ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI,

GANGGUAN CITRA TUBUH, DAN ISOLASI SOSIAL
di RUANG CEMPAKA RST TINGKAT II Dr. SOEPRAOEN
MALANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Jiwa

di Ruang Cempaka RST Tingkat II Dr. Soepraoen Malang

Oleh:
ALIF FANHARNITA BRILIANA
170070301111131
KELOMPOK 1

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG: Cempaka RST Dr. Soepraoen

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. P (L/P) Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2018
Umur : 34 tahun RM No. : 307xxx
Alamat : Jl. BS Riyadi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Informan : Klien dan suami klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan sakit kepala, badan lemas sebelah kanan.
Suami klien mengatakan klien sakit kepala satu bulan ini, badan lemas sebelah kanan, seluruh kulit
keluar bintik hitam dan luka serta gatal-gatal, dan batuk terus menerus sejak 2 bulan yang lalu.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Suami klien mengatakan selama ini klien tidak pernah bercerita apabila klien batuk atau pusing dan
sakit. Suami klien mengatakan tidak pernah cerita jika klien sedang ada masalah atau stres, suami
klien sudah memaksa sang istri untuk bercerita namun klien tidak mau bercerita. Klien hanya minum
obat sakit kepala dan batuk seadanya di apotek saat sakit dan tidak mau dibawa ke rumah sakit, baru
saat klien malah bertambah parah, akhirnya klien dibawa ke rumah sakit.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan: tidak pernah
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak
Bila ya jelaskan: tidak ada

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan : klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan, atau
tindakan kriminal.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Suami klien mengatakan biasa saja, hanya saja dulu klien sebelum menikah pernah tersakiti oleh
mantan pacarnya, klien sangat tertutup dan jarang cerita tentang penyakitnya kepada suaminya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

Klien jarang menjawab pertanyaan, tidak mau cerita, bahkan suami klien tidak tau masalah yang
dihadapi klien dengan detail.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

 Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Masalah keperawatan : tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : penampilan klien apa adanya, berdaster, namun tercium bau tidak sedap saat
masuk ke kamar klien, kulit klien tampak kotor, wajah kusam, rambut kusut berantakan, gigi sangat
kotor dan mulut berlendir
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan: gangguan tidur berhubungan dengan
kesehatan/psikiatri.
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________
Jelaskan : Klien tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan. Klien mengalami gangguan
tidur berhubungan dengan kesehatan/psikiatri, klien jarang menjawab pertanyaan, klien hanya
menengok dan menjawa seadanya.

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan:
1. Waktu
T: sekarang hari, bulan, dan tahun berapa, sama jam berapa bu?
J: berapa, gatau ibu
T: ibu lahir tanggal berapa ibu?
J: 10 Oktober 83
2. Tempat
T: alamat rumah ibu dimana ibu?
J: BS Riadi
T: ibu tau sekarang ada dimana?
J: di rumah sakit
3. Orang
T: ibu di rumah tinggal sama siapa?
J: suami dan anak
T: tadi saya namanya siapa ibu?
J: mbak siapa ya lupa
Masalah keperawatan : Orientasi waktu dan orang

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
 command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan : Klien menjawab singkat dan hanya menoleh lalu tidak menatap saat ditanya
Masalah keperawatan : Gangguan afek/emosi

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan : saat ditanya klien hanya menggeleng, suami klien mengatakan tidak pernah ada
tanda-tanda yang menunjukkan istri berhalusinasi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah halusinasi

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..
Jelaskan : kalimat pembicaraan dapat dipahami tapi klien hanya berbicara seadanya/singkat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah arus pikir pada klien

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa
Jelaskan : klien tidak mau menjelaskan tentang penyakitnya, suami klien mengatakan klien
tidak mau keluar semenjak sakit karena malu dan kesal terhadap penyakitnya
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan : cara berpikir klien masih sesuai dengan kenyataan namun hanya menjawab
seadanya/sedikit

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan : klien dapat mengingat dan menceritakan kejadian yang dialami namun tidak mau
bercerita semua

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
 T: Ibu sudah berapa hari disini?
J: klien hanya menggeleng
Masalah keperawatan : ada gangguan pada tingkat konsentrasi dan berhitung

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
T: ibu kalau bangun tidur mandi dulu apa nyapu dulu?
J: mandi
T: kenapa mandi dulu bu?
J: biar seger
Masalah keperawatan : tidak ada gangguan kemampuan penilaian pada klien

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
T: ibu tahu tidak sekarang sedang sakit?
J: klien mengangguk
T: sakit apa ibu?
J: sakit itu
Masalah keperawatan : ada gangguan daya tilik

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan : kontak mata klien kurang, klien hanya menengok sesekali
Masalah keperawatan : ada masalah interaksi

VI. FISIK
1. Keadaan umum: klien tampak sedih
2. Tanda vital: TD: 130/80mmHg N: 126x/m S: 36,9 oC P: 26x/m
3. Ukur: TB: 158 cm BB: 38 kg turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan:
Klien mengatakan sakit kepala, badan lemas sebelah kanan.
Suami klien mengatakan klien sakit kepala satu bulan ini, badan lemas sebelah kanan, seluruh kulit
kelaur bintik hitam dan luka serta gatal-gatal, dan batuk terus menerus sejak 2 bulan yang
laluPemeriksaan fisik:
a. Kepala
Kepala simetris, tnyeri kepala, rambut kotor
b. Wajah dan leher
Wajah kusam
c. Mata
Mata simetris, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
d. Hidung
Hidung simetris, terlihat kotoran di lubang hidung
e. Mulut
Mukosa bibir kering di luar, berlendir di dalam
f. Dada
Tidak ada retraksi dinding dada, pernapasan regular
g. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan
h. Ekstremitas
, tidak ada deformitas dan krepitasi, anggota badan sebelah kanan lemas
Jelaskan : penampilan klien apa adanya, berdaster, namun tercium bau tidak sedap saat masuk ke
kamar klien, kulit klien tampak kotor, wajah kusam, rambut kusut berantakan, gigi sangat kotor dan
mulut berlendir
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri, ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien hanya menggeleng dan menjawab singkat saat ditanya, suami klien mengatakan klien
sangat tertutup
b. Identitas:
Klien sebagai perempuan, kesal dengan penyakitnya
c. Peran:
Klien sebagai istri dengan 1 anak, klien sudah tidak bekerja
d. Ideal diri
Klien berharap segera sembuh dari penyakitnya,
e. Harga diri
Klien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga namun tidak mau keluar rumah
karena penyakitnya
Masalah keperawatan : gangguan citra tubuh, isolasi sosial

2. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan
34th
: Meninggal

: Tinggal serumah

: Perkawinan

X th : Usia

: Klien
1. Silsilah keluarga:
- Klien anak ke-5 dari 5 bersaudara
- Klien tinggal bersama suami dan anak laki-lakinya
2. Sistem pengambilan keputusan:
Klien bermusyawarah bersama keluarga

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Klien paling dekat dengan suami dan anak
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
tidak mengikuti apapun di sekitar masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tihamabtan karena penyakit klien.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
klien tidak yakin bisa sembuh
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya.
Tidak ada konflik
c. Kegiatan ibadah
Klien beribadah di kasur hanya berdoa
Masalah keperawatan: tidak ada masalah pada spiritual dan keyakinan klien

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 1 s/d 2 jam
Tidur malam lama : 6 s/d 7 jam
Aktivitas sebelum / sesudah tidur :
- Sebelum tidur:
berdoa
- Sesudah tidur: makan

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

9. Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

10. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :sebelum sakit ya klien mampu, saat sakit sudah tidak pernah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya berjualan dan jaga toko Lainnya ......................
Masalah keperawatan : gangguan mekanisme koping

