ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN

POST OPERASI SNNT

DIAN WIDIYANTI PUTRI

NIM : 2020152003

PROGRAM STUDI NERS

STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR

2020
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada klien Ny.P dengan Post Operasi SNNT

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
No. RM : 249744
Inisial Klien : Ny. P
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pondok Labu Jakarta Selatan
Tanggal Masuk : 21 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2020

B. Identitas Keluarga yang bertanggung jawab :

Inisial Keluarga : Tn. S
Usia : 48 Tahun
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Pondok Labu Jakarta Selatan

II. Keluhan Utama : Nyeri pada daerah luka operasi

III. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh nyeri dirasakan 2 bulan yang lalu,nyeri dirasakan hilang timbul,
dan  teraba benjolan dileher.
Saat Melakukan Pengkajian :klien mengatakan nyeri didaerah luka operasi

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien tidak pernah dioperasi dan tidak pernah dirawat sebelumnya
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada satupun keluarganya yang mengalami penyakit yang
diderita pasien.

IV. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

V. Profil Life System

A. Activities of daily living

No ADL Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

1 Nutrisi nasi, lauk pauk, bubur, sayur dan
Makanan sayur, dan buah jus
Jenis
Frekuensi 3 – 4 x sehari 5 x sehari
Porsi habis satu porsi ½ porsi
Makanan Kesukaan ikan ikan
Makanan Pantangan tidak ada tidak ada
Nafsu Makan baik berkurang
Cara makan sendiri / dibantu sendiri sendiri
Kesulitan makan tidak ada nyeri menelan
Masalah tidak ada nyeri menelan
Minum
Jenis air putih, teh, susu air putih, teh
frekuensi 6-8 gelas 5-6 gelas
Jumlah (cc) 1200-2000cc 1200-1600cc
Cara minum dibantu / sendiri sendiri sendiri
Masalah tidak ada nyeri menelan
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x sehari 2hari sekali
Waktu pagi pagi
Warna kuning kecoklatan kecoklatan
Konsistensi lunak agak keras
Obstipasi tidak ada tidak ada
Penggunaan pencahar tidak ada tidak ada
Diare tidak ada tidak ada
Stoma tidak ada tidak ada
Cara pengeluaran mandiri mandiri
Masalah tidak ada tidak ada
BAK
Frekuensi 4-5 x sehari 4-5 x sehari
 Jumlah 1000-1200 cc 1000-1200 cc
Warna kuning jernih kuning jernih
Bau, darah, lendir tidak ada tidak ada
Kesulitan tidak ada tidak ada
Inkontinensia tidak ada tidak ada
Hematuria tidak ada tidak ada
Penggunaan kateter tidak ada tidak ada
Cara pengeluaran spontan spontan
Masalah tidak ada tidak ada
3 Istirahat dan Tidur
Waktu tidur malam 6-8 jam 5-6 jam
Waktu tidur siang tidak ada ya
Lamanya tidak ada 1 jam
Kebiasaan pengantar tidur berdoa berdoa
Ada tidaknya masalah tidur tidak ada nyeri dileher
Kebiasaan yang dilakukan saat nonton nonton
istirahat
Masalah tidak ada tidak ada
4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Penggunaan sabun / tidak ya tidak
Cara melakukan sendiri / dibantu sendiri dibantu
Masalah tidak ada tidak ada
Oral Hygiene
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Penggunaan sikat gigi / tidak ya ya
Penggunaan pasta gigi / tidak ya ya
Cara melakukan sendiri sendiri

5 Aktivitas / latihan
Olah raga jarang tidak pernah
Kegiatan diwaktu luang nonton nonton
Cara melakukan (sendiri / dibantu) sendiri sendiri
Masalah tidak ada tidak ada

B. Kebiasaan
Klien biasanya suka makan makanan manis setelah makan

VI. Profil Psikososial

 Klien mengatakan menerima penyakitnya ini dan menganggapnya sebagai ujian dari Allah
SWT agar dosanya berkurang

VII. Pola Nilai / Kepercayaan

A. Kegiatan keagamaan yang dijalani
Sholat lima waktu, mengaji dan bedzikir
B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada
C. Lain – lain

VIII. Keadaan Umum

GCS (tingkat kesadaran)
Eye (E) :4 Verbal (V) :6 Motorik (M) :5

IX. Vital Sign

Suhu : 36,5 ◦C
Tek. Darah (TD) : 170/100 mmHg
Frek. Nadi : 105 x/menit
Frek. Nafar (RR) : 20 x/menit

X. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
Inspeks i : mesochepal, rambut hitam mengkilat
Palpasi : tidak ada benjolan
2. Mata :
Inspeksi : bulat isokor, simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Palpasi : tidak terdapat kelainan
3. Telinga :
Inspeks i : simetris, bersih tidak ada serumen
Palpasi : tidak terdapat benjolan
4. Mulut :
 Inspeksi : membran mukosa lembab, gigi caries
Palpasi : tidak ada kelainan
5. Hidung :
Inspeksi : simetris, bersih
Palpasi : tidak ada kelainan
6. Leher dan Tenggorokan :
Inspeksi : terdapat balutan luka operasi di leher sebelah kiri, balutan tampak
kotor, terdapat drain vacum produksi kurang lebih 50cc. rubor tidak ada.
Palpasi : tumor, dolor, calor, dan fungsiolesa tidak ada
7. Kardiovaskuler :
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : S1 S2 reguler tidak ada suara jantung tambahan

8. Paru-paru :
Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada, simetris
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : ronchi tidak ada weeshing tidak ada
9. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : Bising usus 10x per menit
10. Gastrointestinal :
Palpasi : tidak ada kelainan
11. Integument :
Inspeksi : kulit tampak lembab, bersih
Palpasi : turgor kulit elastis
12. Musculoskeletal :
Inspeksi : tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada kelainan
13. Neurologi (nervus 1-12)
Nyeri menelan karena adanya bekas luka operasi dileher skala nyeri 5-6 frekwensi hilang
timbul.

XI. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Normal
Laboratorium
1 18 juli Darah 11,5
-          Hb 11,7-15,5 /dl
2020 8,7 
-          Leukosit 3,6-11 /ul
35
-          HT 35-47
-          Eritrosit 4,6  3,3-5,2 /ul
-          Trombosit 260  150-400 /ul
-          BT 3 1-3 Menit
-          CT 3 3-6 Menit
Kimia klinik
-          GDS 104 70-120 mg/dl
-          Ureum 25 15-50 mg/dl
-          Kreatinin 0,49 0,4-0,9 mg/dl
-          SGOT 17 0-35 u/l
-          SGPT 18 0-35 u/l

Pemeriksaan Diagnostik
USG terdapat
2 13 juli tidak ada
2020 benjolan benjolan
sebesar 3 x 4
x5

XII. Terapi Saat ini (tulis dengan rinci)

No Jenis terapi obat Indikasi/kegunaa Dosis Rute

 n
1 Cefriaxone Antibiotik 2 x 1gr IV
2 ketorolac analgetik 3 x 30 mg IV
3 ondansentron antiemetik 3 x 10 mg IV

FORMAT ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.P NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 249744 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : Teratai

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :
klien mengatakan nyeri di adanya luka operasi nyeri
daerah luka operasi. Skala 5-6
seperti ditusuk-tusuk. Hilang
timbul.
DO :
klien tampak sesekali meringis,
TD : 170/100 mmHg, N: 105
x/mnt, RR: 20 x/ mnt
th/ ketorolac 3 x 30 mg

DS :
klien mengatakan balutan luka Prosedur pemasangan alat Resiko infeksi
belum diganti sejak selesai invasif
operasi.
DO :
balutan luka nampak kotor.
Terpasang drain vakum
produksi 50 cc. terpasang infus
RL 20 tts/mnt. Th/ cefriaxone

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur pemasangan alat invasif.

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

NAMA PASIEN : Ny.P NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 249744 NIM : 2020152003

GIAGNOSA MEDIS : post operasi SNNT

NO TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 23 Juli Nyeri berhubungan setelah 1.kaji nyeri, catat 1. berguna dalam Dian
2020 dengan adanya luka dilakukan lokasi, pengawasan WP
operasi tindakan karakteristik, keefektifan
keperawatan beratnya (skala 0- obat, kemajuan
 selama 2 x 24 10) penyembuhan.
jam nyeri Perubahan
teratasi. pada
kriteria hasil : karakterisitk
skala nyeri < 3 nyeri
klien tampak menunjukkan
rileks, TTV terjadinya
dalam batas abses
normal memerlukan
upaya evaluasi
medic dan
intervensi
2.Pertahankan 2. gravitasi
istirahat dengan membantu
posisi semi-fowler pengeluaran
drain dan
mencegah
adanya
penumpukan
eksudat.
3.ajarkan tehnik 3. peningkatan
relaksasi nafas oksigen
dalam dan membantu
distraksi lima jari mengurangi
nyeri
4.berikan terapi 4. mengurangi
analgetik : rasa nyeri
ketorolac 3 x 30 gr
sesuai hasil
kolaborasi

2 23 Juli Resiko tinggi infeksi setelah 1. observasi tanda- 1. untuk Dian

 2020 berhubungan dengan dilakukan tanda vital mengetahui WP
prosedur pemasangan tindakan adanya tanda –
alat invasif. keperawatan tanda infeksi
selama 2 x 24 2. observasi 2. mengetahui
jam infeksi haluaran drain adanya infeksi
tidak terjadi 3. pertahankan 3. mencegah
kriteria hasil : teknik aseptic terjadinya
TTV dalam pada setiap infeksi
batas normal, tindakan
tanda-tanda 4. lakukan 4. mencegah
infeksi tidak perawatan luka infeksi daerah
ada setiap hari operasi
5. lakukan 5. mencegah
perawatan infus plebitis
setiap hari
6. berikan terapi 6. mencegah
antibiotik infeksi
cefriaxone 2x1 gr
sesuai hasil
kolaborasi

FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Ny.P NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 249744 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : Teratai

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI (TINDAKAN RESPON KLIEN PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN)
23 Nyeri berhubungan 10.00 mengajarkan tehnik relaksasi klien bisa Dian
juli dengan adanya luka nafas dalam mempraktekan WP
2020 operasi tehnik nafas dalam
12.00 mengukur tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg,
N: 80x/mnt S : 36 C
13.00 memberikan terapi ketorolac Tanda-tanda alergi
30mg sesuai hasil kolaborasi obat tidak ada
14.00 mengkaji skala nyeri klien mengatakan
nyeri berkurang,
skala nyeri 3
Resiko tinggi infeksi 08.00 mengukur tanda-tanda vital TD : 130/90 mmHg
berhubungan N : 80x/mnt S : 36 C,
dengan prosedur RR : 20 x/mnt
pemasangan alat 09.00 mengganti balutan luka klien mengatakan
invasif. lebih nyaman,
balutan luka bersih,
tanda- tanda infeksi
tidak ada.
11.00 melakukan perawatan infus balutan infus
tampak bersih, tidak
ada tanda-tanda
plebitis.
13.00 memberikan terapi Cefriaxone tanda – tanda alergi
1gr sesuai hasil kolaborasi tidak ada.

15.00 menghitung haluaran drain produksi drain

minimal 20cc

FORMAT EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny.P NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 249744 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : Teratai

DIAGNOSA TANGGAL/ EVALUASI NAMA/PARAF

KEPERAWATAN WAKTU
Nyeri berhubungan 24 Juli 2020 S: Dian WP
dengan adanya luka 10.00 klien mengatakan nyeri berkurang jauh.
operasi Skala 2-3, sudah bisa tidur.
O:
TD : 130/90 mmHg N : 80x/mnt S : 36 C,
RR : 20 x/mnt. Klien tampak lebih rileks.
A :Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

Resiko tinggi infeksi S:-

berhubungan dengan O:
prosedur pemasangan TD : 130/90 mmHg N : 80x/mnt S : 36 C,
alat invasif. RR : 20 x/mnt. Balutan luka operasi tampak
bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak
ada tanda-tanda plebitis, infus berjalan
lancar.
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi