No Responden :

KOESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN
KEKAMBUHAN PADA PASIEN SKIZOFERNIA DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PARIAMAN TAHUN 2023
Petunjuk :
1. Berilah tanda centang () pada salah satu jawaban yang benar
2. Semua pertanyaan harus dijawab

3. Bila ada yang kurang dimengerti silahkan bertanya pada peneliti

A. Data Umum Responden

1. Nama (Inisial) :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan dengan pasien :
B. Koesioner Dukungan Sosial Keluarga

Isilah kolom berikut ini dengan tanda checklist () sesuai dengan keadaan

yang sebenarnya dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Setiap pertanyaan

dijawab dengan satu jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan

penjelasan sebagai berikut :

1. TP = Tidak Pernah (1)

2. KD = Kadang-kadang (2)

3. SR = Sering (3)

4. SL = Selalu (4)
 No Pernyataan TP KD SR SL
Dukungan Emosional
Saya memberikan perhatian dengan menciptakan suasana
1. lingkungan rumah yang nyaman untuk orang dengan gangguan
jiwa
Saya mendengarkan curhatan hati orang dengan gangguan jiwa
2.
ketika sedang merasa Sedih
Saya memberikan kasih sayang dalam proses penyembuhan/
3.
mencegah terjadinya Kekambuhan

Dukungan Informasi

4. Saya mencari informasi tentang masalah kesehatan jiwa

Saya menyarankan orang dengan gangguan jiwa untuk rutin

5. kontrol atau berobat ke pelayanan kesehatan terdekat atau
puskesmas
Saya menerima kunjungan dari Puskesmas atau Pelayanan
6.
Kesehatan terdekat
Saya membantu orang dengan gangguan jiwa untuk tetap
7.
menjaga kesehatan sesuai dengan arahan dokter

8. Saya sering berkomunikasi dengan pelayanan Kesehatan

Dukungan Istrumental
Saya berperan aktif dalam menjaga dan merawat orang dengan
9.
gangguan jiwa
Saya meluangkan waktu untuk menemani orang dengan gangguan
10.
jiwa kontrol ke pelayanan kesehatan terdekat atau puskesmas
Saya menyediakan transportasi untuk mempermudah dalam
11.
perawatan kesehatan
12. Saya membantu orang dengan gangguan jiwa ketika mengalami
kesulitan dalam beraktivitas seperti: makan, minum, buang air
 besar/ kecil, dll
Saya mempunyai pendapatan yang memadai untuk kebutuhan
13.
sehari-hari
Dukungan Penilaian
Saya membimbing orang dengan gangguan jiwa agar tetap
14.
menjaga kondisi kesehatan
Saya menunjukkan bahwa kita sebagai keluarga terdekat saling
15.
peduli
Saya melibatkan orang dengan gangguan jiwa dalam mengambil
16. keputusan terkait masalah yang sederhana seperti: menu
masakan, pekerjaan rumah, dll
Saya menyarankan orang dengan gangguan jiwa agar tetap
17.
menjalin hubungan sosial dengan orang lain
Saya memotivasi orang dengan gangguan jiwa untuk tetap
18.
menjalankan kegiatan/ hobi

C. Koesioner Kekambuhan
Petunjuk pengisian :

Berilah tanda checklist () pada tempat yang disediakan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Menjadi ragu-ragu dan serba takut (nervous)

2 Tidak nafsu makan

3 Sukar konsentrasi

4 Sulit tidur

5 Depresi

6 Tidak ada minat

7 Menarik diri

Jika iya, berapa kali pasien mengalami kekambuhan akibat muncul gejala

diatas selama setahun terakhir?

Tidak Pernah =

1 kali

2 2 kali

3 3 kali

4 4 lali

5 Lain-lain, sebutkan berapa kalinya.