1.

DATA DASAR
 Demografi
Nama : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bondowoso
Agama : Islam
Suku : Madura
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penanggung jawab : Tn. H
Status :
 Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit , sesak napas cenderung bertambah 2 hari sebelum masuk
rumah sakit dan sesak bertambah saat beraktivitas ,klien juga
mengatakan kesulitan bernafas dan berkomunikasi dan klien
melakukan upaya tidur dengan cara duduk agar sesak berkurang,
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu dan rutin memeriksakan ke perawat desa saat ada keluhan
pusing.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga seperti ini.
e. Riwayat Keadaan Lingkungan
-Rumah klien berdekatan dengan selep padi
-klien mengatakan MCK di sungai
f. Riwayat Operasi
Tidak terkaji

1
 g. Riwayat Alergi
-Klien mengatakan setiap makan ikan laut segar maupun asin
langsung merasa pusing
 Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Tata Laksana Kesehatan
-Klien mengatakan jika dirawat di RS tidak akan pulih ia sudah
pesimis bahwa penyakitnya tidak akan bisa disembuhkan.
-Klien mengatakan ia cukup istirahat saja sakitnya sedikit berkurang.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3X/hari 3X/hari
Jenis Nasi,lauk,sayur,teh Nasi +
,air putih lontong,lauk,sayur,cemilan,the,a
ir putih
Porsi 1 porsi habis ½ porsi habis
Pantangan Ikan laut Ikan laut
Keluhan Tidak ada Makanan terasa hambar

c. Pola Eleminasi
Eleminasi urine :
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6-8 X/hari 10-15 X/hari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah ±250 cc sekali ± 100 cc sekali BAK
BAK
Bau Ammoniak ammoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Perasaan Setelah BAK Lega Nyeri dan tidak puas
Total Produksi urine ±1500-2000 cc/hari ±1000-1500 cc/hari

Eleminasi Alvi
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 X/hari 1-2 X/Hari
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Busuk
Warna Kuning Kecoklatan kuning

2
 d. Pola Aktivitas
Aktifitas Sebelum Sakit Saat sakit
Mobilitas Rutin Berjualan Bed Rest
Waktu senggang Nonton TV Nonton TV
Mandi Mandiri Tergantung Penuh
Berhias Mandiri Bantuan Sebagian
Toileting Mandiri Bantuan Sebagian
Makan minum Mandiri Bantuan Sebagian
Tingkat kemandirian Mandiri Bantuan Sebagian

e. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sebelum Sakit Saat sakit
Jumlah jam Tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 4 jam
Pengantar Tidur Tidak ada Tidak Ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering Bangun
Perasaan Waktu Bangun Nyaman Masih merasa
ngantuk

f. Pola Kognisi Persepsi Sensori

Klien dapat berbicara walau terbata-bata,menonton TV,mengikuti
intruksi dengan tepat,mengidentifikasi bau obat,mengidentifikasites
raba dank lien dapat merasakan teh manis.
g. Pola Konsep Diri
 Gambaran diri :
“Saya malu karena perut saya buncit”(Verbal)
Selalu menutupi bagian tubuhnya (non verbal)
 Ideal Diri :
‘ Saya ingin menjadi mertua,ibu, dan nenek yang baik,Tapi kalau
saya begini apa mungkin saya dapat menjalankan tugas saya?”
 Harga diri :
“Saya merasa semua yang saya lakukan sia-sia saat ini,sering saya
merasa tak berdaya”
 Peran diri :
“Saya sudah 3 bulan ini tidak berjualan dan bagaimana bila nanti
cucu saya meminta uang pada saya?”
 Identitas diri :
“Saya menyadari bahwa apa yang menjadi rencana manusia tidak
selalu sama dengan rencana tuhan.”

3
 h. Pola Peran Berhubungan
Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat
sekitar.
i. Pola Seksual dan Seksualitas
Menarche umur 13 tahun,Menopause sejak 5 tahun yang
lalu,Menggunakan suntik KB sejak umur 25 tahun,suami klien
meninggal sejak tahun 2003.
j. Pola Mekanisme Koping
Diam dan menangkan diri serta bermusyawarah dengan keluarga.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Nilai khusus Tidak ada “gejala gejala
penyakit saya kambuh
waktu maghrib,yakin
ini bukan sekedar
penyakit biasa”
Praktek ibadah Sholat ,puasa,zaka Tidak pernah sholat.
rutin,belum
melaksanakan haji
Pengetahuan Tidak tahu cara sholat
tentang praktek dengan
ibadah selama sakit duduk/berbaring.

 Data Hasil Observasi

a. Penglihatan
- Gerakan bola mata simetris. Refleks terhadap cahaya (+).
- Konjungtiva pucat, sklera keruh.
b. Pendengaran
- Bentuk telinga kiri dan kanan simetris.
- Tidak terdapat sekret pada kedua lubang telinga.
- Tidak ada tanda-tanda peradangan
- Pendengaran berfungsi baik, pasien dapat mendengar pertanyaan
perawat tanpa pengulangan kalimat
c. Penciuman
- Bentuk hidung kiri dan kanan simetris. Tidak terdapat
adanya sekret pada lubang hidung.
- Mukosa hidung merah muda.
- Pernafasan cuping hidung (+).
- Pernafasan berfungsi baik, pasien dapat membeda-bedakan
bau alkohol dan minyak angin.

4
 d. Perabaan
e. Pengecapan
 Data Hasil Pemeriksaan
a. Fisik
 TTV, analisis cairan, nutrisi
Tanda Tanda vital
a. Tekanan darah    : 140/90 mmhg
b.  Suhu   :  37,5 C
c.Nadi :  92 x / mnt  
d. RR :  24 x / mnt                                
 Kepala

- Inspeksi : Bentuk kepala mesosepal,kesimetrisan (+),

Luka( -).
- Palpasi   : Nyeri tekan +, pusing.
 Leher

 Thorax & Paru

a.       Inspeksi
- Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang
belakang, bentuk dada simetris.
- Retraksi otot Bantu pernapasan : retraksi intercoste (+),
retraksi suprasternal (-), pernapasan cuping hidung (+).
- -Pola nafas : Takipneu.
b.      Palpasi
- Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: (-), getaran antara
kanan dan kiri sama, cianosis( -).
c.       Perkusi
- Area paru sonor
d.      Auskultasi
- Suara nafas: Area vesikuler bersih, area bronchial
bersih,area bronchovasikuler bersih.
- Suara ucapan : Eghophoni (–).
 Abdomen

a.       Inspeksi

5
 - Bentuk abdomen datar.
- Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan
pembuluh darah vena -.
b.      Auskultasi
- Frekuensi peristaltik usus 15x/menit.
c.       Palpasi
- Pada palpasi tidak teraba pembesaran hati dan limfe.
- Appendik : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri
menjalar kontralateral (-).
 Tulang belakang

 Ekstremitas atas dan bawah

a.   Inspeksi
- Otot antara sisi kanan dan kiri simetris terdapat
oedema pada tungkai bawah.
- Deformitas (-), fraktur (-), terpasang gips (-).
b.      Palpasi
- Uji kekuatan otot kaki lemah, tidak dapat berdiri
sendiri dan berjalan.
 Anus genetalia
Tidak dikaji
b. Penunjang
A.           Laboratorium.

N H J K H
NO HARI  & JENIS KATEGORI HASIL
TANGGAL PEMERIKSAAN NORMAL PEMERIKSAAN
1 S  1 6
. selasa      Hemoglobin 2 – 16 gr. ,8 gr
1
6 – 10 – 01  7 9
     GDS. 0 – 115 5.

B.           Rontgen
Hasil                 :…Tidak dilakukan pemeriksaan.

C.           EKG.
Hasil                 :…Tgl 29 – 10 – 2018 : Terdapat infark pada anterior
& lateral.

6
  D.     Pengobatan     :
-          Infus RL     20 tts / mt.
-          Inj  Amoxan    3 x 1 gr.
-          Inj  Lasix         2 x 1 amp.
-          Inj Neorobat    1 x 1 amp.
-          Efoxol              3 x 1 tab.                  

 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
30-10-18 DO: Hipoksemia Penurunan Curah
13.00 wib Klien Jaringan Jantung
mengatakan   nyeri
dada terasa menusuk

DS:
- Bj 1 & 2
terdengar
kurang jelas.
- Terdengar
bunyi gallop

30-10-18 DO K Intoleransi
13.00 WIB - Klien Ketidakseimbang aktivitas.
mengatakan an suplai oksigen,
tidak dapat cardiac out put
beraktivitas. tak adekuat.

 DS   :  
- Klien tirah
baring.
- Terpasang
kateter.
- Terpasang
infus.
- Badan terasa
lemah
- Oedema kaki.
31-10-18 DO: Tirah baring yang Resiko terhadap
09.00 WIB - Klien mengatakan lama kerusakan
kulit terasa lembab integritas kulit.
terutama daerah
pantat dan punggung.
       DS   : 
- BAB ditempat
tidur.
- Tirah baring
lama.
- Oedema.

7
 - Berkeringat.

2. DAFTAR MASALAH
a.Penurunan Curah Jantung
b.Intoleransi Aktivitas
c. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit.

3. RENCANA AWAL
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
TANGGAL KEPERAW
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
ATAN
HASIL
1-11-18 - Nyeri - Jangka - Mengkaji - Nyeri iskemia
Kamis berhubun panjang; adanya memburuk pada
gan Nyeri keluhan inspirasi dalam.
dengan Hilang/Terkon nyeri dada
hipoksia trol yang - Mengurangi
miokard, - Jangka disebabkan ketidaknyamana
ditandai : Pendek oleh batuk n fisik.
- Nafas Mendokument dan
cepat asikan sesak serta - Mengurangi
dan dang relaksasi keluhan nyeri.
kal. pasien.
- Berkering
- Mengurangi rasa
at dan - Menciptakan nyeri yang
batuk. lingkungan disebabkan oleh
yang tenang, respon penyakit.
membatasi
jumlah
keluarga
yang
menunggu
dan tamu
yang
membezuk.

- Memberikan
contoh
tindakan
kenyamanan
untuk pasien
misalnya
menarik
nafas dalam
dan gosokan
tangan pada
punggung

8
 pasien.

1-11-18 i - Jangka - Kolaborasi - Hipotensi

Kamis intoleransi Panjang: dalam ortistatik dapat
aktivitas Menurunnya pemberian terjadi dengan
b.d kelelahan dan obat ; aktivitas karena
ketidaksei kelemahan memberikan pengaruh fungsi
mbangan inj Amoxan jantung.
suplai - Jangka 1 x 1 gr.
O2 ditandai Pendek: - Penurunan
: Berpartisipasi - Memeriksa miokardium u/
- Pasien dengan tanda vital meningkatkan
tirah aktivitas yang setelah volume sekuncup
baring. diinginkan pasien selama aktivitas
- Pasien beraktivitas dapat
mengata di tempat meningkatkan
kan tidur, frekuensi jantung
badan
terasa
- Mencatat - Dapat
lemah.
respon mengindikasikan
- Hb 6 gr
terhadap penurunan
%
aktivitas O2 miokardia
- Edema
adanya yang memerlukan
pitting
takhikardi penurunan
(kaki)
dan tingkat aktivitas /
dan tidak
berkeringat. tirah baring.
dapat
berjalan.
- Menurunkan
kerja miokardia.

1-11-18 r - jangka - kulit beresiko

Kamis resiko panjang: - Mengobserva karena gangguan
terhadap mempertahan si dan imobilitas fisik.
kerusakan kan integritas mencatat
integritas kulit. adanya - Memperbaiki
kulit b.d tirah benjolan di sirkulasi /
baring - jangka sekitar kulit menurunkan
ditandai pendek: atau adanya waktu satu area
dengan: mendemonstr edema yang menggangu
- Berkerin asikan tehnik aliran darah.
gat. mencegah - Memberikan
- BAB di kerusakan perawatan - Terlalu kering
tempat kulit. kulit terutama atau lembab
tidur. pada daerah dapat
- Edema punggung, mempercepat
pitting. pantat, dan kerusakan kulit.
lipatan kulit
dengan - Edema
bedak, interstitial &
terutam gangguan
setelah pasien sirkulasi

9
 diseka. memperlambat
absorsi obat.
- Mengubah
posisi tirah
baring setiap
1 jam sekali.

- Menghindari
pemberian
obat secara
intramuskuler

4. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI / NO PERKEMBANGAN PARAF
TANGGAL DXN
1 Jum’at No 1 - Pasien mengatakan Afida
02-11-18 rasa nyeri  masih
terasa.
- O  :   Raut muka
tampak meringis
saat batuk.
- A  :   Masalah
belum teratasi.
- P  :   Kolaborasi
dengan medis dalam
pemberian obat.
- I   :  Therapy oral
Efoxol 3 x 1 tab.
- E   :  Nyeri mulai
berkurang,
- R   :  Teruskan
therapy. 

2 No 2 - Pasien mengatakan Afida

badan masih terasa
lemah.
- O  :   Pasien masih
tirah baring.
Oedema (+).
- A  :   Masalah masih
relevan.
- P   :   Kolaborasi
dengan Medis dalam
pemberiaan
antidiuretik.
- I   :   Therapy Inj
Lasix 2 x 1 amp.
- E   :   Oedema kaki
mulai berkurang.
- R   :   Teruskan
therapy yang   ada.

10
3 Jum’at No 3 - Pasien mengatakan Afida
02-11-18 kulitnya sudah tidak
terasa lembab lagi.
- O  :   Pasien mampu
mendemonstrasikan
tehnik relasasi kulit,
dengan sering
miring kiri-kanan.
- A  :   Masalah dapat
teratasi.
- P   :   Teruskan
perawatan  PX  

5.CATATAN PEMULANGAN

11