
Sering memar √
Penyembuhan luka lambat √
Hempoetik (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Perdarahan abnormal (gusi, feses, urine) √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Anemia √
Riwayat transfusi darah √
Kepala (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Sakit kepala/ Nyeri kepala √
Trauma kepala masa lalu √
Gatal gatal di kulit kepala √
Rambut rontok/mudah tercabut dan patah √
Kulit kepala bersih √
Rambut bersih dan bersinar √
Mata (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Perubahan pengilhatan √
Menggunakan Kaca mata √
Nyeri pada mata √
Air mata berlebihan √
Bengkak disekitar mata √
Diplopia √
Mata Kabur √
Telinga (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Penurunan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Hidung/Sinus(beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Rinorea √
Epistaksis √
Polip √
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Riwayat infeksi √
Mulut/ Tenggorokan (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Sakit tenggorokan √
Lesi/luka pada mulut √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan pada gusi √
Karies √
Gigi palsu √
Sakit gigi √
Leher (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Kekakuan leher √
Nyeri tekan √
Benjolan/ masa pada leher √
Keterbatasan gerak √
Pembesaran kelenjar tiroid √
Payudara (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Benjolan abnormal pada payudara √
Nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari puting susu √
Perubahan bentuk puting susu √
Respirasi (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Batuk √
Sesak Napas √
Hemoptisis √
Sputum √
Ronchi √
Whezing √
Kardiovaskuler (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Nyeri dada/ ketidaknyamanan √
Palpitasi √
Sesak napas √
Dispneu pada aktivitas √
Dispneu nokturnal proksimal √
Ortopnea √
Mur mur √
Edema √
Varises

Gastrointestinal (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Disfagia √
Nyeri ulu hati √
Mual dan muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Ikterik √
Benjolan/ masa √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektum √
Genitourinaria (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Disuria √
Retensi urin √
Inkontinensia urin √
Poliuria √
Oliguria √
Nyeri saat berkemih √
Neurologi (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Sakit kepala migrain √
Kejang √
Sinkope √
Paralisis √
Tremor √
Parastesia √
Riwayat cidera kepala √
Gangguan kordinasi √
Gangguan memori √
Endokrin (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Intoleransi terhadap panas √
Intolernasi terhadap dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsia √
Poliuria √
Reproduksi Pria (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Lesi √
Nyeri testikuler √
Masa testikuler √
Masalah prostat √
Penyakit kelamin √
Perubahan aktivitas seksual √
Reproduksi Wanita (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Lesi
Dispareunia
Nyeri pelvik
Pedarahan
Penyakit kelamin
Menopause
Riwayah operasi
Psikososial (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis/ sedih √
Gugup √
Takut √
Sulit kosentrasi √
Marah √
Pengkajian Status Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang berhubungan dengan memori
jangka pendek.
Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan, dan beri nilai
”+” untuk jawaban yang benar, dan nilai ”-” untuk jawaban yang salah atau tidak tau. Hitung jumlah nilai
”-”.
Total kesalahan ”-” 0 -2 = fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 = kerusakan intelektual ringan, kesalahan
5 – 6 = kerusakan intelektual sedang, kesalahan 7 – 10 = kerusakan intelektual berat.

No Pertanyaan Jawaban Nilai (+ / - )

1 Tanggal berapa hari ini ? 6 Juni 2023 +
2 Hari apa sekarang ? Selasa +
3 Apa nama tempat ini ? Rumah Sakit +
4 Berapa nomor telepon anda. Sukoharjo +
Dimana alamat anda (jika tidak
memiliki nomor telepon)
5 Berapa umur anda sekarang ? 62 tahun +
6 Kapan anda lahir ? 11 Maret 1961 +
7 Siapa presiden indonesia sekarang ? Jokowi +
8 Siapa nama presiden sebelumnya ? Jokowi +
9 Siapa nama kecil ibu anda ? Tidak tahu -
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap -
pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
Total Nilai Kesalahan ( - ) :2

Kesimpulan : hasil pengkajian Tn.K didapatkan hasil : kesalaan ada 2, hal ini menunjukkan bawa
klien memiliki fungsi intelektual utuh.

Pengkajian SPMSQ/ MMSE

Pengkajian MMSE
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui aspek kognitif dan status mental lansia.
Prosedur pemeriksaan : tuliskan kemampuan menjawab lansia pada kotak skor yang tersedia. Masing
masing pertanyaan memiliki skor maksimal dan tuliskan skor kemampuan lansia menjawab dan
jumlahkah total akhir skorr .
Total skor 24 – 30 = kognitif normal, 17 – 23 = gangguan kognitif ringan, 0 – 16 = gangguan kognitif
berat.
Test Penilaian Skor Skor
Maksimal Lansia
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang Waktu :
. Jam
. Hari 5 5
. Tanggal
. Bulan
. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana kita
sekarang)
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 5
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda
Meja Kursi Lemari
3 3
(Tiap benda disebutkan dalam satu detik
kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
Perhatian dan Menghitung mundur mulai dari angka 100
perhitungan dikurangi 7, berhenti setelah jawaban kelima
1. 100 – 7 = 93
2. 93 – 7 = 86
3. 86 – 7 = 79 5 2
4. 79 – 7 = 72
5. 72 – 7 = 65

Atau mengeja kata K A R T U dari belakang

UTRAK
Mengingat Kembali Pasien diminta kembali mengulang 3 nama
yang tadi disebutkan dinomor sebelumnya 3 3
Meja Kursi Lemari
Bahasa Reponden menyebutkan tiga benda yang 2 2
ditunjuk oleh pemeriksa
Pengulangan Responden mengulang kata kata yang
diucapkan pemeriksa 1 1

: NAMUN JIKA AKAN TETAPI

Pengertian Verbal Pemeriksa meminta pasien melakukan tiga
perintah
1. Ambil kertas dengan tangan kanan 3 3
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai
Perintah tertulis Pemeriksan menulis satu kata
” TUTUP MATA” 1 1

Minta responden melakukan perintah yang

ditulis pemeriksa
Menulis Kalimat Pemeriksa meminta pasien menulis satu 1 0
kalima yang bermakna
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)
Menggambar / Pasien diminta menirukan gambar dibawah ini 1 1
Konstruksi

Total Skore 26

Kesimpulan : Hasil pengkajian MMSE TN. K hasilnya 26, hal ini menyatakan klien memiliki
kognitif normal.

Alzheimer’s Society. (2012).

Analisis hasil
Nilai 24-30 : Normal.
Nilai 17-23 : Probablem gangguan kognitif.
Nilai 0-16 : Definite kognitif (Kerusakan kognitif).

Pengkajian Inventaris Depresi BECK

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat depresi yang dialami lansia.
Prosedur pemeriksaan : lingkari angka sesuai uraian atau jawaban lansia pada masing masing
komponen pemeriksaan dan hitung total akhir skore.
Total Skore 0 – 4 = tidak ada depresi, 5 – 7 = depresi ringan, 8 – 15 = depresi sedang, 16+ = depresi
berat
Skore
Uraian
A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
0

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
Saya tidak merasa gagal.
0

D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Saya tidak merasa tidak puas.
0

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
0

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
0
G. Membahayakan Diri Sendiri
 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
0

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
0

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
Saya membuat keputusan yang baik.
0

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
0

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
0
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
0

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
1
 0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)
Total Skore : 1 Kesimpulan : Tidak ada depresi

Pengkajian APGAR Keluarga dengan Lansia

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fungsi sosialisasi lansia.
Prosedur pemeriksaan : berikan skore pada masing masing jawaban lansia dengan
skore 0 jika tidak pernah, 1 jika kadang kadang, dan 2 jika selalu. Hitung total skore
dan interprestasikan.
Total skore < 3 = disfungsi keluarga sangat tinggi, skore 4 – 6 = disfungsi keluarga sedang, 7
– 10
=fungsi sosialisasi keluarga sehat
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaption Saya puas bahwa saya dapat kembali bersama teman teman/ 2
keluarga saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Paetherenship Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga saya 2
membicarakan dan mendukung keinginanan saya untuk
melakukan aktivitas
3 Growth Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya menerima 2
dan mendukung keinginan saya melakukan aktivitas
4 Affection Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya 2
mengekspresikan efek dan meresepon terhadap emosi
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Resolve Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga saya dan 2
saya menyediakan waktu bersama sama
Dari Smilkstein G 1982
Total Skore 10

Kesimpulan : Fungsi sosialisasi keluarga sehat

l. Pengkajian resiko jatuh pada lansia.

 No Pengkajian Score Nilai
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4 0
mengentak, mengayun)
2 Pusing / pingsan 3 0
3 Kebingungan setiap saat 3 0
4 Nokturia/ inkontinensia 3 0
5 Kebingungan intermiten 2 0
6 Kelemhaan umum 2 2
7 Obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, 2 0
sedatif, antispirotic, laksatif,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
obat hipoglikemia, antidepresan,
neurologik, NSAID)
8 Riwayat jatuh pada waktu dekat 2 0
9 Osteoporosis 1 0
10 Gangguan penglihatan/ pendengaran 1 1
11 Usia 70 tahun keatas 1 0

Keterangan :
1-3 : Resiko rendah
≥ 4 : Resiko tinggi jatuh
Kesimpulan pengkajian Tn. K scorenya 3 adalah resiko jatuh rendah.

TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal/ Jenis Dosis Golongan & Fungsi &
jam Terapi Kandungan Farmakologi
Selasa, 6 Juni Injeksi 2gr/12jam Cefuroxime obat yang
2023 Anbacim acetyl 500 digunakan
mg untuk
mengobati
infeksi saluran
napas atas dan
bawah, saluran
 kemih dan
kelamin, kulit
dan jaringan
lunak
Injeksi 3x1 amp Metamizole digunakan
Santagesik sodium untuk
anhydrate mengatasi
nyeri akut atau
kronik berat,
seperti sakit
kepala, sakit
gigi, tumor,
nyeri pasca
operasi dan
nyeri pasca
cedera, nyeri
berat yang
berhubungan
dengan spasme
otot polos (akut
atau kronik)
misalnya
spasme otot
atau kolik yang
mempengaruhi
The
gastrointestinal
tract (GIT),
ginjal, atau
saluran kemih
bagian bawah
Injeksi 2x1 amp proton pump obat untuk
Omeprazol inhibitors mengatasi
 e (PPIs) masalah perut
dan
kerongkongan
yang
diakibatkan
oleh asam
lambung. Obat
ini bekerja
dengan
menurunkan
kadar asam
yang
diproduksi
perut atau
lambung
Ketorolac 3x1amp antiinflamasi digunakan
nonsteroid untuk
(OAINS) mengatasi
nyeri dan
peradangan

II. ANALISA DATA

Nama : Tn. K No CM : 186xxx
Umur : 62 Tahun DX. Cholelithiasis
No Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1. Selasa, 6 DS: Pasien mengatakan baru Ansietas Kurang Heni
Juni 2023 pertama kali mondok di terpapar
Jam 14:00 rumah sakit, dan baru pertama informasi
kali operasi
DO: Pasen tampak tegang,
gelisah, sering ke kamar
mandi untuk BAK, tampak
pucat.
 2. Rabu, 7 DS: Klien mengatakan nyeri Nyeri akut agen Heni
Juni 2033 pada luka bekas operasi open pencedera
jam 14.00 chole fisik
P: Prosedur invasive
Q: tertusuk
R: perut
S: 4
T: hilang timbul
DO: Klien tampak tampak
meringis, bersikap
protektif, gelisah, TD:
149/85 mmhg, N: 85x/mnt,
S:36.3C,Rr:21x/mnt,Spo2:9
8%
3. Rabu, 7 DS: Pasien mengatakan Resiko efek prosedur Heni
Juni 2033 terdapat luka bekas operasi di infeksi invasive
jam 14.00 perut
DO: Tampak luka bekas
operasi tertutup perban,
balutan tidak ada rembesan,
Leukosit: 6,56

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan tampak
meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah
meningkat (D.0077).
2.) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive dibuktikan dengan
tindakan invasive (D.0142).
3.) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan tampak
gelisah, tampak tegang, tekanan darah meningkat, muka tampak pucat, sering
berkemih (D.0080).

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No CM : 186xxx
 Umur : 62 Tahun DX. Cholelithiasis

Hari N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi SIKI Ttd

Tgl/jam o SDKI Hasil SLKI
Dx
Rabu, 7 1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) Heni
Juni berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
2023 dengan agen 2 x 24jam diharapkan -Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam pencedera fisik tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
14.00 dibuktikan dengan dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
tampak meringis, Tingkat Nyeri -Identifikasi skala nyeri
bersikap protektif, (L.08066) -Idenfitikasi respon nyeri non
gelisah, frekuensi -Keluhan nyeri verbal
nadi meningkat, menurun -Identifikasi faktor yang
tekanan darah -Meringis menurun memperberat dan memperingan
meningkat -Gelisah menurun nyeri
(D.0077). -Kesulitan tidur Terapeutik :
menurun -Berikan Teknik
-Menarik diri nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi nyeri (mis: TENS,
-Berfokus pada diri hypnosis, akupresur, terapi
sendiri menurun music, biofeedback, terapi pijat,
-Diaforesis menurun aromaterapi, Teknik imajinasi
-Anoreksia menurun terbimbing, kompres
-Perineum terasa hangat/dingin, terapi bermain)
tertekan menurun -Kontrol lingkungan yang
-Uterus teraba memperberat rasa nyeri (mis: suhu
membulat menurun ruangan, pencahayaan,
-Ketegangan otot kebisingan)
menurun -Fasilitasi istirahat dan tidur
-Muntah menurun -Pertimbangkan jenis dan sumber
-Mual menurun nyeri dalam pemilihan strategi
-Frekuensi nadi meredakan nyeri
 membaik Edukasi :
-Nafsu makan -Jelaskan penyebab, periode, dan
membaik pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan
nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
-Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Selasa, 2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539) Heni

tindakan keperawatan
6 Juni berhubungan Observasi
selama 2x24jam
2023 dengan efek Tingkat infeksi - Monitor tanda dan gejala
menurun (L.14137). infeksi local dan sistemik
Jam prosedur invasive
Dengan kriteria hasil:
14.00 dibuktikan dengan - Kebersihan tangan Terapeutik
meningkat - Batasi jumlah pengunjung
tindakan invasive, - Berikan perawatan kulit pada
- Kebersihan badan
(D.0142) meningkat area edema
- Demam menurun - Cuci tangan sebelum dan
- Kemerahan menurun sesudah kontak dengan pasien
- Nyeri menurun dan lingkungan pasien
- Bengkak menurun - Pertahankan teknik aseptic
- Vesikel menurun pada pasien beresiko tinggi
- Cairan berbau busuk Edukasi
menurun - Jelaskan tanda dan gejala
- Sputum berwarna infeksi
hijau menurun - Ajarkan cara mencuci tangan
- Drainase purulent dengan benar
menurun - Ajarkan etika batuk
- Pyuria menurun - Ajarkan cara memeriksa
- Periode malaise kondisi luka atau luka operasi
menurun - Anjurkan meningkatkan asupan
- Periode menggigil nutrisi
menurun - Anjurkan meningkatkan asupan
- Letargi menurun cairan
- Gangguan kognitif Kolaborasi
 menurun - Kolaborasi pemberian
- Kadar sel darah imunisasi, jika perlu
putih membaik
- Kultur darah
membaik
- Kultur urine
membaik
- Kultur sputum
membaik
- Kultur area luka
membaik
- Kultur feses
membaik
- Nafsu makan
membaik

Selasa, 3 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09314) Heni

6 Juni berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
2023 dengan kurang selama 1x24 jam -Identifikasi saat tingkat
Jam terpapar informasi pasien diharapkan ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stresor)
14.00 (D.0080) tingkat ansietas
-Identifikasi kemampuan
menurun dengan mengambil keputusan
kriteria hasil : -Monitor tanda-tanda
(L.09093) ansietas (verbal dan non
verbal)
-Verbalisasi
Terapeutik :
kebingungan menurun
-Ciptakan suasana terapeutik
-Verbalisasi khawatir
untuk menumbuhkan
akibat kondisi yang kepercayaan
dihadapi menurun -Temani pasien untuk
mengurangi kecematan, Jika
-Perilaku gelisah
memungkinkan
menurun
-Pahami situasi yang
-Perilaku tegang membuat ansietas
menurun -Dengarkan dengan penuh
-Keluhan pusing perhatian

menurun - Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan
-Pucat menurun
-Motivasi mengidentifikasi
-Konsentrasi membai situasi yang memicu
k kecemasan
-Diskusikan perencanaan
 realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi :
-Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
-Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
-Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
-Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K
Umur : 62 Tahun.
Hari/ No Dx Implementasi Respon Ttd
Tgl /Jam
Selasa, 6 3 Mengidentifikasi saat S: Klien mengatakan takut mau Heni
Juni 2023 tingkat ansietas berubah operasi karena belum pernah
(mis. Kondisi, waktu,
jam 14.30 stresor) dirawat di rumah sakit sama
sekali dan baru kali ini
menjalani operasi
O: Klien tampak tegang, gelisah,
sering bola balik kekamar mandi
untuk BAK.
15.00 3 Menjelaskan prosedur, S: Klien mengatkan sudah Heni
termasuk sensasi yang paham dengan apa yang sudah

mungkin dialami dijelaskan

O: Klien bisa mengulangi
kembali apa yang sudah
dijelaskan
15.20 3 Menggunakan
pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
15.30 3 Melatih teknik relaksasi
15.55 3 Mengobservasi TTV
16.10 3 Mengantar pasien ke IBS
Rabu, 7 1 Mengidentifikasi lokasi,
Juni 2023 karakteristik, durasi,
jam 14.10 frekuensi, kualitas,
intensitas, skala nyeri
14.15 2 Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
14.15 2 Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
S: Klien mengatakan nyaman Heni
O: Klien tampak lebih rileks
dari sebelumnya
S: Pasien mengatkan bersedia Heni
O: Klien tampak suadh tidak
pucat
S: Pasien mengatkan bersedia Heni
O: Klien tampak rileks
Td: 162/98 mmhg
N: 74x/mnt
S: 36 C
Rr: 20x/mnt
Spo2: 98%
S: Pasien mengatakan bersedia Heni
O: Klien diantar keruang IBS
oleh perawat dengan bed
S : Klien mengatakan nyeri pada Heni
luka operasi di perut
P: prosedur invasif
Q: tertusuk
R: perut
S: 4
T: hilang timbul
O: Klien tampak meringis,
memegangi perut
S: Klien mengatkan bersedia Heni
dan sudah memahami apa yang
sudah dijealskan
O Klien dapat mempergakan 6
langkah cuci tanagn dengan
menggunakan handsrub.
S: Klien mengatakan sudah Heni
mengetahui manffat cuci tangan
O: Mencuci tangan 6 langkah
dengan handsrub selama 40-60
 lingkungan pasien detik

14:20 1 Mengidenfitikasi respon S : Klien merintih kesakitan Heni

nyeri non verbal O : Klien tampak gelisah terus
memegangi perutnya

15:00 1 Mengidentifikasi faktor S: Klien mengatkan perut terasa Heni

yang memperberat dan sakit saat mencoba merubah

memperingan nyeri posisi tidur

O: Klien tampak hanya
berbaring telentang di tempat
tidur
15:10 1 Mengajarkan Teknik S: Klien mengatakan bersedia, Heni
farmakologis untuk nyeri berkurang

mengurangi nyeri O: setelah diajarkan teknik

15:45 1 Memberikan terapi
Inj Santagesik 1gr
Inj Ketorolac 30mg
16:30 1 Mengobservasi TTV
relaksasi napas dalam Klien
tampak lebih nyaman dan rileks
S : Klien mengucapkan nama Heni
lengkap dan tanggal lahir
O : Perawat mencocokan dengan
gelang identitas pasien. Obat
masuk bolus pelan, respon
pasien baik kooperatif
S : Klien mengatakan bersedia, Heni
nyeri berkurang
P: prosedur invasif
Q: tertusuk
R: perut
S: 3
T: hilang timbul

O : Klien tampak sudah tidak

memegangi perutnya.
Td: 140/78 mmhg
N: 80 x/mnt
S:36.4 C
Rr: 20x/mnt
 Spo2: 100%
16:50 2 Memonitor tanda dan S: Pasien mengatakan perban Heni
gejala infeksi local dan tidak rembes dan tidak terkena
sistemik air
O: Perban tampak berih tidak
ada rembesan, tidak ada
bengkak, kemerahan disekitar
luka operasi.
Kamis, 8 1 Mengidentifikasi lokasi, S: Klien mengatakan nyeri Heni
Juni 2023 karakteristik, durasi, berkurang
jam 14.00 frekuensi, kualitas, P: prosedur invasif
Q: tertusuk
intensitas nyeri
R: perut
S: 2
T: hilang timbul
O: Klien tampak rileks, nyaman,
tidak memegangi perutnya, tidak
meringis kesakitan, ketegangan
otot menurun

14.30 2 Melakukan ganti balut S: Klien mengatakan bersedia Heni

O: Luka bekas operasi tidak
tampak kemerahan, tidak keluar
nanah, tidak bengkak.
15.00 1 Menganjurkan klien Teknik S: Klien mengatakan bersedia Heni
relaksasi napas dalam O: Klien tampak nyaman dan
rileks
16.00 1,2 Memberikan terapi obat: S : Klien mengucapkan nama Heni
Anbacim 2gr lengkap dan tanggal lahir
Ketorolac 30mg O : Perawat mencocokan dengan
Santagesik 1gr gelang identitas pasien. Obat
Omeprazole 1 vial masuk bolus pelan, respon
pasien baik kooperatif
16.30 1,2 Mengobservasi TTV S: Klien mengatakan tidak ada Heni
keluhan, nyeri sudah berkurang
P: prosedur invasif
 Q: tertusuk
R: perut
S: 2
T: hilang timbul
O: Klien tampak rileks, nyaman,
tidak memegangi perutnya, tidak
meringis kesakitan, ketegangan
otot menurun
Td: 126/68 mmhg
N: 80 x/mnt
S: 36,4 C
Rr: 19 x/mnt
Spo2: 100%

VI. EVALUASI
Nama : Tn. K.
Umur : 62 Tahun.

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Kamis, 8 Juni S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Heni
2023 jam P: prosedur invasif
17.00 Q: tertusuk
R: perut
S: 2
T: hilang timbul
O:
Kriteria Hasil 8/6/23
S
Frekuensi nadi 5
Keluhan nyeri 4
Meringis 4
Gelisah 5
 Klien tampak rileks, nyaman, tidak memegangi
perutnya, tidak meringis kesakitan, ketegangan otot
menurun
Td: 126/68 mmhg
N: 80 x/mnt
S: 36,4 C
Rr: 19 x/mnt
Spo2: 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P : anjurkan Teknik nonfarmakologis saat nyeri
timbul.
2 Kamis, 8 Juni S : Klien mengatakan tidak demam, luka bekas Heni
2023 jam operasi tidak rembes dan tidak terkena air.
17.00 O:
Kriteria Hasil 8/6/23
S
Demam 5
Kemerahan 5
Nyeri 4
Bengkak 5
Kadar sel darah putih 5

A : Masalah teratasi.
P : Lakukan ganti balut 2 hari sekali di faskes
terdekat, perban tidak boleh kena air.
3 Selasa, 6 Juni S : Klien mengatakan sudah tidak takut lagi setelah Heni
2023 jam operasi dan sudah mengetahui prosedur Tindakan
17.00 yang akan dilakukan
O:
Kriteria Hasil 8/6/22
S
Konsentrasi 3
 Perilaku tegang 5
Perilaku gelisah 5
Verbalisasi khawatir akibat 4
kondisi yang dihadapi

Klien dapat menjelaskan Kembali bagaimana

prosedur Tindakan yang akan dilakukan
A : Masalah keperawatan teratasi.
P : Anjurkan keluarga untuk menemani pasien