KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP KEKAMBUHAN

PASIEN SKIZOFRENIA DI RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH SURAKARTA

Pendahuluan
Kuesioner mohon diisi dan dilengkapi secara jujur

Petunjuk pengisian :
Bapak/Ibu/saudara/i diharapkan :
1. Menjawab setiap pertanyaan atau pernyataan yang tersedia dengan
memberikan tanda centang (√) pada tempat yang tersedia
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Tiap satu pernyataan ini diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti

1. Kuesioner pendahulu
1. Apa hubungan anda dengan pasien ?
( ) orang tua
( ) pasangan
( ) anak
( ) saudara kandung
( ) lainnya
2. Apakah anda tinggal satu rumah dengan pasien ?
( ) ya
( ) tidak
3. Pernahkan pasien menunjukkan gejala kambuh atau munculnya
gejala kembali yang sama seperti pada saat serangan sebelumnya ?
( ) ya
( ) tidak
4. Berapa kali pasien mengalami gejala kekambuhan ?
( ) 0 kali
( ) 1 kali
( ) lebih dari 1 kali, sebutkan
5. Apakah anggota keluarga atau pasien skizofrenia pernah mengalami
kekerasan pada keluarga atau KDRT dalam 1 tahun terakhir baik
sebagai pelaku atau korban ?
( ) ya
( ) tidak

II. Kuesioner Dukungan Keluarga

Beri tanda centang (√) jawaban yang sesuai dengan keadaan. Tidak
ada jawaban benar ataupun salah.Isilah setiap pernyataan dan tandai
hanya satu jawaban dalam setiap pernyataan.
Keterangan
1. Selalu (SL)
2. Sering (SR)
3. Kadang-kadang (KD)
4. Jarang ( JR)
5. Tidak pernah (TP)