RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdri. A Tanggal : 12 November 2018

Dx Medis : Ruang : Poli Jiwa
S O A P I E
- Klien - Klien kooperatif Gangguan SP 1 Halusinasi 1. Membina hubungan saling S:
mengatakan - Klien tampak persepsi 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien - Klien menyebutkan namanya,
baru pertama tenang sensorik: percaya dengan klien a. Memperkenalkan diri “namaku A”
ke poli jiwa - Afek/emosi stabil Halusinasi a. Perkenalaan diri b. Menanyakan perasaan - “kabarku baik-baik saja”
RSSA - Kontak mata penglihatan b. tanya kabar hari ini - “boleh mbak ngomong-
- Keluarga klien baik c. Kontrak waktu, tempat c. Membuat kontrak waktu, ngomong disini”
mengatakan - Klien belum dan orang tempat dan topik - “kalau gak sadar selalu diajak
sebelumnya pernah 2. Identifikasi halusinasi: isi, 2. Mengidentifikasi halusinasi: kakek-kakek main dipantai
menggunakan mengkonsumsi frekuensi, waktu terjadi, a. Menanyakan isi yang ombaknya besar mbak
bantuan obat situasi pencetus, halusinasi tapi tidak apa-apa aman saja
alternatif - Klien perasaan, respon b. Menanyakan frekuensi maen disana”
“sudah saya menjelaskan 3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi - Kadang kakek-kakek lihat aku
bawah ke orang dengan penuh halusinasi: hardik, obat, c. Menanyakan situasi sebentar waktu pagi hari saat
pintar mbak, ketenangan bercakap-cakap, yang mencetuskan aku dikamar sendirian maen
tapi disarankan - Klien melakukan kegiatan halusinasi hp mbak”
ke medis” menggunakan 4. Latih cara mengontrol d. Menanyakan perasaan - “biasa saja mbak rasanya
- Keluarga kemeja dan jaket halusinasi dengan dan respon saat dilihat dan senang maen ke
mengatakan serta terlihat rapi. menghardik halusinasi muncul pantai”
 anaknya di - Sesekali klien 5. Masukkan pada jadwal - “mengontrol halusinasi
bawa ke poli menjawab kegiatan untuk latihan 3. Menjelaskan cara dengan mengharsik, obat,
karena sering dengan suara menghardik mengontrol halusinasi: bercakap-cakap, dan
melamun, lirih. menghardik, obat, melakukan kegiatan mbak”
kesurupan, dan - Klien bercakap-cakap, - “mengusir halusinasi dengan
pingsan mengungkapkan melakukan kegiatan cara menghardik mbak,
semenjak penjelasannya 4. Melatih cara mengontrol caranya dengan istigfar atau
menonton film dengan antusias halusinasi dengan bilang jangan ganggu, aku
G30SPKI di - Persepsi menghardik tidak mau ikut maen aku mau
sekolahnya halusinasi a. Menjelaskan tujuan ikut ibuku saja”
satu tahun yang penglihatan menghardik
lalu - Isi fikir fantasi b. Menjelaskan cara O:
- Klien - Mendapat terapi menghardik - Keadaan umum tenang
mengatakan medikasi: 5. Memasukkan pada jadwal - Kontak mata klien baik
“kalau gak - Risperidone kegiatan harian untuk - Klien kooperatif
sadar biasanya 2x1mg latihan menghardik - Klien memperhatiakan
aku di ajak - Asam Valproat a. Menganjurkan klien penjelasan perawat mengenai
diajak kakek- 2x250mg melakukan menghardik kondisinya dengan dengan
kakek bermain - Thihexyphenidyl apabila melihat kakek- baik
di pantai yang 2x1mg kakek muncul dan
berombak mengajak bermain
besar mbak
gandengan
 tangan tapi A:
tidak apa-apa Kognitif
walaupun lewat - Klien mampu mengetahui
ombak besar” tentang kondisinya terkait
- Klien halusinasinya
mengatakan - Klien mampu menjelaskan
“biasanya kalau situasi pencetus yang
pagi aku menyebabkan halusinasi
sendirian di muncul
kamar kakek - Klien mampu menjelaskan
lihat aku seberapa sering halusinansi
sebentar terus muncul
gak ada mbak” - Klien mampu menjelaskan
- Klien perasaannya saat halusinasi
mengatakan muncul
“rasanya biasa - Klien mampu menjelaskan
saja mbak dan hal yang harus dilakukan
senang maen di ketika halusinasi muncul
pantai” (cara menghardik yang
- Keluarga sudah dilatih)
mengatakan - Klien mampu mengetahui
“kalau tujuan dari mengontrol
kesurupan halusinasi
sebelum Afektif
pingsan - klien merasa senang ketika
biasanya berdiskusi dengan perawat
marah-marah - klien memperhatikan
gak jelas mbak penjelasan perawat
anaknya dan - klien mempertahankan
akhir-akhir ini kontak mata selama diskusi
juga mudah dan terkadang tersenyum
tersinggung” - klien tampak lebih tenang

Psikomotor
- Klien mampu menunjukkan
cara menghardik dengan
melakukan penolakan saat
perawat meminta untuk
memeragakan

P:
Klien :
- Klien mampu melakukan
kontrol halusinasi di rumah
dengan menghardik
- Klien kembali kontrol tepat
waktu
- Klien dapat sabar dalam
menghadapi kondisinya
sekarang

Perawat :
- Mengevaluasi kemampuan
klien dalam melakukan
kontrol halusinasi dengan
cara menghardik ketika
halusinasi muncul
- Melanjutkan SP 2 halusinasi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdri. I Tanggal : 12 November 2018

Dx Medis : Skizofrenia (F.20) Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
- Keluarga - Kontak mata klien RPK Berulang SP 1 RPK 1. Membina hubungan saling S:
mengatakan jika kurang dan mata 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien - Klien menyebutkan namanya,
kondisinya baik sayu percaya dengan klien a. Memperkenalkan diri “namaku I”
tapi masih ingin - Afek/emosi: a. Perkenalaan diri b. Menanyakan perasaan - Klien mengatakan “perasaanku
marah ketika depresi/sedih b. tanya kabar hari ini ya begini mbak biasa saja”
banyak ditanyai - Klien mau c. Kontrak waktu, tempat c. Membuat kontrak - Klien mengatakan “boleh mbak
“kalau nangis gini menjawab dan orang waktu, tempat dan topik ngobrol-ngobrol”
biasanya gak pertanyaan 2. Identifikasi penyebab, 2. Mengidentifikasi penyebab, - “Aku sudah gak marah-marah
suka karena - Klien lama-lama tanda dan gejala PK yang tanda dan gejala PK yang mbak”
banyak ditanyai menangis saat dilakukan akibat PK dilalukan akibat PK - “Biasanya aku kalau mau
dan muai bete banyak ditanyai 3. Jelaskan cara mengontrol 3. Menjelaskan cara marah sudah bisa mengontrol”
mbak” - Tangan kalien PK: fisik, obat, verbal, mengontrol PK: fisik, obat, - “Kalau mau marah biasanya
- Keluarga banyak bekas spiritual verbal, spiritual mulai tarik nafas dalam mbak
mengatakan jika luka gatal 4. Latih cara mengontrol PK 4. Melatih cara mengontrol dan cari barang yang empuk
klien banyak - Medikasi fisik 1 (tarik napas dalam) PK fisik 1 (tarik napas seperti bantl dan dipukul-pukul”
ditanyai akan - Trihexyphenidyl: dan 2 (pukul kasur/bantal) dalam) dan 2 (pukul
menangis dan 2x2mg kasur/bantal)
 sedikit mulai - Ability: 0-0- 5. Masukkan pada jadwal 5. Memasukkan pada jadwal O:
marah 15mg kegiatan untuk latihan kegiatan untuk latihan fisik - Klien masih lemas
- Keluarga - Haloperidol: fisik - Kontak mata klien kurang, mata
mengatakan 2x2,5mg sayu
bahwa klien - Klien menangis ketika banyak
pernah MRS ditanyai
karena marah- - Klien kooperatif
marah - Klien memperhatiakan
- Klien penjelasan perawat mengenai
mengatakan kondisi dengan dengan baik
bahwa dirinya
tidak merasa A:
marah “aku gak Kognitif
merasa marah - Klien mampu mengetahui
mbak, biasa tanda, gejala PK yang
saja” dilakukan klien
- Keluarga - Klien mampu mengetahui
mengatakan penyebab dan akibat PK yang
klien pernah dilakukan
opname 2x saat - Klien mampu menyebutkan
usia 16 tahun cara mengontrol PK 1 fisik
dan 20 tahun dengan tarik napas dan PK 2
fisik dengan memukul bantal
karena marah- - Klien mampu mengetahu
marah tujuan mengontrol PK

Afektif
- Klien memperhatikan
penjelasan perawat
- Klien dapat mempertahankan
kontak mata selama diskusi

Psikomotor
- Klien mampu melakukan
teknik napas dalam dan
memukul bantal untuk
mengontrol PK

- P:
Klien :
- Klien mampu melakukan
teknik napas dalam dan
memukul bantal saat rasa
marah muncul
Perawat :
- Mengevaluasi kemampuan
klien dalam melakukan teknik
napas dalam dan memukul
bantal untuk mengontrol PK
- Mengevaluasi faktor-faktor
yang yang menyebabkan klien
merasa marah
- Melanjutkan SP 2 RPK
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdr. N Tanggal : 13 November 2018

Dx Medis : Episode Depresi (F32) Ruang : Poli Jiwa
S O A P I E
- Klien - Kontak mata Gangguan SP 1 Ansietas 1. Membina hubungan S:
mengatakan klien baik Psikososial: 1. Bina hubungan saling saling percaya dengan - Klien menyebutkan namanya.
merasa gelisah - Klien terlihat Ansietas percaya dengan klien klien “namaku N”
atas penyakit dan gelisah saat a. Perkenalaan diri a. Memperkenalkan diri - Klien mengatakan, “perasaanku
masalah lain diwawancarai b. tanya kabar b. Menanyakan akhir-akhir ini merasa takut dan
yang dipikirkan, - Klien kooperatif c. Kontrak waktu, tempat perasaan hari ini gelisah mbak”
“aku takut mbak saat menjawab dan orang c. Membuat kontrak - Klien menyatakan bersedia
karena punya pertanyaan 2. Bantu pasien mengenal waktu, tempat dan untuk berdiskusi dengan
penyakit gastritis - Afek/emosi: ansietas (tanda, gejala, topik perawat
terus ada tumpul penyebab dan akibat 2. Membantu pasien - Klien mengatakan, “aku
masalah lain jadi - Medikasi: ansietas) mengenal ansietas biasanya tiba-tiba merasa takut
banyak yang - Sandepril: 3. Ajarkan teknik pengalihan (tanda, gejala, penyebab mbak dan gelisah dengan diriku”
dipikirkan sampai 2x12,5mg situasi/distraksi dan akibat ansietas) - Klien mengatakan, “aku akan
aku merasa takut - Clobazam: 0- 4. Latih cara melakukan 3. Mengajarkan teknik melakukan kegiatan seperti
sekali mau 0-5mg teknik pengalihan menonton tv atau menyapu
melakukan distraksi/pengalihan situasi/distraksi untuk mengalihkan perassan
sesuatu” situasi 4. Melatih cara melakukan takut dan gelisah mbak”
teknik
- Klien distraksi/pengalihan O:
mengatakan, situasi - Klien tampak senang setelah
“aku sering berbicara
merasa tiba-tiba - Kontak mata klien baik
takut tanpa - Klien kooperatif
sebab dan - Klien antusias dengan perawat
merasa khawatir saat berdiskusi mengenai cara
dengan diriku mengurangi rasa takut yang
mbak” dialami
- Klien
mengatakan, A:
“aku merasa Kognitif
sedih dan takut - Klien mampu menyebutkan
mau bercerita tanda dan gejala, penyebab,
dengan temanku dan akibat dari cemas bagi
mbak” kesehatannya
- Klien dapat menyebutkan
manfaat berbincang dengan
orang lain

Afektif
- klien memperhatikan
penjelasan perawat
- klien dapat mempertahankan
kontak mata selama diskusi
- klien tampak senang dan
antusias ketika berdiskusi
dengan perawat

Psikomotor
- Klien mampu melakukan
kegiatan yang mempu
menenangkan kondisinya
yaitu: menonton tv ata
menyapu serta kegiatan
lainnya yang dapat dilakukan

- P:
Klien :
- Klien mampu melakukan teknik
pengalihan situasi/distraksi
untuk mengurangi cemas

Perawat :
- Mengevaluasi kemampuan
klien dalam melakukan teknik
pengalihan situasi/distraksi
dan melanjutkan untuk SP 2
ansietas: teknik nafas dalam
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. H Tanggal :13 November 2018

Dx Medis : Ruang : Poli Jiwa
S O A P I E
- Klien - Klien tampak Harga Diri SP 1 Harga diri rendah 1. Membina hubungan saling S:
mengatakan sedih Rendah 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien - Klien menyebutkan namanya.
baru pertama - Kontak mata percaya dengan keluarga a. Memperkenalkan diri “namaku H”
kali datang ke kurang klien b. Menanyakan kabar - Klien mengatakan,
poli jiwa RSSA - Mata terlihat a. Perkenalaan diri c. Kontrak waktu, tempat “perasaanku akhir-akhir ini
- Klien sayu b. tanya kabar dan orang merasa tidak enak, malu, dan
mengatakan - Klien sering kali c. Kontrak waktu, tempat 2. Melakukan identifikasi sedih”
malu saat harus menundukkan dan orang kemampuan klien - Klien menyatakan bersedia
berbicara kepala saat 2. Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan untuk berdiskusi dengan
dengan orang berbicara melakukan kegiatan dan aspek positif yang perawat
banyak dan dengan perawat aspek positif klien (buat dimilikinya - Klien mengatakan dapat
jarang keluar - Saat ditanya daftar kegiatan) 3. Membantu klien menilai memenuhi secara mandiri
kamar kos- perawat klien 3. Bantu klien menilai kegiatan yang dapat makan, minum dan mandinya
kosan menjawab kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari (ADL)
- Klien dengan ragu- dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan): membuat - Klien mengatakan memahami
mengatakan, ragu daftar kegiatan): buat daftar daftar kegiatan yang dapat bahwa masing-masing orang
“aku sedih mbak - Klien kegiatan yang dapat dilakukan saat ini memiliki kelebihan dan
karena tidak berpakaian rapi dilakukan saat ini kekurangnnya masing-masing
 bisa dan memakai 4. Bantu klien memilih salah 4. Membantu klien memilih - Klien mengatakan masih ingin
menyelesaikan masker satu kegiatan yang dapat salah satu kegiatan yang menyelasaikan kuliahnya
tugas akhir - Klien dipilih saat ini untuk dilatih dapat dipilih saat ini untuk - Klien mengatakan sangat
kuliah “skripsi” mendapatkan 5. Latih kegiatan yang dipilih dilatih suka membaca
dengan tepat terapi medikasi: klien (alat dan cara 5. Melatih kegiatan yang - klien mengatakan bersedia
waktu, aku - Amitriptyline: melakukannya) dipilih klien (alat dan cara untuk membuat jadwal
angkatan 2013 1x25mg 6. Masukkan pada jadwal melakukannya) kegiatan yang positif selama
tapi masih mulai - Fluoxatine: kegiatan untuk latihan dua 6. Memasukkan pada jadwal di kos-kosan
menyusun dari 10mg-0-0 kali perhari kegiatan untuk latihan dua - klien mengatakan mau
awal skripsi kali perhari melakukan kegiatan- kegiatan
dikarenakan positif di kos-kosa
dulu aku ikut
penelitian dosen
tetapi ditengah O:
jalan tidak - Kontak mata klien mulai baik
berjalan dan - Klien kooperatif
tidak berlanjut - Klien memperhatiakan
dan mulai dari penjelasan perawat mengenai
awal lagi kondisinya dengan dengan
- “Aku merasa baik
bersalah dan
tidak enak
denga orangtua
 karena tidak A:
bisa Kognitif
menyelesaiakan - Klien mampu mengetahui
tepat waktu” tentang kondisinya terkait
- “Aku merasa harga diri rendah
tidak ada - Klien mampu mengetahui
keinginan untuk penyebab dan akibat dari
bertemu dan harga diri rendah yang
konsul dengan dirasakan klien
dosen, apalagi
untuk bertemu Afektif
dengan teman- - Klien memperhatikan
temanku aku penjelasan perawat
merasa sangat - Klien mempertahankan
malu mbak” kontak mata selama diskusi
- “terkadang - Klien tampak lebih tenang
disuatu saat aku
merasa bingung
harus berbuat Psikomotor
apa mbak” - Klien mampu melakukan
- “aku pernah kegiatan positif untuk
berobat di membangkitkan rasa
daerah asalku 3 percaya dirinya
bulan yang lalu P:
dan Klien :
mengkonsumsi - Klien mampu melakukan
obatnya, disitu percaya diri kembali dan
aku mulai tidak takut bergaul dengan
merasa enakan temannya
mbak tapi - Klien meminum obat dengan
setelah habis teratur
tidak minum lagi - Klien kembali kontrol tepat
dan akhir-akhir waktu
ini merasa tidak Perawat :
nyaman, susah - Mengevaluasi kemampuan
tidur, dan klien dalam melakukan
pikiran negatif kegiatan positif
bermunculan - Mengevaluasi faktor-faktor
serta merasa yang yang menyebabkan
malu mau munculnya kembali harga
bertemu dengan diri rendah
orang terdekat - Melanjutkan SP 2 harga diri
mbak” rendah
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdri. K Tanggal : 14 November 2018

Dx Medis : Skizofrenia (F20) Ruang : Poli Jiwa
S O A P I E
- Klien - Klien kooperatif Gangguan SP 2 Halusinasi 1. Membina hubungan saling S:
mengatakan - Klien tampak persepsi 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien - Klien menyebutkan namanya,
ingin kontrol tenang sensorik: percaya dengan klien a. Memperkenalkan diri “namaku A”
ulang - Afek/emosi stabil Halusinasi a. Perkenalaan diri b. Menanyakan perasaan - “Kabarku baik-baik saja”
- Klien - Kontak mata pendengaran b. tanya kabar hari ini - “Boleh mbak ngomong-
mengatakan klien baik c. Kontrak waktu, tempat c. Membuat kontrak ngomong disini”
obatnya sudah - Klien dan topik waktu, tempat, dan - Klien mengatakan sudah
mau habis menjelaskan 2. Evaluasi kegiatan topik minum obat sesuai dengan
- Klien dengan penuh menghardik. Beri pujian. 2. Mengevaluasi kegiatan jadwalnya
mengatakan ketenangan 3. Latih cara mengontrol sebelumnya yaitu - Klien mengatakan
“aku sudah - Sesekali klien halusinasi dengan obat mengontrol halusinasi sebelumnya ia minum obat 2
jarang sekali tampak berbicara (jelaskan 6 benar: jenis, dengan menghardik kali per hari, pagi dan malam
mendengar sendiri guna, dosis, frekuensi, - Mengevaluasi - Klien mengatakan mengerti
suara-suara - Persepsi cara, kontinuitas minum tindakan menghardik dengan dengan apa yang
seperti ajakan halusinasi obat). - Memperagakan cara dijelaskan perawat
mbak” pendengaran 4. Masukkan pada jadual menghardik - Klien dapat
- Klien - Isi fikir fantasi kegiatan untuk latihan 3. Melatih cara mengontrol mengulangi kembali
mengatakan - Medikasi: halusinasi dengan obat jenis obat yang di
 “aku sudah bisa - Risperidone menghardik dan minum (menjelaskan 6 benar: minum (Risperidone
tidur nyenyak 2x1mg obat. jenis, guna, dosis, dan THP) diminum 2
dan tidak - Thihexyphenidyl frekuensi, cara, kontinuitas kali sehari tiap pagi
terganggu” 2x1mg minum obat). dan malam
- Klien 4. Memasukkan pada jadual - Klien mengatakan
mengatakan kegiatan untuk latihan bersedia dan setuju
“aku gak suka menghardik dan minum untuk minum obat
mbak kalau obat. sesuai jadwal dan
mendengar dosis yang sudah
suara-suara diresepkan
aneh dan - Klien mengatakan
mengganggu” bersedia untuk
- Keluarga menuliskan jadwal
mengatakan minum obat di jadwal
“kalau Sdri K kegiatan harian klien
sedang
mendengar O:
suara-suara - Keadaan umum tenang
aneh suka - Kontak mata klien baik
mengomel dan - Klien kooperatif
marah-marah - Klien memperhatiakan
gak jelas mbak” penjelasan perawat
- Klien mengenai kondisinya
mengatakan dengan dengan baik
sudah mengusir
suara-suara
yang tersebut A:
tetapi masih Kognitif
muncul, - Klien mampu membina
sehingga klien hubungan saling
pergi untuk percaya
kontrol dan - Klien mengetahui
meminta obat tentang kondisinya
terkait halusinasinya
- Klien mampu
menjelaskan isi dari
halusinasi
- Klien mampu
menjelaskan situasi
pencetus yang
menyebabkan halusinasi
muncul
- Klien mampu
menjelaskan
 perasaannya saat
halusinasi muncul
- Klien mampu
menjelaskan hal yang
harus dilakukan ketika
halusinasi muncul (cara
menghardik yang sudah
dilatih)
- Klien mampu
mengetahui tujuan dari
mengontrol halusinasi

Afektif
- klien merasa senang
ketika berdiskusi dengan
perawat
- klien memperhatikan
penjelasan perawat
- klien mempertahankan
kontak mata selama
diskusi dan terkadang
tersenyum
 - klien tampak lebih
tenang

Psikomotor
- Klien mampu
menunjukkan cara
menghardik dengan
melakukan penolakan
saat perawat meminta
untuk memeragakan
- Klien mengatakan
bersedia dan setuju
untuk meminum obat
sesuai jadwal dan dosis
yang sudah diresepkan

P:
Klien :
- Klien mampu mengontrol
halusinasi di rumah
dengan menghardik dan
rutin meminum obat
 - Klien kembali kontrol
tepat waktu
- Klien dapat sabar dalam
menghadapi kondisinya
sekarang

Perawat :
- Mengevaluasi
kemampuan klien dalam
melakukan kontrol
halusinasi dengan cara
menghardik ketika
halusinasi muncul dan
rutin meminum obat
- Melanjutkan SP 3
halusinasi