FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Dengan Gangguan Sistem

Di ................................

Nama mahasiswa : .
Tanda Tangan : ……………………..
Tanggal Pengkajian : …………………….
Tanggal Masuk RS : …………………….
No. Medical Record : …………………….

I. BIODATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.Pd / PNS, S1
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Diagnosa Medis : ..................................................................................
Alamat : Jl. Bahagia Sekali, Kelurahan Makmur
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bahagia Sekali, Kelurahan Makmur
Hubungan keluarga: Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Diare
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan BAB lebih dari 10x, 4 hari yang lalu pasien
mengalami mencret ( BAB lebih dari 10x ) Berwarna kuning kehijauan
bercampur lendir dan pasien muntah-muntah setelah makan makanan
yang dibelinya di dekat rumah, Suaminya memberikan obat-obatan yang
dibelinya di warung, tetapi tidak ada perubahan. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dan kalau makan muntah, perut bagian kiri atas terasa seperti
melilit nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 4 (0-10)

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan 2 tahun lalu pernah dirawat di RS dengan sakit
hiypus. Pasien mempunyai alergi makanan seafood. Ibu mertua pasien
pernah dirawat di RS selama 1 minggu karena sakit stroke. Suami pasien
mengatakan bahwa istrinya suka mengkonsumsi makanan yang pedas,
kopi dan teh.

III. STRUKTUR KELUARGA

1. Genogram (3 generasi)

IV. RIWAYAT IMUNISASI

Tidak terkaji

V. RIWAYAT SOSIAL
Pasien bekerja sebagai guru SD, dan suka mengikuti kegiatan pengajian di
desanya yang biasanya diadakan pada hari jumat sore. Pasien suka bergaul
dengan tetangga sekitar dan hubungan dengan suami dan anggota keluarga
baik dari suami maupun dirinya terjalin dengan baik. Pasien mengatakan
 ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah karena kasihan dengan anak
dan suaminya. Pasien mengatakan bahwa rumahnya mempunyai ventilasi dan
pencahayaan yang baik, tidak memiliki hewan peliharaan, dan jauh dari jalan
raya. Pasien mengatakan tempat tinggalnya di perumahan/komplek.

VI. DATA DIOLOGIS

Pola Fungsi Kesehatan Kehidupan Sehari – Hari (ADL)
No Kegiatan sehari-hari Sebelum saki Saat sakit
1 Nutrisi :
 Jenis makanan Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Pola makan Teratur Teratur
 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
 Porsi 1 piring 1 piring tidak
dihabiskan dihabiskan ( ½
porsi)

 Keluhan Tidak ada Mual dan muntah

2 Cairan :
 Frekuensi minum Sering Sering
 Jenis minuman Air putih, kopi, Air putih, teh
teh
 Jumlah minuman 1 gelas (± 250 cc) 1 gelas (± 250 cc)
sekali minum sekali minum

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 5-6 x sehari 3-4 x sehari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas (amoniak) Khas (amoniak)
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
 Frekuensi 1 x sehari Lebih 10 x sehari
Kuning Kuning kehijauan
 Warna
Khas (amoniak) Khas (amoniak)
 Bau
Lembek Cair bercampur
 Konsistensi
  Keluhan lendir
Tidak ada Sakit diperut
seperti melilit
4 Pola istirahat
c. Tidur malam
 Lama tidur ±7-8 jam ±5-6 jam
 Kebiasaan Kadang-kadang Tidak ada
sebelum tidur menonton TV
 Kualitas tidur Nyenyak Tidak nyenyak
 Keluhan Tidak ada Sakit perut
(mules)
d. Tidur siang
 Lama tidur ±1-2 jam (kadang- ±1 jam
kadang)
Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan
sebelum tidur
 Kualitas tidur
Nyenyak Tidak nyenyak
 keluhan
Tidak ada Mules
5 Personal hygiene
 Mandi 2-3 x sehari Belum pernah
mandi (hanya di
lap oleh suami)
 Gosok gigi 2-3 x sehari 1 x sehari
 Cuci rambut 3-4 x sehari Belum pernah
seminggu
 Ganti pakaian Setiap mandi 1 kali

