Pengkajian Keperawatan Neonatus

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik :

NIM : Tanggal Praktik :

A. Identitas klien
Nama Bayi : ....................................................
Lahir/usia : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
No. Register : ....................................................
No. Gelang : ....................................................
Tanggal masuk : ....................................................
Tanggal pengkajian : ....................................................
Nama Ayah : ....................................................
Nama ibu : ....................................................
Alamat : ....................................................
Suku :....................................................
Bahasa utama : ....................................................
Pendidikan ayah/ibu : ....................................................
Pekerjaan Ayah/ibu : ....................................................
Usia ayah/ibu : ....................................................
Diagnosa Medis : ....................................................

B. Riwayat klien
Apgar Score : ......................
Usia gestasi : ...................... (ballard)
Berat Badan Lahir : ............ gram
Panjang Lahir : ............ cm

C. Riwayat kehamilan
 Perawatan Antenatal (ANC) : Teratur Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : ..............................................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes Eklamsi Jantung Hipertensi ,
Lainnya, sebutkan : ..............................................................

D. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat

Kelamin Persalinan Pesalinan Imunisasi
1

E. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Keadaan umum : .................................................................................
a. Kesadaran : .................................................................................
b. Tanda-tanda vital
- TD : .......... mmHg
- Nadi : .......... x/menit
 - Suhu : .......... C
- RR : .......... x/menit
- PB : .......... cm
- BB : .......... gram
2. Kulit
a. Warna kulit : Pink Pucat Kuning Mottled
b. Sianosis : Pada kuku Pada sekitar mulut Pada sekitar mata
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Pada seluruh tubuh
c. Kemerahan (rash) :
d. Tanda lahir : , sebutkan :.............................................................
e. Turgor kulit : Elastis Tidak elastis Edema
f. Suhu : .......... C

3. Leher dan kepala

a. Lingkar kepala : .......... cm
b. Fontanel anterior : Lunak Tegas Datar Menonjol Cekung
c. Satura sagital : Tepat Terpisah Menjauh Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah : Simetris Asimetris
e. Caput succeddeneum :
f. Cephal hematoma :
g. Telinga : Normal Abnormal Sebutkan :..................................
h. Hidung : Simetris Asimetris Keluaran ,
sebutkan :...................................................................
Nafas cuping hidung
i. Mata : Bersih Keluaran Jarak interkantus :.......cm
Ikterik Perdarahan
j. Mulut : Bibir sumbing Sumbing langit-langit/palatum
Mukosa Mulut : Lembab Kering

4. Dada dan paru

a. Bentuk : Simetris Asimetris
b. Down Score :
 Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas 60x/mnt 60-80x/mnt 80x/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap dengan
O2 O2
Air Entry (udara Ada Menurun Tidak terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar tanpa
dengan alat bantu
stetoskop
Jumlah skor
Skor < 3 : tidak ada gawat nafas
Skor 3-6 : gawat nafas
Skor > 6 : ancaman gawat nafas
c. Suara nafas : Kanan kiri sama Tidak sama Bersih Ronkhi
Wheezing
d. Respirasi :
Spontan tanpa alat bantu
Spontan dengan alat bantu , sebutkan : .........................................
Tidak spontan , sebutkan :.............................................................

5. Jantung
a. Bunyi jantung : S1 S2 Murmur Lain-lain , sebutkan :................
b. CRT : ..............
c. Denyut nadi :
Frekuensi : .......... x/menit
Kuat Lemah
Teratur tidak teratur

6. Abdomen
a. Lingkar perut : ......... cm
Lunak Tegas Datar Distensi
b. Umbilikus/tali pusat :
 Basah Kering Bau Warna, sebutkan:.....................................

7. Genital :
Perempuan normal
Laki-laki normal
Abnormal , sebutkan: .....................................................................

8. Anus
Normal Tidak normal , sebutkan:..................................................
Pengeluaran mekonium Hari ke : ...................

9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas Terbatas Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal Abnormal , sebutkan : .....................
c. Ekstermitas bawah : Normal Abnormal , sebutkan : .....................

10. Spina/tulang belakang

Normal Abnormal , sebutkan : .....................

11. Refleks primitif

Moro ; Menggenggam Kuat Lemah
Menghisap Kuat Lemah
Rooting Kuat Lemah
Babinski
Tonic neck

12. Tonus/aktivitas
a. Aktivitas : Aktif Tenang Letargi Kejang
b. Menangis : Keras Lemah Melengking Sulit menangis

F. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI :
 b. Pemberian susu formula :
c. Jumlah pemberian :
d. Cara pemberian :

G. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan:

c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran:
d. Perencanaan makan bayi:
e. Masalah sosial/ekonomi yang penting:
f. Hubungan orang tua dengan bayi: