Rencana Asuhan Keperawatan 
 
No.  Diagnosa  Tujuan & Kriteria Hasil   Intervensi  Rasional 
    Tujuan  NIC:   
   
Kriteria Hasil 
NOC: 
 
No  Indikator  1  2  3  4  5 
             
 
 
Keterangan penilaian: 
1: 
2: 
3: 
4: 
5: 
 
 
 
 IMPELENTASI KEPERAWATAN 
 
Nama Klien:                          Tanggal: 
No. Register:                          Diagnosa Medis: 
 
No  Tanggal  No. Dx  Jam  Implementasi  Respon Klien 
           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE) 
Diagnosa Keperawatan: 
NOC 
No  Indikator  Tanggal Observasi dan Hasil 
     
1  2  3  4  S  1  2  3  4  S  1  2  3  4  S 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
 
Keterangan Penilaian: 
Keterangan Skoring: 
       ‐ : Tidak Sesuai                    1: ‐ 
+ : sesuai  2: 1+ 
3: 2+ 
      S : Skoring 
4: 3+ 
5 : 4+ 
 EVALUASI 
 
Tanggal / Jam  No Dx Kep  Evaluasi  TTD 

    S:   
   
O:   
Indikator  Skor Awal  Skor Target  Skor Pengkajian   
       
 
       

   

   

A:   

   

   

P: