ASUHAN KEPERAWATAN HOME

CARE PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA

STROKE
KELOMPOK 3
 M. AGUS TAUFIQ HIDAYAH

 FERY AGUSTINA
 YULIANA
 RINI PUSPITA SEPTIA SARI
 FEBRYANA EKA KURNIASIH
 NUNUK FEBRIYANTI
 Study kasus
Ny. M, 74th, tinggal dengan anak laki-lakinya. Sudah 2 tahun
ini Ny. M menggunakan kursi roda untuk beraktifitas sejak terkena
serangan stroke. Lengan dan kaki sebelah kiri lemah dan sulit
digerakkan. Sejak suaminya meninggal dunia setahun yang lalu, ia
diasuh oleh anak laki lakinya Tn. Y.
Tn. Y bekerja kantoran berangkat jam 6 pagi dan kembali
kerumah jam 5 sore. Selama anaknya dikantor Ny. M didampingi
oleh pembantu yang tidak menetap di rumah tersebut. Dari
pengakuan Ny. M selama jam 06.00-17.00 hanya berada di tempat
tidur saja. seluruh kebutuhannya diberikan pembantu di tempat
tidur. Alasannya karna Ny. M mengetahui kalau pembantu tidak
bisa membantunya untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi roda
sehingga khawatir jatuh. Ny. M juga khawatir kalau pembantunya
tidak bisa menyangga tubuhnya yang gemuk saat ingin duduk di
tempat tidur.hasil pengkajian BB 85 kg, TB 154 cm (data terakhir
saat keluar dari rumah sakit) TD 160/100 mmHg, P 28 x/menit, N
80x/menit, suhu 37 c , lengan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan,
nilai Barthel indeks :8 bicara pelo tetapi artikulasinya masih cukup
jelas. Sebagai perawat apa yang dapat Anda lakukan?
 PENGKAJIAN
▪ Pasien : Ny.M usia 74 tahun
▪ Stroke selama 2 tahun. Tangan dan kaki lemah . Aktivitas
IDENTITAS dengan kursi roda dan aktifitas terhambat

• Pasien tinggal berdua dengan anaknya

• Selama sakit pasien dirawat oleh ART
Tugas • Tn. Y bekerja dikantor berangkat dari rumah pukul 06 .00
keluarga s/d 17.00

• KMK I : keluarga tidak tahu bahwa stroke dapat diupayakan

sembuh
5 KMK • KMK II : perlu dilakukan perawatan agar Ny. M normal kembali
• KMK III : memberikan makan hanya nasi, sayur, dan buah tidak
ada protein
• KMK IV : rumah tampak bersih dan barang tidak membahayakan
• KMK V : keluarga tidak rutin kontrol kesehatan pasien ke faskes
 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
• Pasien lansia dengan Tangan dan kaki
lemah sulit digerakkan
• Aktivitas hanya di tempat tidur
• Bicara pelo artikulasi masih jelas RIWAYAT MASA LALU
• Obesitas dengan BB 85 kg • Riwayat Hypertensi dengan TD
• Ke khawatiran Ny. M bila 160/100 mmHg
pembantunya tidak bisa menopang • Rr 28x/menit
tubuhnya • Sudah 2 tahun menggunakan kursi
roda untuk beraktifitas

RIWAYAT KELUARGA
• Keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien
• Pasien tinggal satu rumah dengan RIWAYAT SOSIAL
• Pasien hanya berdiam diri dikamar
anak laki-laki yang bekerja sejak
dan tidak ada aktifitas sosial
pukul 06.00 s/d 17.00 • Pasien sehari-hari di rawat oleh ART
tapi tidak satu rumah dengan pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Manajemen kesehatan
tidak efektif

Ansietas Gangguan mobilitas

Resiko cidera
fisik
 PENILAIAN AKTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS
BARTHEL MODIFIKASI

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

1. Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali (perlu pencahar)

2. Mengendalikan rangsang BAK
3. Membersihkan diri ( mencuci
wajah, mencuci rambut, sikat gigi)
1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1x/ minggu) 2
2 Terkendali teratur
0 Tidak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang terkendali (1x/24jam) 1
2 Mandiri
0 Butuh bantuan orang lain
1 mandiri 1

4. Penggunaan WC ( keluar masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain

wc, melepas/memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan 1
cebok, menyiram) 2 Mandiri
5. Makan minum (jika makan minum 0 Tidak mampu
harus berupa potongan dianggap 1 Perlu ditolong memotong makanan 1
dibantu) 2 mandiri
 PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS
BARTHEL MODIFIKASI
No. Fungsi skor Keterangan Hasil

6. Bergerak dari kursi roda ketempat tidur 0 Tidak mampu 1

dan sebaliknya ( termasuk duduk di
tempat tidur)
7. Berjalan ditempat rata atau jika tidak
bisa menggerakkan kursi roda
8. Berpakaian (mengancingkan
baju,memasang tali sepatu,
mengencangkan sabuk)
1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2orang)
2 Bantual minimal ( 1 orang)
3 mandiri
0 Tidak mampu 1
1 Bisa ( pindah) dengan menggunakan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
0 Tergantung orang lain 1
1 Sebagian dibantu( mengancingkan baju)
2 mandiri

9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1

1 Butuh pertolongan
2 mandiri
SKOR TOTAL 10
ANALISA DATA :
Data subjektif Data objektif

Klien mengatakan lengan dan kaki sebelah kiri klien tampak menggunakan kursi roda untuk
lemah dan sulit digerakkan beraktifitas
- klien mengatakan menetap ditempat tidur -klien tampak khawatir dan gelisah
sejak 06.00-17.00 - bicara tampak pelo
-klien mengatakan semua kebutuhan di penuhi -barthel index 8
pembantunya - bb :85kg tb : 154cm
-klien mengatakan pembantunya tidak dapat ttv
membantunya berpindah dari tempat tidur ke -td : 160/100
kursi roda - rr 28x/mnt
- klien khawatir pembantunya tidak mampu - s : 37'0C
menyanggah tubuhnya saat ingin duduk di kasur - N : 80x/mnt
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Standar luaran keperawatan Standar intervensi Keperawatan Indonesia ( SIKI )
keperawatan Indonesia
SLKI
1. Manajemen Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
kesehatan tidak asuhan keperawatan selama 2 hari Observasi :
efektif b.d ketidakm diharapkan keluarga 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
ampuan keluarga mampu mengenal masalah. 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
dalam mengenal Dengan kriteria hasil : menurunkan motivasi perilaku hidup
masalah 3. Identifikasi keterbatasan, kemajuan, dan implikasi perawatan
Keluarga Ny. M mampu Terapeutik
menyebutkan dan 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
mampu mengulangi penjelasan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
perawat tentang : 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
1. definisi 4. Bina hubungan saling percaya dengan anggota keluarga
2. penyebab 5. Libatkan anggota keluarga untuk mengidentifikasi layanan
3. penatalaksanaan kesehatan
4. diet stroke Edukasi :
Berikan informasi kesehatan kepada keluarga sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
Rujuk anggota keluarga pada dukungan kelompok, jika perlu.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN LANJUTAN....
2. Ansietas Setelah dilakukan Tindakan asuhan
keperawatan 3x24 jam diharapkan kecemasan
menurun atau pasien dapat tenang dengan
Kriteria hasil :
Tingkat ansietas
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan.
2. Tidak terdapat perilaku gelisah
3. Frekuensi napas menurun
4. tekanan darah dalam batas normal setiap 6
jam sekali
5. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika
cemas
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
1. Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain
meningkat
Reduksi ansietas:
1. Monitor tanda-tanda ansietas
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
3. Pahami situasi yang membuat
ansietas
4. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
6. Anjurkan keluarga untuk selalu
disamping dan mendukung pasien
7. Latih teknik relaksasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN LANJUTAN.....
3. Gangguan Setelah dilakukan Tindakan
mobilitas fisik b/d asuhan keperawatan 3x24
gangguan neurom jam diharapkan mobilitas fisik
uskuler dan kelem tidak terganggu
ahan anggota ger dengan kriteria hasil :
ak 1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat (4-5)
3. Rentang gerak ( ROM)
meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
Dukungan mobilisasi
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya setiap 6
jam sekali
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis:
duduk diatas tempat tidur )
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis:
duduk diatas tempat tidur
 PERENCANAAN KEPERAWATAN LANJUTAN.....
4. Risiko jatuh Setelah dilakukan
dibuktikan dengan Tindakan asuhan keperawatan
kekuatan otot menurun 3x24 jam diharapkan tingkat
jatuh menurun dengan kriteria
hasil:
1. Klien tidak terjatuh dari
tempat tidur
2. Tidak terjatuh saat
dipindahkan
3. Tidak terjatuh saat berdiri
Pencegahan jatuh
Tindakan
Observasi :
1. identifikasi riwayat jatuh
2. identifikasi faktor resiko jatuh
3. Identifikasi faktor lingkungan yang
dapat meningkatkan resiko jatuh
4. Monitor
keterampilan, keseimbangan, dan
tingkat kelelahan dengan ambulasi
5. Monitor keterampilan untuk pindah
dari tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
 Waktu Implementasi Evaluasi
Jumat, 14 1. Kaji ulang pengetahuan keluarga S : Ny. M menyatakan
oktober 2022 tentang stroke paham dengan penjelasan
jam 10.00 2. Berikan edukasi stroke meliputi : perawat tentang stroke
a. Definisi Keluarga menyatakan
b. Penyebab akan melaksanakan terapi
c. Tanda dan gejala sesuai dengan informasi
d. Faktor resiko yang diberikan
e. Penatalaksanaan O : Ny. M dan Tn.Y dapat
mengulangi penjelasan
3. Berikan leaflet tentang perawat dari definisi
IMPLEMENTASI stroke kepada keluarga sampai dengan
penatalaksanaan stroke.
DAN EVALUASI A : Ny. M dapat
mengulangi penjelasan
perawat tentang stroke
Manajemen kesehatan
tidak efektif berhubungan
dengan ketidakmampuan
keluarga mengenal
masalah Ny. M teratasi .
P : lanjutkan perawatan
pada Ny.M sesuai
perencanaan.
 Sabtu, 15 oktober 2022 1. Mengkaji ulang S : Ny. M menyatakan telah
jam 10.00 management melakukan ROM Aktif sejak tadi
kesehatan keluarga pagi kali.
terkait stroke Kakinya sudah dapat digerakkan
2. Melatih Ny.M ROM dan dapat berdiri tanpa bantuan
aktif pada Kruk.
ekstremitas kiri dan Tn. Y menyatakan tadi pagi
melaksanakannya menyiapkan menu nasi, tahu,
minimal 3 kali sehari tempe, sayur bayam, wortel,
3. Mengajarkan tomat, kecambah, dan buah

IMPLEMENTASI keluarga cara

menyiapkan diet
pisang.
Sayur dan tempe menggunakan

DAN EVALUASI stroke

4. Mengkaji ulang
garam sepucuk sendok teh.
O : Tampak di meja makan nasi,

LANJUTAN.... management
kesehatan keluarga
sayur bayam dengan wortel
kecambah tomat, tahu, tempe,
terkait stroke dan pisang.
5. Mengkaji ulang dan A : Manajemen kesehatan tidak
motivasi Ny.M untuk efektif berhubungan
berlatih ROM aktif ketidakmampuan keluarga
6. Ajarkan keluarga merawat Ny. M teratasi.
cara mencuci tangan P : Lanjutkan diet dan ROM
dengan benar sampai kaki dapat berjalan tanpa
dengan 6 langkah menggunakan kruk.
efektif Kontrol ke Puskesmas atau
Rumah Sakit terdekat
Hatur Nuhun.......

Foto Ini oleh Penulis tidak diketahui dilisensikan di bawah CC BY.