VII.DATA PSIKOLOGIS
1. Pola kognisi dan persepsi sensori
a. Status mental : composmentis
b. Orientasi : bingung, tidak ada respon
c. Keadaan emosional : apatis/mudah marah/sedih/menangis/murung/dll
d. Bicara : normal, gagap, afasia, blocking
e. Bahasa yang digunakan : jawa, sunda, indoneisa, dll
f. Kemampuan membaca : bisa/tidak bisa. Mengartikan : bisa/tidak bisa
 g. Kemampua interaksi : sesuai/tidak sesuai, sebutka
h. Pengetahuan tentang penyakitnya : mengerti, kurang mengerti, tidak
mengerti
i. Respon klien terhadap penyakitnya : menerima/tidak menerima

2. Pola konsep diri

(diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan
yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri)
a. Gambaran diri
Tidak terkaji
b. Ideal diri
Tidak terkaji
c. Harga diri
Tidak terkaji
d. Peran diri
Tidak terkaji
e. Identitas diri
Tidak terkaji

3. Pola peran – berhubungan

Ny. S kesehariannya bekerja sebagai guru SD, dan suka mengikuti
pengajian pada hari jumat sore, dan suka bergaul dengan tetangga tempat
tinggalnya dan hubungan dengan suami dan angota keluarga baik dari
suami atau dirinya terjalin baik dan tidak ada masalah. Pasien juga
mengatakan kalau ada masalah dalam keluarga, selalu membicarakan
dengan suami.

4. Pola seksual dan seksualitas

Tidak terkaji
5. Pola mekanisme koping
Tidak terkaji
 6. Pola nilai kepercayaan
Tidak terkaji

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : tampak sakit lemah
b. Penampilan :
c. Kesadaran : Composmentis
d. Orientasi : : bingung
e. Berat badan : sebelum sakit 55kg, saat sakit 53,9 kg
f. Tanda-tanda vital
TD = 120/70 mmHg, N= 88 x/mnt, R= 20 x/mnt, S= 38,ºC

2. Sistem pernapasan
 Inspeksi : lubang hidung nampak simetris, tidak ada sekret, mukosa
hidung hipermesis, tidak ada cuping hidung, bentuk dada simetris,
pengembanan dada seimbang mengikuti aur napas.
 Palpasi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan pada maksilaris sinus,
sinus edmoidalis dan sinus frontalis, tidak ada benjolan atau masa,
tidak ada relaksi dinding dada, tidak ada nyeri tekanan, tidak ada masa
pada dinding dada.
 Perkusi : terdengar bunyi sonor pada paru-paru kanan dan kiri
 Auskultasi : fungsi penciuman baik, bunyi nafas vesikuler, tidak ada
bunyi nafas tambahan.

3. Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada piquen chest, tidak ada pembesaran pada salah satu dindin
dada, CRT < 3 mnt, terdengar bunyi jantung 1 “lup” pada ICS 2 dan 3,
terdengar bunyi jantung 2 “ d up pada ICS 4 dan 5. Terdengar suara
pekak pada area dada kiri, teraba denyut jantung apeks pada ICS 5 dan 6

4. Sistem penglihatan
 Kedua mata simetris kanan kiri, tidak ada sekret, konjngtiva ananemis,
seclera aniterik,reaksi pupil terhadap cahaya isokor, pelebaran pupil
simetris kanan kiri, mata cekung, tidak ada edema, tidak ada benjolan atau
masa, fungsi pengelihatan baik, lapang pandang normal.

5. Sistem pendengaran
Bentuk telinga simetris kanan kiri, lubang telinga bersih, tidak ada
serumen, membran tympani utuh, tidak teraba tidak ada benjolan atau
masa, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoideus, fungsi pendengaran
baik.

6. Sistem ektremitas
Ekstrimitas atas : tangan kiri terpasang IVFD RR 28 tpm, tidak ada atrofi
tangan kanan dan kiri, tangan dapat di gerakan bebas, jari-jari kedua
tangan lengkap, kuku pendek dan bersih, tidak ada benjoan dan edema,
tidak dea sionais, tonus otot 5 5. Ekstremitas bawah ; kedua kaki dapat d
gerakan bebas, jari-jari kedua kaki lengkap, tidak ada sionasis, tidak ada
benjolan/ masa, aciles baik tonus otot 5 5.
7. Sistem pencernaan
Pemeriksaan abdomen: permukaan perit datar, tidak ada lesi, tidak ada
kolostomi, tidak ada asites, peristaltik usus 18x/menit, bising usus (+),
terdengar suara hipertympani. Terdapat nyeri tekan di kuadran 2, turgor
kulit tidak elastis, tidak adanya hepatomegali/splenmegali, tidak ada
massa atau benjolan.

8. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas : warna kulit : ikterus, sianosis, hiperpigmentasi,
kemerahan, pucat. Bentuk : simetris/asimetris, edema : pitting edema,
derajat kedalaman ± 1 – 4 mm atau non pitting edema), kekuatan otot
kiri dan kanan (0 – 5), keutuhan jari – jari, fraktur : ada/tidak ada,
 tonus otot : baik/tidak baik, refleks bisep dan trisep, terpasang infuse :
ada/tidak ada (jenis cairan)
Ekstremitas bawah : bentuk : simetris/asimetris, edema : pitting edema
atau non pitting edema, kekuatan otot kiri dan kanan (0 – 5), keutuhan
jari – jari, fraktur : ada/tidak ada, tonus otot : baik/tidak baik, refleks
babynski dan pattela.

9. Sistem endokrin
Pemeriksaan leher: tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada jaringan parut,
tidak ada pembesaran pada leher, tiddak ada pembesaran kelenjar tiroid,
teraba denyut karotis 2 jari lateral sinistra adam apel.

10. Sistem integumen

Pemeriksaan kepala dan rambut: bentuk kepala bulat, warna rambuut
hitam, tidak ada benjolan, tidak ada ketombe, kulit kepala bersih.
Pemeriksaan wajah: tampak pucat, meringis, tidak ada edema pada
wajah, tidak ada bercak-bercak putih, tidak teraba adanya benjolan dan
tidak ada nyeri tekan.

IX. DATA PENUNJANG

Rontgen, Laboratorium,dll.
No Jenis Tanggal Hasil Nilai Interpretasi
Pemeriksaan Normal
1 Laboratorium 07 April
 Hb 2015 10,59/dL 12,0 g/dL ↓
 Leukosit 13.000 3.500- ↑
mm3 9.000
 Eritosit 5.000 4,1-5,5 N
mm3 mm
 Trombosit 363.00 150.000- N
450.000
 Hematokrit 38% 30-40% N
X. PENGOBATAN
Terapi yang diberikan (pengobatan)
No Nama obat Dosis Waktu Cara Ket
pemberian
1 Cotrimoxazole 2x1 Oral
tablet

2 Paracetamol 3x1 Oral

tablet
3 Dialac 3 x 1 gr Oral
4 Cefotaxim 2 x 1 gr IV
5 Ranitidin 2 x 1 gr IV
6 Ondansetron 2 x 1 gr IV
7 IVFD RL 28 tpm IV

1 Cotrimoxazole 2x1 Oral

tablet

2 Paracetamol 3x1 Oral

tablet
3 Dialac 3 x 1 gr Oral
4 Cefotaxim 2 x 1 gr IV
5 Ranitidin 2 x 1 gr IV
6 Ondansetron 2 x 1 gr IV
7 IVFD RL 28 tpm IV

XI. ANALISA DATA (minimal 3 masalah)

Tangga Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda
l, (DS dan DO) Etiologi Keperawat Tanga
Jam an n dan
Nama
jelas
DS: Malabsorpsi Diare
 Pasien ↓ (D.0020)
mengatakan Makanan atau
BAB sudah zat tidak dapat
lebih dari 10x. diserap oleh
 Pasien tubuh
 mengatakan 4 ↓
hari yang lalu Tekanan
mengalami osmotik rongga
mencret usus meningkat
berwarna kuning ↓
kehijauan Diare
bercampur
lendir.
 Pasien
mengatakan
perut kiri bagian
atas terasa sakit
seperti melilit,
nyeri dirasakan
hilang timbul.
 Suami pasien
mengatakan
istrinya suka
mengkonsumsi
makanan yang
pedas, kopi, dan
teh.
DO:
 Pasien nampak
lemah, pucat,
dan meringis.
 Turgor kulit
tidak elastis.
 Terdengar suara
hypertimpani.
 Skala nyeri 4 (0-
10)
 Terdapat nyeri
tekan di kuadran
2

Proses infeksi Hipertermi

DS:
↓ (D.0130)
 Pasien
Bakteri atau
mengatakan
 BAB lebih dari virus
10x, berwarna ↓
kuning Peningkatan
kehijauan, suhu tubuh
bercampur ↓
lendir. Hipertermi
 Muntah setelah
makam makanan
yang dibelinya.
DO:
 Suhu tubuh
38,1⁰C
 Pasien nampak
lemah, pucat dan
meringis.
 Turgor kulit
tidak elastis.

DS:
 Pasien Ketidakmampu Risiko
mengatakan an mencerna defisit
muntah-muntah makanan nutrisi
setelah makan ↓ (D.0032)
makanan yang Bakteri atau
dibelinya virus
didekat rumah. ↓
 Pasien Masuk kedalam
mengatakan tubuh
tidak nafsu ↓
makan dan kalau Peningkatan
makan muntah. suhu tubuh
↓
 Pasien
Nafsu makan
mengatakan
menurun
perut bagian kiri
↓
atas terasa sakit
Kekurangan
seperti melilit,
nutrisi
nyeri hilang
 timbul.
 Pasien
mengatakan
dirinya alergi
seafood.
DO:
 Perut seperti
melilit dengan
skala nyeri 4 (0-
10).
 Makan satu
piring tidak
dihabiskan (½
porsi).
 BB sebelum
sakit 55 kg, saat
sakit 53,9 kg.
 Hyperperistaltik
 Terdengar suara
hypertimpani.
 Nyeri tekan di
kuadran 2.
 Turgor kulit
tidak elastis.

DS:
Kurang kontrol Gangguan
 Pasien
tidur pola tidur
mengatakan
↓ (D.0055)
tidurnya hanya
Mengeluh pola
5-6 jam.
tidur
 Pasien
↓
mengatakan
Nutrisi dan
tidurnya tidak
kalori
nyenyak.
↓
 Pasien Gangguan
mengatakan pencernaan
perutnya bagian ↓
kiri atas sakit Gangguan tidur
seperti melilit,
 nyeri hilang ↓
timbul. Lemah dan
DO: letih
 Tidur 5-6 jam. ↓
 Nampak lemah. Gangguan tidur
 Skala nyeri
sebelah kiri atas
4.

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Diare b.d malabsorpsi d.d pasien mengatakan BAB sudah lebih dari
10x, feses berwarna kuning kehijauan bercampur lendir, suami pasien
mengatakan istrinya suka mengkonsumsi makanan pedas, kopi, dan
teh, pasien mengatakan perut bagian kiri atas terasa sakit seperti
melilit, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4, hypertimpani,dan terdapat
nyeri tekan di kuadran 2.
2. Hipertermia b.d proses infeksi d.d pasien mengatakan BAB sudah
lebih dari 10x berwarna kuning kehijauan bercampur lendir serta
muntah setelah makan makanan yang dibelinya, suhu 38,1⁰C, pasien
nampak pucat, lemah dan meringis, turgor kulit tidak elastis.
3. Resiko defisit nutrisi d.d pasien mengatakan muntah-muntah setelah
makan makanan yang dibelinya didekat rumah, pasien mengatakan
tidak nafsu makan dan kalau makan muntah, perut bagian kiri atas
sakit seperti melilit, skala nyeri 4, makanan tidak dihabiskan ½ porsi,
BB sebelum sakit 55 kg dan saat sakit 53,9, turgor kulit tidak elastis.
4. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d pasien mengatakan
tidurnya tidak nyenyak hanya 5-6 jam, pasien megatakan perut bagian
kiri atas terasa sakit seperti melilit, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4,
pasien nampak lemah.
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
Tanda
Tanggal, No. Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
Tangan dan
Jam Keperawatan Tindakan
Nama Jelas

XIV. IMLPEMENTASI KEPERAWATAN dan EVALUASI

KEPERAWATAN (cantumkan tanggal dan waktu dilaksanakan)
No. Tanggal, Implement Tanda Tanggal, Evaluasi Tanda
Diagno Waktu asi Tangan Waktu Tangan
sa Keperawat dan dan
Kepera an Nama Nama
watan Jelas Jelas
Tindakan : S:

O:
Respon :
A:

P:
XV.CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Tanggal Tanda Tangan
Diagnosa Catatan Perkembangan
Waktu dan Nama Jelas
Keperawatan
S:

O:

A : Status Diagnosis
(Teratasi sebagian, ... dst)

P : No. NOC dan NIC

I : Tindakan dan Respon

E:S:
O:
A:
P:
R :