KASUS SEMU

Kasus 2

Tn. Y umur 28 tahun dengan dengan diagnosa medis dispepsia keadaan umum: lemah akral
hangat, konjungtiva anemis, CRT < 2 detik, dari hasil pemeriksaan fisik klien didapatkan hasil ttv
sebagai berikut: TD: 120/70, HR: 78×/I, RR: 22 ×/I, T: 36,7°C. Mual (+), muntah (+), dan nafsu
makan (-), BB turun saat ini 60 kg mengalami penurunan 5 kg. Clien hanya terbaring di tempat
tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien menanyakan kepada perawat penyebab
sakitnya. mukosa bibir kering keadaan mulut kotor, belum gosok gigi. H
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : 10 September 2012 / 12:00 WIB

Ruang : Melati
No Register : 10112012
Dx Medis : Dyspepsia
Tgl pengkajian : 10 September 2012

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y. Suami / istri / orang tua:
Umur : 28 tahun. Nama : Any. A
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Madura Alamat : jln. Mutiara
Sampang
Bahasa : Indonesia Penanggung Jawab:
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Nama : Ny. A
Pekerjaan. : ASN Pendidikan : SMA
Status penikahan : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : jln. Mutiara Sampang Alamat : jln. Mutiara Sampang

KELUHAN UTAMA:

• Mual dan Muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

• Klien mengatakan sering mual, muantah dan nafsu makan yang menurun,
♦ Upaya yang telah dilakukan:
• Semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan juga membawa ke rumah sakit
♦ Terapi yang telah diberikan:
• Pasien dibaringkan di tempat tidur

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

• Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

• Tidak ada
Genogram

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT:

Menurut istri klien mengatakan kondisi lingkungan rumah cukup bersih, tidak ada
sampah didalam maupun diluar rumah, istri klien juga mengatakan bahwa setiap hari dia
membersihkan rumah dan halaman, mereka tinggal di perumahan di suatu wilayah,
tetangga sekitar juga terlihat seperti keluarga pada umumnya tidak membuang sampah
sembarangan, setiap berangkat kerja biasanya istri klien membawakan bekal untuk
suaminya agar tidak jajan di kantin.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Isteri klien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
memeriksakan ke dokter atau ke klinik maupun Puskesmas terdekat, anggota
keluarga selalu merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang
sakit.
2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi 3× sehari 1× sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah, air Bubur kasar, lauk, lontong,
putih, kopi air
Porsi 1 porsi 1/2 porsi habis
Makanan yang disukai Sate kambing Lontong sayur
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
Pantangan Kacang - kacangan Kacang - kacangan
Keluhan Tidak ada Mual dan muntah

3. Pola eliminasi

Eliminasi urine
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 6-8× sehari 4-5× sehari
Pancaran Kuat Lemah
Jumlah +- 250 cc sekali BAK +- 100 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Total produksi urine +- 1000 - 1700 cc/hari +- 300 - 500 cc/hari

Eliminasi Alvi
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 1-2 × sehari, pagi dan 1× sehari
malam
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

Mobilitas rutin Mengurus ternak, mengajar, Klien hanya terbaring di
tidur, tempat tidur
Waktu senggang Mancing, main bareng anak, Terbaring di tempat tidur
membaca, nonton TV
Mandi Mandiri Bantuan
Berpakaian Mandiri Bantuan
Berhias Mandiri Bantuan
Toileting Mandiri Bantuan
Makan dan minum Mandiri Bantuan
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan

5. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Jumlah jam tidur siang 1 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 5-6 jam 6-7 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman Lemah

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien dapat berbicara dengan lancar saat proses wawancara, klien dapat
melihat dengan jelas contohnya saat membaca membaca resep dan melihat
handphone, klien dapat mengidentifikasi bau obat, klient dapat mengidentifikasi
cesraba ketika di cubit masih merasakan sakit, dan klien dapat membedakan rasa
manis asin pahit dan asam

7. Pola konsep diri

• Gambaran diri
Pasien tidak mengalami masalah dengan gambaran diri karena tidak memiliki lesi
• Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dia ingin menjadi suami yang baik untuk istri dan
anak-anaknya tapi dengan penyakit yang dia derita dia kurang melakukan
tugasnya dengan baik dan bertanggung jawab atas tugasnya.
• Harga diri
Klien mengatakan bahwa dia sangat dihargai dan dirawat saat sakit oleh
keluarganya
• Peran diri
Selama klien dirawat di rumah sakit klien mengatakan bahwa dia tidak bisa
mengerjakan pekerjaan sebagai kepala rumah tangga dan aktivitas sehari-
 harinya, dia khawatir tidak bisa bertanggung jawab dengan sebagai kepala
keluarga dan juga terhadap pekerjaannya.
• identitas diri
Saya menyadari bahwa apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan rencana Tuhan mungkin saya bukan suami yang baik tapi apapun yang
terjadi saya harus menjadi suami yang baik bagi anak-anak dan istri saya dan saya
harus berusaha cabai itu terjadi.

8. Pola hubungan peran

Hubungan klien dengan istri, anak-anak dan keluarga besar harmonis,
hubungan klien dengan perawat juga baik-baik saja klien mengikuti arahan dan
instruksi dari perawat, klien juga terlihat kooperatif kepada perawat.

9. Pola fungsi seksual - seksualitas

Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola fungsi seksualitas klien juga
melakukan hubungan seksualitas dengan istri hanya saja saat sakit klien
mengatakan tidak bisa berhubungan seksual dengan istrinya.

10. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan pada saat sakit klien lebih memilih berdiam diri,
menenangkan diri, dan segera membaringkan tubuhnya di atas tempat tidur dan
bermusyawarahkannya dengan istrinya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Pada saat klien sehat klien melakukan aktivitas keagamaan secara normal yaitu
salat lima waktu, puasa, zakat dan secara rutin, tapi pada saat sakit klien
mengatakan bahwa dirinya merasa kesulitan melaksanakan salat lima waktu dan
selalu berdoa agar diberi kesembuhan.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat ini : 55 kg
BB ideal : 58,5 kg
Perkembangan BB : menurun 5 kg
Status gizi : 20,2 ( normal )
Status hidrasi : Total intake - Total output
• Makanan = 1.000 • Feses = 200
• Minuman = 1.600 • urine = 1.400
• Air metabolisme = 275 • IWL = 825
• Infus = 500 cc
TOTAL = 3.375 - 2.425
= 950
Tanda-tanda vital : .........................
TD : 120/70 mmHg Suhu : 36,7 °C
Nadi : 78 x/ menit RR : 2 2 × / menit
2. Kepala
a). Rambut : rambut: warna rambut pasien hitam, penyebaran rambut pasien
merata, rambut pasien bersih dan tidak bau, serta tidak dipertemukan kutu maupun
ketombe.
b). Muka : Wajah pasien terlihat pucat, warna muka pasien kuning langsat di muka
pasien terdapat beberapa jerawat bentuk struktur wajah pasien bulat serta tidak ada
enema.
c). Mata : pasien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kiri dan kanan,
kelopak mata terlihat bengkak, mata pasien berwarna putih, konjungtiva anemis,
pasien dapat melihat bilateral 90/100 derajat, bola mata pasien sedikit menonjol nilai
penglihatan GCS = 4/4
d). Hidung : hidung pasien bersih tidak ada upil atau ingus, simetris, frekuensi
pernapasan normal 30 sampai 40 kali per menit.
e). Mulut : bibir pasien berwarna hitam, mukosa bibir kering keadaan mulut kotor
f). Telinga : pasien bisa mendengar instruksi perawat dengan baik, bersih tidak ada
kotoran di dalam telinga, warna seperti warna kulit tidak ada lesi, simetris antara
kanan dan kiri, tidak ada sekresi pada telinga.

3. Leher
 Inspeksi : simetris, gerakan fleksi, pasien bisa mengganggu dan menggelengkan
leher.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, posisi trakea berada tepat di bawah
laring, dan berakhir di tengah dada ma tepatnya di balik tulang dada dan di depan
escofagus

4. Thorax (dada)
• Inspeksi :
Paru-paru & jantung : bentuk simetris, serasi dengan kulit sekitar, bentuk dada barrel
chest, pengembangan dada statis dan dinamis kanan kirinya T. A. K ( tidak ada
kelainan) kembang kempis otot interkostal tampak membentuk t. Iga dalam.

• Palpasi :
Paru-paru : tidak adanya ditekan penurunan taktil remius
Jantung : tidak ada nyari tekan pada konsta 4,5 sinistra atau tulang iga

• Perkusi :
Paru-paru : terdengar suara merdup
Jantung : terdengar suara merdup

• Auskultasi :
Paru-paru : terdengar normal
Jantung : terdengar normal ( lup dup)

5. Abdomen
a). Inspeksi : warna abdomen pada pasien kuning langsat, tidak ditemukan striae
pada abdomen, tidak ditemukan jaringan parut, dan lesi, umbilikus tidak terlihat
menonjol.
b). Auskultasi :
c). Perkusi : Timpani
d). Palpasi : lemas, lemah, tidak ada nyeri tekan

6. Tulang belakang
Postur tulang belakang pasien tidak terdapat kelainan tulang belakang atau spinal
disorder, pada pasien struktur tulang belakang terdiri dari tiga lengkungan alami yang
berbentuk seperti huruf s, jika dilihat dari samping, ketiga lingkungan ini meliputi tulang
belakang leher (seruikal), tulang punggung (torakal), Dan tulang punggung bawah
(lumbal).

7. Ekstrremitas
• Ekstremitas Atas : tidak ada masalah atau normal
Kekuatan otot kanan dan kiri = ( 5/5 )
ROM kanan dan kiri =
Perubahan bentuk tulang =
Pergerakan sendi bahu = pasien tidak mampu
mempraktekkan gerakan sendi
bahu dengan sempurna yaitu
adbuksi, adduksi, sirkumduksi.
Peranan akral = Hangat
Pilling Edema =+
Terpasang infus = RL
CRT = < 3 detik

• Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan atau normal

Kekuatan otot kanan dan kiri = 5/5
ROM kanan dan kiri =
Perubahan bentuk tulang =
 Pergerakan sendi lutut =
Perabaan akral = Hangat
Pilling Edema =+
CRT = < 3 detik

8. Genitalia dan anus

Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan, tidak ada wasir dan tidak terpasang
kateter.

9. Pemeriksaan neurologis
......................................................................................................................
......................................................................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

2. Radiologi
......................................................................................................................
......................................................................................................................

TERAPI
1. Oral
......................................................................................................................

2. Parenteral

3. Lain-lain

......................................................................................................................

......................................, .........................
Nama
Mahasisw
a NIM