ELISABETH RM
Jl. Kawi No. 1 Telp : 8310035, 8310076, 8448566 Fax : 8413373
Semarang – 50231
No RM : .........................................................................
Nama Pasien : ………………………………….. …. L / P*
Tgl Lahir : …………………………. Umur : ………
( ………………………………… )