ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1 DS: - Riwayat BBLR Ketidakefektifan
DO: pola nafas
- Bayi terlihat lemas saat Malnutrisi
pengkajian
- RR : 36x/menit Fungsi pengaturan nafas
- Diberikan terapi oksigen nasal belum sempurna
kanul 6lpm
- Penggunaan otot bantu nafas Surfaktan paru-paru masih
(+) kurang
- Retraksi dinding dada (+)
Ventilasi paru-paru menurun

Sesak

Ketidakefektifsn pola nafas

2 DS: Riwayat kesehatan: diare Defisiensi volume
DO: berat dan muntah cairan
- Pasien terlihat lemas
- Ubun-ubun terlihat cekung Tubuh kehilangan cairan dan
- Riwayat Kesehatan: Diare elektrolit
berat, mual dan vomiting
- Mukosa bibir kering, Penurunan volume cairan
berawarna putih pucat ekstrasel
- Kulit kering dan mengelupas
Nadi : 134 x/menit kulit kering
RR : 37 x/menit
deficit volume cairan
3 DS: Riwayat Kesehatan : diare Diskontinuitas
DO: berat dan muntah pemberian ASI
 - Bayi diberikan diit susu
formula
- Bayi dirawat di ruang PICU
dan terpasang alat oksigen
dan kardiogram
- Riwayat bayi BBLR
Panjang badan: 53 cm
Berat Badan: 3100 gram
Bayi memerlukan
penanganan khusus dirumah
sakit
Bayi dirawat di PICU
Ibu tidak dapat memberikan
ASI langsung pada bayinya

Diskontinuitas pemberian ASI

4 DS: Tindakan invasive Resiko infeksi
DO:
- Bayi diberi terapi cairan Media masuknya kuman
melalui infus
- Terpasang NGT pada bayi Resiko infeksi
- Bayi dirawat di ruang PICU
5 DS: Bayi di rawat di ICU Resiko Hipotermi
DO:
- Bayi tidak ASI eksklusif Bayi malnutrisi
- Bayi dirawat di ruang PICU
- Diagnosa medis: Marasmus Jaringan lemak subkutan
- Panjang badan: 53 cm lebih tipis
- Berat Badan: 3100 gram
- Bayi terpasang nasal kanul Kehilangan panas melalui
6lpm kulit
- Suhu : 36,3°C
Resiko hipotermi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Kep Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd
Jam
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Monitor pernafasan
(ketidakefekti 1x24 jam diharapkan klien menunjukkan pola  Pantau kecepatan irama, kedalaman dan
fan pola nafas normal/efektif, dengan kriteria hasil: usaha respirasi
nafas ) NOC: Status pernafasan  Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
Indikator 1 2 3 4 5 kesimetrisan, penggunaan otot bantu
Frekuen pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular
pernafasan dan interkostal
Irama pernafasan  Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
Kedalaman penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya
inspirasi bunyi nafas tambahan.
Penggunaan otot  Catat pengembangan dada dan posisi trakea
bantu nafas
 Frekuensi pernafasan:
1: 12-16x/mnt
2:16-20x/mnt
3:20-30x/mnt
4. 30-40x/mnt
5:>40x/mnt
 Irama pernafasan:
1.Dispnea
 2.Bradipnea
3.Takipnea
4.Hiperpnea
5.Apnea
 Kedalaman inspirasi:
1.>10cm
2.8-9cm
3.7-8cm
4.6-8cm
5.3-8cm
 Penggunaan otot bantu nafas
1.Selalu menggunakan
2.Sering menggunakan
3.Kadang menggunakan’
4.Sesekali menggunakan
5.Tidak menggunakan

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Manajemen Cairan

Defisit 3x24 jam diharapkan kebutuhaan cairan klien 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
Volume dapat terpenuhi status pasien
Cairan Kriteria hasil: sesuai indicator NOC 2. Jaga intake / asupan yang akurat dan catat
NOC: Keseimbangan Cairan output pasien
No. Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor status hidrasi (misalnya membran
Keterangan
 1 Turgor kulit mukosa
1 : sangat lembab, denyut nadi adekuat, dan
terganggu
2 Membran mukosa tekanan darah ortostatik)
2 : terganggu
lembab 3 4. Monitor
: cukup tanda – tanda vital pasien
terganggu
3 Tekanan darah 4 5. Monitor
: sedikit makanan/cairan yang dikonsumsi dan
terganggu
4 Keseimbangan hitung
5 : tidak asupan kalori harian
terganggu
intake dan output 6. Monitor status gizi
dalam 24 jam 7. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
5 Berat Badan 8. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
stabil dalam pemberian makan dengan baik
Turgor Kulit 9. Monitor hasil laboratorium yang relevan
1. Kembali >10 detik dengan retensi cairan (peningkatan berat
2. Kembali 8-9 detik jenis, penurunan hematocrit, peningkatan
3. Kembali 6-8 detik kadar osmolalitas urin)
4. Kembali 4-5 detik 10. Tingkatkan asupan oral (misalnya
5. Kembali 1-3 detik menggunakan jus favorit anak, potongan
Membran Mukosa Lembab gelatin kedalam kotak yang menyenangkan,
1. Pecah-pecah memberikan sedotan)
2. Kulit kasar
3. Sangat Kering
4. Kering
5. Lembab
Takanan darah
1. 100-110/71-81 mmHg
2. 111-12082-91 mmHg
 3. 121-130/92-101 mmHg
4. 131-141/102-111 mmHg
5. 142-151/112-122 mmHg
Keseimbangan intake output input
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Berat badan stabil
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Pemberian makan dengan tabung enteral
(Diskontinuita 3x24 jam diharapkan kebutuhaan nutrisi klien
 Sisipkan selang nasogastric, nasoduodenal /
s pemberian dapat terpenuhi
nasoduojunal sesuai peraturan lembaga
ASI) Kriteria hasil: sesuai indicator NOC
 Monitor penempatan selang yang tepat dengan
NOC: Status nutrisi: bayi
memeriksa rongga mulut, memeriksa residu
No Indikator 1 2 3 4 5
lambung/ mendengarkan suara saat udara
.
dimasukkan dan di tarik sesuai prosedur
1 Intake nutrisi
 Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan
2 Hidrasi
makanan lewat selang
 3 Pertumbuha  Monitor status cairan dan elektrolit
n  Monitor intake/ asupan dan output
Intake nutrisi
NIC: manejemen nutrisi
1. 10%-20% terpenuhi
2. 21%-40% terpenuhi  Tentukan status gizi pasien
3. 41%-60% terpenuhi  Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
4. 61%-80% terpenuhi dibuthkan untuk mmenuhi persyaratan gizi
5. 81%-100% terpenuhi  Monitor kalori dan asupan makanan
Hidrasi  Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
1. 10%-20% terpenuhi dan kenaikan berat badan
2. 21%-40% terpenuhi
3. 41%-60% terpenuhi
4. 61%-80% terpenuhi
5. 81%-100% terpenuhi
Pertumbuhan
1. Bertambah 10%-20%
2. Bertambah 21%-40%
3. Bertambah 41%-60%
4. Bertambah 61%-80%
5. Bertambah 81%-100%

4 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Infection control

(Resiko diharapkan resiko infeksi pasien berkurang.
1. Bersihkan peralatan medis yang setelah di
infeksi) Kriteria hasil: sesuai indicator NOC
NOC : Keparahan Infeksi gunakan pasien
Indikator 1 2 3 4 5 2. Lakukan pergantian peralatan terapi pasien
Temperatur 3. Pastikan menggunakan teknik balutan
tidak stabil yang benar
Nyeri 4. Gunakan teknik isolasi, bila perlu
Malaise 5. Batasi jumlah kunjungan pasien, jika
diperlukan
Peningkatan sel
6. Cuci tangan sebelum dan sesuadah
darah putih
melakukan perawatan pada pasien
Kehilangan
7. Gunakan sarung tangan, bila perlu
nafsu makan

Temperatur tidak stabil

1. > 34 C
2. 35C–36C
3. 36.1C-37C
4. 37.1C-38C
5. >38C
Nyeri
1. Skala nyeri 5
2. Skala nyeri 4
3. Skala nyeri 3
4. Skala nyeri 2
5. Skala nyeri 1
 Malaise
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Peningkatan sel darah putih
1. Peningkatan 10-20
2. Peningkatan 21-30
3. Peningkatan 31-40
4. Peningkatan 41-50
5. Peningkatan >50

5 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: temperature regulation

(Resiko selama 2x24 jam diharapkan suhu tubuh  Monitor suhu setidaknya setiap 2 jam, sesuai
Hipotermi) kebutuhan
kembali normal  Monitor suhu dan warna kulit
Kriteria hasil: sesuai indicator NOC  Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu
NOC: Thermoregulasi sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah , nadi dan respirasi
Indikator 1 2 3 4 5 sesuai kebutuhan
Berat badan  Berikan topi untuk mencegah kehilangan panas
Suhu tidak stabil  Sebelumnya hangatkan (misalnya selimut)
Hipotermia yang ditempatkan dekat dengan bayi
Glukosa darah  Gunakan matras penghangat, selimut hangat,
 tidak stabil dan hangatkan lingkungan sekitar untuk
Perubahan warna meningkatkan suhu tubuh sesuai kebutuhan
kulit
Berat badan
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Suhu tidak stabil dan hipotermi
1. > 34 C
2. 35C–36C
3. 36.1C-37C
4. 37.1C-38C
5. >38C
Glukosa darah tidak stabil
1. Peningkatan/penurunan 10-20
2. Peningkatan/penurunan 21-30
3. Peningkatan/penurunan 31-40
4. Peningkatan/penurunan 41-50
5. Peningkatan/penurunan >50
Perubahan warna kulit
1. Kebiruan
2. Memutih
3. Kuning
4. Kulit pucat
5. Kemerahan