LAPORAN KASUS

VERTIGO PERIFER PADA NY. M

DI RUANG SERUNI RS. RAFFLESIA BENGKULU

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M

Umur :46 tahun

Jenis Kelamin :Perempuan

Agama :Islam

Status Perkawinan :Menikah

Pekerjaan :Pedagang

Alamat :Tanjung kemenyan bengkulu

Masuk RS :17 Februari 2024

Pukul : 13.00 Wib

NO. RM : 111837

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Tantung kemenyan bengkulu
3. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar, mual (+), muntah (+)
4. Riwayat Penyakit Saat ini
Pasien mengeluh pusing berputar sejak 2 hari yang lalu ( 6 Oktober 2018), pusing
dirasakan diseluruh bagian kepala, hilang timbul dan dalam satu hari pusing berputar
bisa muncul sebanyak 2-3x selama 10 detik. Pusing dirasa berat sehingga pasien
merasa lemas . Pusing dirasakan semakin memberat apabila pasien kelelahan setelah
beraktifitas dan dengan perubahan posisi. Keluhan terasa berkurang apabila berbaring
dan memejamkan mata. Pusing terjadi tiba-tiba, tidak dipengaruhi sedang beraktifitas

1
 maupun ketika istirahat. Disertai mual dan muntah sebanyak lima kali, berkeringat
dingin, nyeri ulu hati.
5. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+), gastritis (+)
6. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada di keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien
alami.
7. Riwayat pengobatan
Pasien rutin mengkonsumsi obat antihipertensi
8. RIWAYAT ALERGI
Tidak ada alergi obat makanan dan minuman
9. Pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan dirinya menyadari menderita penyakit vertigo tetapi
pengetahuan pasien tentang penyakit tersebut masih kurang. Pasien juga
mengatakan jika sakit pasien hanya dibawa ke klinik atau puskesmas terdekat.
b. Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit
Paien mengatakan makan 3x sehari, yang pasien makan adalah nasi,sayuran,
dan lauk pauk. Dan pasien mengatakan minum 8 gelas sehari.
- Saat dirawat
Pasien mengatakan selama di rs pasien makan 3x sehari dengan jam yang
teratur dan pasien hanya bisa menghabiskan ½ porsi saja.
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan waktu yang tidak teraktir.
Warna kuning, frekuensi sedang dan bau yang khas. Pasien mengatakan BAK
4-5x sehari dan warna bening dan bau khas.
- Saat sakit
Pasien sudah 3 hari tidak BAB. Pasien mengatakan BAK 4-5 x sehari dengan
warna kuning bening dan bau yang khas.
d. Pola aktifitas
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan kebiasaan nya sehari hari yaitu mencuci ,membersihkan
rumah. Klien mengatakan jarang berolahraga,perawatan mandi,seperti
mandi,mengenakan pakaian makan dilakaukan sendiri.
- Saat dirawat
Perawatan diri seperti makan ,mandi,dibantu anaknya.

2
No Kriteria Penilaian Nilai
0 = Tidak mampu
1 Makan 1 = Butuh bantuan 1
2 = Mandiri
0 = Butuh Bantuan
2 Mandi 0
1 = Mandiri
0 = Butuh bantuan
3 Berpakaian 2 = Sebagian dibantu (mengancing baju) 0
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
4 Perawatan Diri 0
1 = Mandiri dalam perawataan muka, rambut,gigi.
0 = inkontinensia atau Pakai kateter dan tidak terkontral
5 BAK 1 = kadang inkontinensia 1
2 = kontinensia (teratur )
0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
6 BAB 1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Teratur 1 hari sekali
0 = tergantung bantuan orang lain\
1 = membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan
7 Penggunaan toilet 0
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
0 = tidak mampu
8 Mobilitas 1 = menggunakan kursi roda 0
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
0 = Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 = Butuh bantuan 0
2 = Mandiri
Nilai Total 4

e. Pola istirahat dan Tidur

- Sebelum sakit
Pasien mengatakan Tidur jam 21.00 dan bangun jam 04.00 wib , tidur 7 jam
dalam sehari dan tidak mudah terbangun. Tidur siang 1 jam dalam sehari.
- Saat dirawat
Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur. Tidur hanya 4 jam sehari dan
mudah terbangun. Tidur tidak nyenyak.
f. Pola kognitif persepsi sensori
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan pendengaran atau penglihatan,
kemampuan mengingat baik.
- Saat dirawat

3
 Pasien mengatakan mengeluh pandangan kabur dan berbayang, pendengaran
berdengung, mendengar bunyi nging, sering pusing dan kepala seperti
berputar.
Persepsi terhadap nyeri
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
S : Skala nyeri 5
T : pasien mengatakan nyeri terus menerus

g. Pola persepsi diri dan konsep diri

1) Persepsi diri
Hal yang dipikirkan pasien saat ini adalah sembu dari sakit. Harapan setelah
menjalani perawatan di rumah sakit adalah dapat beraktifitas seperti biasa.
2) Konsep diri
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan posisi pasien sebelum dirawat adalah seorang ibu dan
peran di masyarakat pasien mengikuti Pkk di lingkungan rumah nya.
- Saat dirawat
Pasien mengatakan tidak merasa rendah diri atas kondisi yang dialaminya
saat ini. Harapan pasien setelah dirawat dapat beraktifitas seperti biasanya.
h. Pola mekanisme koping
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan keputusan diambil sendiri. Jika ada masalah pasien
meminta bantuan pada orang lain.
- Saat dirawat
Pasien mengatakan keputusan diambil oleh anaknya dan jika ada masalah
pasien dibantu keluarganya.
i. Pola seksual reproduksi
Pasien mempunyai 2 anak semua sudah berkeluarga. Pasien belum monopouse
dan suaminya masih hidup.
j. Pola peran berhubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit
Kemampuan berkomunikasi jelas,mampu mengerti orang lain,orang terdekat
pasien adalah suami dan anaknya. Hubungan dengan keluarga baik.
- Saat dirawat
Komunikasi pasien kurang jelas namun masih dapat dimengerti, hubungan
dengan keluarga baik, pasien meminta bantuan kepada anaknya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
- Sebelum sakit
Pasien beragama islam, pasien selalu taat menjalankan ibadah sholatnya 5
kali sehari.

4
 - Saat dirawat
Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan ibadahnya, pasien mengatakan
tidak ada keyakinan yang bertentangan dengan pengobatan yang saat ini
dijalani.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : pasien tampak lemas, pucat
- kesadaran compos metis

TTV
- Tekanan darah: 200/110 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- Respiratory rate: 20x/menit
- Suhu : 37 derajat celcius
2. Kepala
- Bentuk : simetris
- Ukuran : mesochepal
- Pulsasi ( - )
- Nyeri tekan (-)
- Rambut : Rambut beruban, sukar dicabut.
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sekret (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/ +)
isokor.
- Hidung :bersih , secret (-/-) , tidak ada polip, tidak ada luka.
- Telinga :bentuk simetris, keluar cairan (-/-), telinga berdengung
tidak menggunakan alat bantu, nyeri tekan (-/-), tidak
ada luka.
- Mulut dan tenggorokan:tidak ada kesulitan/gangguan berbicara, gigi
bersih,tidak ada nyeri, tidak ada kesulitan menelan,
tidak daa pembesaran tonsil, tidak ada benjolan
dileher,tidak ada luka.

5
3. Dada
- Jantung
I :simetris, tidak ada luka maupun benjolan
P :tidak ada teraba icus cordis
P :Pekak
A : lup dup
- Paru paru
I : simetris tidak ada benjolan maupun luka
P : pengembangan sama
P : sonor
A : Vesikuler
4. Abdomen
I : simetris, tidak luka maupun benjolan maupun luka
P : bising usus 8x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
A : timpani
5. Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda tanda infeksi, tidak
terpasang kateter.
6. Ekstermitas
- Atas
Tidak terjadi sianosis, tidak terjadi edema, tangan kiri terpasang infus, daerah
terpasang infus tidak ada infeksi,tidak ada nyeri tekan CET < 2 detik
- Bawah
Kaki tidak ada edema maupun sianosis
- Kulit
Bersih, warna sawo matang, tidak ada luka,keriput , tidak ada edema

6
C. DATA PENUNJANG
a. Hasil LAB
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NAMA : Ny. Muklis Aniar
NO. RM: 111837
HASI SATUA NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN L N RUJUKAN N
HEMATOLOGI-
DARAH
LENGKAP
H2TL
HEMATOKRIT 44 34-35
HEMAGLOBIN 14,8 g/dl 12-15 g/dl
120.00
TROMBOSIT 0 mm2 150.000-400.000
LEUKOSIT 7000 mm3 4000-11.000
KIMIA DARAH
GULA DARAH
SEWAKTI 86 <200
UREUM 23 10-50 mg/dl
CREATININ 0.7 0,7-1,5

b. Therapy
- Captopril sublingual 25 mg
- Nacl 0,9% 20tt/m
- Inj. Antrain ekstra 1 ampuls
- Inj. Lansoprazol 1x30 mg/ vial
- Inj. Dipenhiramin 3x1 ampul
- Inj. Ondansetron 3x4 mg
- Betahistin 3x6 mg (oral)
- Flunarizin 1x5mg (oral)
- Amlodipin 1x10mg
- Cendasartan 1x8mg (malam)

7
D. ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS :
Pasien mengatakan nyeri nyeri kepala Nyeri
dan pusing berputar,
kepala terasa berat
DO : Tekanan darah meningkat
pasien tampak meringis
dan cemas , skala nyeri 5
1. (0-10) TTV : Pusing berputar

TD : 200/100 mmhg
N:100X/menit Kurang nya keseimbangan
RR: 20X/menit
S: 30 derajat celcius

Sekresi lambung
DS: meningkat
pasien mengatakan Resiko tinggi
kurangnya nafsu makan, nutrisi kurang dari
mual, muntah kebutuhan tubuh
DO: Mual, muntah

2. porsi makan yang

dihabiskan 1/2 porsi, Kurang nya nafsu makan
pasien tampak lemah

Porsi makan tidak

dihabiskan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan b/d rasa nyeri kepala dan pusing berputar
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hilangnya nafsu makan, mual dan muntah

8
9
F. Intervensi (rencana Keperawatan)
NO HARI/TANGGAL DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. SABTU Dx. 1 Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian 1. memudahkan intervensi selanjutnya
17 FEBRUARI tindakan keperawatan nyeri 2. untuk mengurangi ketegangan dan
2024 selama 2x24 jam 2. kontrol lingkungan membuat pasien merasa nyaman
diharapkan masalah yang dapat 3. dapat mengurangi rasa nyeri
nyeri kepala dan mempengaruhi nyeri kepala,pusing berputar dan tekanan
pusing berputar dapat 3. berikan obat analgesic darah normal
teratasi dengan dan antihipertensi 4. memudahkan intervensi selanjutnya
kriteria : 4. anjurkan pasien untuk
1. mampu mengotrol istirahat
nyeri 5. pantau TTV
2. mampu mengenal
nyeri
3. mengatakan pusing
berputar berkurang
4. tekanan darah
normal

10
2. Sabtu Dx. 2 Setelah dilakukan 1. kaji kemampuan 1. memudahkan intervensi
17 februari 2024 tindakan keperawatan pasien untuk selanjutnya
selama 2x24 jam mendapatkan nutrisi
2. untuk mengurangi rasa mual dan
diharapkan masalah 2. monitor jumlah nutrisi
muntah
ketidakseimbangan dan kandungan kalori
3. timbulnya nafsu makan pasien
nutrisi dari kebutuhan 3. kolaborasi dengan ahli
tubuh dapat teratasi : gizi
1. tidak terjadi mal 4. anjurkan pasien untuk
nutrisi makan sedikit tapi
2. tidak terjadi sering
Penurunan BB yang 5.berikanmakanan
berlebih kesukaan pasien
3. peningkatan BB
4.Tidak ada mual dan
muntah

11
E. Implementasi

HARI/ Dx IMPLEMENTASI TTD

TANGGAL
1. Melakukan pengkajian
nyeri
2. Mengkontrol
lingkungan yang dapat
SABTU mempengaruhi nyeri
17 FEBRUARI Dx.1
3. Memberikan obat
2024
analgesic dan
antihipertensi
4. anjurkan pasien untuk
istirahat
5. pantau TTV
SABTU Dx. 2 1. Mengkaji kemampuan
17 FEBRUARI
pasien untuk
2024
mendapatkan nutrisi
2. Memonitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
3. Mekolaborasi dengan
ahli gizi
4. Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit tapi
sering
5.Memberikan makanan
kesukaan pasien

12
G. EVALUASI

HARI/ DX EVALUASI TTD

TANGGAL
Minggu Dx. 1 S:
18 februari 2024 - Pasien mengatakan nyeri
kepala berkurang
- Pusing berputar
berkurang
O:
- Pasien tidak memegangi
kepalanya lagi
- TTV : TD:150/90,
N :90X/menit
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratur
P: Intervensi dilanjutkan
Minggu Dx.2 S:
18 februari 2024 - Pasien mengatakan nafsu
makan mulai meningkat
- Pasien mengatakan tidak
lagi mual muntah
O:Pasien menghabiskan ½
porsi makanannya
A: Masalah mulai teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

13
HARI/ DX EVALUASI TTD
TANGGAL
Minggu Dx. 1 S:
19 februari 2024 - Pasien mengatakan tidak
lagi nyeri kepala
- Pasien mengatakan tidak
lagi Pusing berputar
O:
- Pasien tidak memegangi
kepalanya lagi
- TTV : TD:120/90,
N :80X/menit
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan dan
pasien boleh pulang
Minggu Dx.2 S:
19 februari 2024 - Pasien mengatakan nafsu
makan meningkat
- Pasien mengatakan tidak
lagi mual muntah
O:Pasien menghabiskan 1
porsi makanannya
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
pasien boleh pulang

14