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien memiliki keluarga yang mendukung
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
klien tidak mau keluar rumah
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien lulusan SMA, tidak bekerja sekarang
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien tidak bekerja
Masalah dengan perumahan, uraikan
Tidak ada masalah dengan keadaaan rumah klien
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien berasal dari keluarga tidak mampu
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien baru mau ke rumah sakit
Masalah lainnya, uraikan
Tidak ada masalah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : CVA & Susp. B24

Terapi medik :
1. NS 0,9% IV line 20 tpm
2. Citicolin 2 x 500 g IV
3. Simvastatin 1 x 20 g
4. Acetylcysteine 200 mg 3 x 1
5. Clopidogrel 75 mg 1 x 1 PO
6. Neviral 200 mg 2 x 4 PO
Obat/ golongan Dosis Indikasi Efek samping

Citicolin IV 500 mg/2mL Penyakit otak seperti

<90 hari cukup
srtoke. Alzheilmer, ADHD,
glaucoma, Parkinson. aman. >90 hari
insomnia, sakit
kepala, diare, mual,
sakit di pagian
dada.

N-acetyl-L- Dosis dewasa : untuk mengobati penyakit- efek samping

cysteine (NAC) Awalnya, 150 mg / kg penyakit pada saluran Acetylcysteine yang
(maks : 16.5 g) dalam pernafasan dimana terjadi umum terjadi yaitu
200 mL pengencer banyak lendir atau dahak, mual dan muntah.
selama 60 menit, seperti : emfisema, radang
dilanjutkan dengan 50 paru kronis, bronkiektasis,
mg / kg (maks : 5.5 g) eksaserbasi bronkitis
dalam 500 mL kronis dan akut, bronkitis
pengencer selama 4 asmatik, asma bronkial
jam berikutnya, yang disertai kesukaran
kemudian 100 mg / kg ( pengeluaran dahak, serta
max : 11 g) dilarutkan penyakit radang
dalam 1 L pengencer rinofaringeal
selama 16 jam
berikutnya.
Simvastatin 40 mg/hari malam hari Menurunkan kolesterol Nyeri otot,
dan lemak jahat (LDL, kebingungan,
trigliserid) demam, rasa haus
meningkat, mual.
Clopidogrel 75 mg per hari Mengurangi resiko Memar, mimisan,
serangan jantung atau perdarahan di
stroke. Operasi pada bawah kulit,
 jantung dan pembuluh gangguan
darah. pencernaan.

Neviral 1x4 kaplet selama 14 Pengobatan infeksi HIV-1 Hipersensitif,

hari harus dipenuhi, dalam bentuk kombinasi gangguan ginjal dan
dilanjutkan 2x1. antiretroviral lainnya. fungsi hati.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Gangguan citra tubuh
3. Defisit perawatan diri
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS: Isolasi sosial
Klien mengatakan tidak mau keluar rumah dan
sudah kesal karena penyakitnya semakin parah,
sebelum ke rumah sakit klien hanya di dalam kamar

DO:
Klien tampak berpaling dan menjawab pertanyaan
seadanya

DS:
2. klien tidak mau keluar dan merasa malu dengan Gangguan Citra Tubuh
penyakitnya
klien merasa kesal dengan keadaan badannya saat
ini

DO:
- Tampak kurus (BB 35kg)
- Seluruh kulit disekujur tubuh kotor luka koreng,
digaruk

DS:
3. Klien belum mandi/belum diseka dan mengatakan Defisit perawatan diri
tidak mau kena air

DO:
- Seluruh kulit disekujur tubuh kotor luka koreng,
digaruk
- Bau tidak sedap
- Muka kusam
- Mulut klien tampak berlendir
- Gigi tampak kotor
- Rambut kusut dan berantakan
- Kuku klien kotor (hitam) dan panjang
XV. POHON MASALAH

Pengobatan hanya beli obat di warung, penyakit semakin parah

Gangguan citra tubuh

Klien tidak mau keluar dan kesal dengan penyakitnya

Defisit perawatan diri

Tidak mau beraktifitas dan merawat diri

Isolasi sosial: menarik diri

Semakin tidak mau keluar rumah

Koping individu tidak efektif

Faktor predisposisi:
- Klien tidak mau bercerita tentang Faktor presipitasi:
penyakitnya - klien baru ke rumah sakit saat keadaan
- Sakit hanya diobati oleh obat warung sudah semakin parah
- klien tidak mau keluar rumah, klien malu,
sedih, kecewa

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Defisit perawatan diri
3. Gangguan citra tubuh
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

______________________________
Mahasiswa

______________________________
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Cempaka
Nama Pasien : Ny. P
No. Register : 307xxx

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 30 januari Isolasi Sosial

2018

2. 30 januari Defisit perawatan diri

2018

3. 30 januari Gangguan citra tubuh

2018
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : NY. P

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Isolasi Sosial TUM: Setelah dilakukan 1.1Bina hubungan saling
Klien mampu intervensi selama 4 Kali : percaya dengan:
berinteraksi 1. Klien menunjukkan  Beri salam
dengan orang lain tanda-tanda percaya setiap
kepada / terhadap berinteraksi.
TUK: perawat:  Perkenalkan
1. Klien dapat o Wajah cerah, nama, nama
membina tersenyum panggilan
hubungan saling o Mau berkenalan perawat dan
percaya o Ada kontak mata tujuan perawat
o Bersedia berkenalan
menceritakan  Tanyakan dan
perasaan panggil nama
o Bersedia kesukaan klien
mengungkapkan  Tunjukkan sikap
masalahnya jujur dan
o Bersedia menepati janji
mengungkapkan setiap kali
masalahnya berinteraksi
 Tanyakan
perasaan klien
dan masalah
yang dihadapi
kllien
 Buat kontrak
interaksi yang
jelas
 Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ekspresi
perasaan klien
2. Klien mampu 2.Setelah 4 x pertemuan 2.1 Tanyakan pada klien
menyebutkan klien dapat tentang:
penyebab menyebutkan satu  Orang yang
menarik diri penyebab menarik diri tinggal serumah
dari:
 o diri sendiri / teman sekamar
o orang lain klien
o lingkungan  Orang yang
paling dekat
dengan klien di
rumah/ di RS
 Apa yang
membuat klien
dekat dengan
orang tersebut

 Orang yang
tidak dekat
dengan klien di
rumah/di RS
 Apa yang
membuat klien
tidak dekat
dengan orang
tersebut
 Upaya yang
harus dilakukan
agar dekat
dengan orang
lain
2.2 Beri kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
penyebab menarik
diri atau tidak mau
bergaul
2.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
3. Klien mampu 2. Setelah 4 x pertemuan 3.1. Tanyakan pada klien
menyebutkan klien dapat tentang :
keuntungan menyebutkan  Manfaat jika
berhubungan keuntungan berhubungan
dengan orang berhubungan denga dengan orang
lain dan orang lain, misalnya lain.
kerugian tidak o banyak teman
 berhubungan o tidak kesepian  Kerugian jika
dengan orang o bisa diskusi tidak
lain o saling menolong, berhubungan
dan kerugian tidak dengan orang
berhubungan dengan lain.
orang lain, misalnya: 3.2. Beri kesempatan
o sendiri pada klien untuk
o kesepian mengungkapkan
o tidak bisa diskusi perasaan tentang
keuntungan
berhubungan
dengan orang lain
dan kerugian tidak
berhubungan
dengan orang lain.
3.3. Diskusikan bersama
klien tentang
manfaat
berhubungan
dengan orang lain
dan kerugian tidak
berhubungan
dengan orang lain.
3.4. Beri pujian terhadap
kemempuan klien
mengungkapkan
perasaannya
4. Klien dapat 4. Klien dapat melakukan 4.1 Observasi perilaku
melaksanakan hubungan sosial secara klien dengan
hubungan bertahap antara: berhubungan
social secara o K–P dengan orang lain
bertahap o K – Perawat lain 4.2 Motivasi dan bantu
o K – klien lain klien untuk
o K – kelp/masy berkenalan /
berkomunikasi
dengan :
 Perawat
 Perawat lain
 Klien lain
 Kelompok
masyarakat
 4.3 Libatkan klien
dalam Terapi
Aktivitas Kelompok
Sosialisasi
4.4 Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan
ruangan
4.5 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulannya
4.6 Diskusikan jadwal
harian yang dapat
dilakukan untuk
meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
5. Klien mampu 5. Setelah 4 x pertemuan 5.1 Beri kesempatan
mengungkapan Klien dapat klien untuk
perasaanya mengungkapkan mengungkapkan
setelah perasaanya setelah perasaannya
berhubungan berhubungan dengan setelah
dengan orang orang lain untuk : berhubungan
lain o diri sendiri dengan orang lain
o orang lain 5.2 Diskusikan dengan
o lingkungan klien tentang
perasaannya
setelah
berhubungan
dengan orang lain
5.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.
6. Klien dapat 6. Keluarga dapat: 6.1. Diskusikan
dukungan o menjelaskan cara pentingnya peran
keluarga dalam merawat klien serta keluarga
memperluas menarik diri sebagai pendukung
hubungan o mengungkapkan untuk mengatasi
dengan orang rasa puas dalam prilaku menarik diri.
lain dan merawat klien 6.2. Diskusikan potensi
lingkungan keluarga untuk
 membantu klien
mengatasi perilaku
menarik diri
6.3. Jelaskan cara
merawat klien
menarik diri yang
dapat dilaksanakan
oleh keluarga.
6.4. Motivasi keluarga
agar membantu
klien untuk
bersosialisasi.
6.5. Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatan
merawat klien di
rumah sakit
6.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN CITRA TUBUH

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
GCT TUM: - Bina hubungan saling
Setelah dilakukan tindakan percaya.
keperawatan selama 1x 30 menit - Adakan kontak sering dan
klien mampu mengontrol halusinasi singkat secara bertahap.
dengan kriteria hasil (TUK):
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi citra tubuh
klien - menanyakan perasaan klien
3. Mengidentifikasi aspek positif dan harapan terhadapa
dirinya nggota tubuhnya
4. Mengajarkan cara - menanyakana aspek positif
mengingkatkan potensi diri dari diri klien
5. Melatih kegiatan bertahap - mengajarkan cara
pada aktifitas sehari-hari dgn meningkatkan citra tubuh
keluarga dan orang lain dengan menggunakan
6. Memberik pujian terhadap pakaian yang disukai, selalu
klien bersyukur, mulai membatasi
asupan makanan dan
berdiskusi bersama keluarga
- memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Defisit TUM: Klien 1. Dalam 2 kali interaksi 1. Bina hubungan saling
perawatan diri mampu klien menunjukkan percaya :
memenuhi tanda-tanda percaya  Beri salam setiap
kebutuhan kepada perawat: berinteraksi.
perawatan diri  Wajah cerah,  Perkenalkan
tersenyum nama, nama
TUK:  Mau panggilan perawat
1. Klien dapat berkenalan dan tujuan
membina dan berjabat perawat
hubungan tangan berkenalan
saling percaya  Ada kontak  Tanyakan nama
dengan mata dan panggilan
perawat  Menerima kesukaan klien
kehadiran  Tanyakan
perawat perasaan dan
 Bersedia masalah yang
menceritakan dihadapi klien
perasaannya  Buat kontrak yang
jelas
 Dengarkan
ungkapan
perasaan klien
dengan empati
 Penuhi kebutuhan
dasar klien
2. Klien 2. Dalam 2 kali interaksi 2. Diskusikan dengan
mengetahui klien menyebutkan: klien:
pentingnya  Penyebab tidak  Penyebab klien
perawatan diri merawat diri tidak merawat diri
 Manfaat menjaga  Manfaat menjaga
perawatan diri perawatan diri
 Gangguan yang untuk keadaan
dialami jika fisik, mental, dan
perawatan diri sosial.
tidak diperhatikan  Tanda-tanda
perawatan diri
yang baik
 Gangguan
kesehatan yang
bisa dialami oleh
klien bila
perawatan diri
tidak diperhatikan

3. Klien 3.1. Dalam 3 kali interaksi 3.1. Diskusikan frekuensi

mengetahui klien menyebutkan menjaga pwtan diri
cara-cara frekuensi menjaga selama ini
melakukan perawatan diri:  Mandi
perawatan diri  Frekuensi mandi  Gosok gigi
 Frekuensi gosok  Keramas
gigi  Berpakaian
 Frekuensi keramas  Berhias
 Frekuensi ganti  Gunting kuku
pakaian
  Frekuensi berhias 3.2.Diskusikan cara
 Frekuensi gunting praktek perawatan
kuku diri yang baik dan
3.2. Dalam 3 kali interaksi benar :
klien menjelaskan  mandi
cara menjaga  gosok gigi
perawatan diri:  Keramas
 Cara mandi  Berpakaian
 Cara gosok gigi  Berhias
 Cara Keramas  Gunting kuku
 Cara Berpakaian 3.2. Berikan pujian untuk
 Cara berhias setiap respon klien
 Cara gunting kuku yang positif
4. Klien dapat 4. Dalam 3 kali interaksi 4.1.Bantu klien saat
melaksanakan klien mempraktekkan perawatan diri :
perawatan diri perawatan diri dengan  Mandi
dengan dibantu oleh perawat:  Gosok gigi
bantuan  Mandi  Keramas
perawat  Gosok gigi  Ganti pakaian
 Keramas  Berhias
 Ganti pakaian  Gunting kuku
 Berhias 4.2. Beri pujian setelah
 Gunting kuku klien selesai
melaksanakan
perawatan diri
5. Klien dapat 5. Dalam 3 kali interaksi 5.1. Pantau klien dalam
melaksanakan klien melaksanakan melaksanakan
perawatan diri praktek perawatan diri perawatan diri:
secara mandiri secara mandiri  Mandi
 Mandi 2 X sehari  Gosok gigi
 Gosok gigi  Keramas
 Keramas 2 X  Ganti pakaian
seminggu  Berhias
 Ganti pakaian 1 X  Gunting kuku
sehari 5.2. Beri pujian saat klien
 Berhias sehabis melaksanakan
mandi perawatan diri secara
 Gunting kuku mandiri.
setelah mulai
panjang
6. Klien 6.1. Dalam 3 kali interaksi 6.1 Diskusikan dengan
mendapatkan keluarga menjelaskan keluarga:
dukungan cara-cara membantu  Penyebab klien
keluarga untuk klien dalam memenuhi tidak
meningkatkan kebutuhan perawatan melaksanakan
perawatan diri dirinya perawatan diri
 Tindakan yang
telah dilakukan
klien selama di
rumah sakit dalam
menjaga
6.2. Dalam 3 kali interaksi perawatan diri dan
keluarga saat klien kemajuan yang
kambuh keluarga telah dialami oleh
mampu menyiapkan klien
sarana perawatan diri  Dukungan yang
klien: sabun mandi, bisa diberikan oleh
pasta gigi, sikat gigi, keluarga untuk
shampoo, handuk, meningkatkan
pakaian bersih, sandal, kemampuan klien
dan alat berhias
6.3. Keluarga dalam perawatan
mempraktekan diri
perawatan diri pada 6.2. Diskusikan dengan
klien keluarga tentang:
 Sarana yang
diperlukan untuk
menjaga
perawatan diri
klien
 Anjurkan kepada
keluarga
menyiapkan
sarana tersebut

6.3. Diskusikan dengan

keluarga hal-hal yang
perlu dilakukan
keluarga dalam
perawatan diri :
 Anjurkan keluarga
untuk
mempraktekan
perawatan diri
(mandi, gosok
gigi, keramas,
ganti baju, berhias
dan gunting kuku)
 Ingatkan klien
waktu mandi,
gosok gigi,
keramas, ganti
baju, berhias, dan
gunting kuku.
 Bantu jika klien
mengalami
hambatan dalam
perawatan diri
 Berikan pujian
atas keberhasilan
klien
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Ny. P Ruangan : Cempaka RST Dr. Soepraoen
NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx & Jam
1. 31/1/2018 Klien
16.00 1. Membina hubungan saling percaya
dengan klien
2. Mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial, siapa yang serumah, siapa
yang dekat, yang tidak dekat, dan apa
sebabnya
3. Membantu klien menyebutkan
keuntungan punya teman dan
bercakap-cakap
4. Membantu klien menyebutkan
kerugian tidak punya teman dan tidak
bercakap-cakap
5. Melatih klien cara bercakap-cakap
dengan keluarga dalam 1 kegiatan
harian
6. Memasukkan dalam jadwal untuk
kegiatan harian
Keluarga
1. Berdiskusi dengan klien mengenai
masalah yang dirasakan dalam
merawat klien
2. Menjelaskan kepada klien mengenai
pengertian, tanda dan gejala, dan
proses terjadinya isolasi sosial
3. Menjelaskan cara merawat isolasi
sosial
4. Melatih cara merawat: bercakap-cakap
saat melakukan kegiatan harian
RM No. : 307xxx
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan klien tinggal
serumah bersama suami dan anak
laki-lakinya, dan dekat bersama suami
dan anak laki-lakinya saja.
- Klien mengatakan tidak ada teman
yang datang menjenguk
- Klien mengatakan hanya ada
suaminya selama di rumah sakit
- Suami klien mengatakan klien sudah
menggali lebih dalam dan akan terus
menggali lagi agar klien mau bercerita
O:
- Klien tampak masih memalingkan
wajah beberapa kali saat proses SP
sedang berlangsung, namun klien
sudah mau berbicara lebih banyak dari
kemarin
- Kontak mata klien mulai sering
- Klien sudah senyum beberapa kali,
daripada kemarin saat pengkajian
belum senyum sama sekali
- Suami klien tampak menatap klien
dengan penuh makna
A:
1)Kognitif
- Klien sudah mampu menyebutkan
nama perawat, tempat, dan waktu
(hari dan tanggal)
- Klien mampu menyebutkan jadwal
untuk kegiatan harian esok hari
yaitu bercakap-cakap dengan
keluarga
- Suami klien mampu menyebutkan
kegiatan harian untuk mengurasi
isolasi sosial klien
2)Afektif
 - Klien Nampak mulai tersenyum
beberapa kali dan lebih banyak
menjawab dari kemarin
- Suami klien banyak tersenyum dan
memegang tangan klien

3)Psikomotor
- Klien tampak masih memalingkan
wajah beberapa kali saat proses SP
sedang berlangsung, namun klien
sudah mau berbicara lebih banyak
dari kemarin
- Kontak mata klien mulai muncul
- Suami klien selalu memberi kontak
mata yang cukup saat ditanya

P:
- Klien mengatakan “iya ngobrol kok
mbak sm suami”
- Klien menjawab iya setiap hari
mbak saat ditanya untuk
memasukkan jadwal kegaitan
harian
- Suami klien mengatakan mengerti
dan akan memasukkan pada
jadwal kegiatan harian.
NO Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
2. 31/1/2018 Klien S:
16.10 7. Membina hubungan - Klien mengatakan ingin tubuhnya kembali naik berat
saling percaya badannya tidak sekurus sekarang dan luka-luka
8. Mengidentifikasi citra ditubuhnya hilang
tubuh klien - Suami klien mengatakan klien selalu didorong untuk
9. Mengidentifikasi aspek
kuat
positif dirinya
10. Mengajarkan cara
O:
mengingkatkan potensi
- Klien tampak masih memalingkan wajah beberapa
diri
kali saat proses SP sedang berlangsung, namun klien
11. Melatih kegiatan
bertahap pada aktifitas sudah mau berbicara lebih banyak dari kemarin
sehari-hari dengan - Kontak mata klien mulai sering
keluarga dan orang lain - Klien sudah senyum beberapa kali, daripada kemarin
saat pengkajian belum senyum sama sekali
Keluarga - Suami klien tampak menatap klien dengan penuh
1. Mendiskusikan masalah makna
yang dihadapi keluarga
2. Menjelaskan terjadinya A:
proses gangguan citra 4)Kognitif
tubuh klien - Klien sudah mampu menyebutkan nama perawat,
3. Menjelaskan cara tempat, dan waktu (hari dan tanggal)
mengatasi klien dengan - Klien mampu menyebutkan jadwal untuk Suami
gangguan citra tubuh klien mampu menyebutkan kegiatan harian untuk
4. Menganjurkan mengurangi gangguan citra tubuh klien
membantu klien sesuai
jadwal dan memberikan
5)Afektif
pujian pada klien
- Klien Nampak mulai tersenyum beberapa kali dan
lebih banyak menjawab dari kemarin
- Suami klien banyak tersenyum dan memegang
tangan klien

6)Psikomotor
- Klien tampak masih memalingkan wajah
beberapa kali saat proses SP sedang
berlangsung, namun klien sudah mau berbicara
lebih banyak dari kemarin
- Kontak mata klien mulai muncul
- Suami klien selalu memberi kontak mata yang
cukup saat ditanya

P:
- Klien menjawab iya setiap hari mbak saat ditanya
untuk memasukkan jadwal kegaitan harian
- Suami klien mengatakan mengerti dan akan
memasukkan pada jadwal kegiatan harian.
NO Tanggal IMPLEMENTASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
3. 31/1/2018 Klien
16.20 1. Mengidentifikasi masalah
perawatan diri: kebersihan
diri, berdandan,
makan/minum, BAB/BAK
2. Menjelaskan pentingnya
kebersihan diri
3. Menjelaskan cara dan alat
kebersihan diri
4. Melatih cara menjaga
kebersihan diri: mandi dan
ganti pakaian, sikat gigi,
cuci rambut, potong kuku.
5. Memasukkan jadwal pada
kegiatan untuk latihan
mandi, sikat gig (2x
sehari), cuci rambut (2x
per minggu), potong kuku
(1x per minggu)
Keluarga
1. Mendiskusikan masalah
yang dirasakan dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian,
tanda dan gejala, proses
terjadinya deficit
perawatan diri
3. Menjelaskan cara merawat
deficit perawatan diri
4. Melatih cara merawat
kebersihan diri
5. Menganjurkan membantu
pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan iya mbak abis ini ganti baju
- Suami klien mengatakan iya akan dipotong kuku,
menyeka klien, dan mengikat rambut klien, serta
menggosok gigi klien
O:
- Klien tampak kusam
- Rambut masih berantakan karena belum diikat
namun saat diminta untuk mengikat klien
langsung bangun dan diikat rambutnya oleh
suaminya
- Kuku klien masih kotor dan panjang
- Mulut klien masih berlendir
- Suami klien tampak tenang dan mengangguk
saat diajarkan untuk membersihkan tubuh klien
A:
1) Kognitif
- Klien sudah mampu menyebutkan nama
perawat, tempat, dan waktu (hari dan
tanggal)
- Klien mampu menyebutkan jadwal untuk
Suami klien mampu menyebutkan kegiatan
harian untuk meningkatkan deficit perawatan
diri
2)Afektif
- Klien Nampak mulai tersenyum beberapa kali
dan lebih banyak menjawab dari kemarin
- Suami klien banyak tersenyum dan
memegang tangan klien
3)Psikomotor
- Klien tampak masih memalingkan wajah
beberapa kali saat proses SP sedang
berlangsung, namun klien sudah mau
berbicara lebih banyak dari kemarin
- Kontak mata klien mulai muncul
- Suami klien selalu memberi kontak mata yang
cukup saat ditanya
P:
- Klien menjawab iya akan ganti baju dan gosok
gigi
- Suami klien mengatakan mengerti dan akan
memasukkan pada jadwal kegiatan harian.