KUISIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN KONTROL

GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE II
YANG BERKUNJUNG DI POLI BEDAH
RSUD PRINGSEWU
TAHUN 2019

Nomor Urut :

Tanggal :

DENTITAS RESPONDEN

1. Nama :……………………..
2. Umur : …………………….tahun
3. Jenis Kelamin : …………………….(L/P)
4. Alamat :……………………....
5. Pendidikan :………………………
6. Pekerjaan :………………………

A. Kuisioner Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian : berilah tanda check list () pada setiap kolom jawaban yang
tersedia dibawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami.
Keterangan : SS = Sangat Sering (4)
S = Sering (3)
J = Jarang (2)
TP = Tidak Pernah (1)
Tidak Jaran Sangat
Sering
No Pertanyaan Pernah g Sering
(S)
(TP) (J) (SS)
Dukungan Informasional
1 Keluarga berusaha untuk mencari
informasi tentang pengobatan dan
pemeriksaan yang saya terima
2 Keluarga mengingatkan saya untuk
menjalani pengobatan
3 Keluarga memberi pandangan ketika
mengambil keputusan
4 Keluarga menjelaskan hal hal yang tidak
 saya mengerti tentang penyakit dan
tindakan yang akan dilakukan
Dukungan Motivasi
5 Keluarga memberikan kesempatan untuk
mendapatkan nasihat dan saran
6 Saya mendapatkan dukungan dan motivasi
yang saya butuhkan dari keluarga
7 Keluarga memberikan saya pujian ketika
saya akan melakukan kontrol gula darah
8 Saya mendapatkan semua kebutuhan yang
saya perlukan dari keluarga
Dukungan Instrumental
9 Keluarga mendampingi saya ketika
hendak melakukan kontrol gula darah
10 Keluarga berusaha memberikan bantuan
selama kontrol gula darah
11 Selama menjalani kontrol gula darah
keluarga bersedia membiayai
12 Keluarga bersedia memenuhi kebutuhan
yang belum terpenuhi
Dukungan Emosional
13 Keluarga selalu memberikan solusi untuk
menghadapi masalah yang terjadi
14 Saya merasa dicintai dan dihargai ketika
bersama keluarga
15 Keluarga bersedia menjadi tempat saya
mencurahkan semua perasaan yang saya
rasakan
16 Keluarga selalu memberikan saya
kesempatan dalam mengambil keputusan
terbaik untuk saya

Kuesioner diadopsi dari penilaian Wahyuni (2009) dan penelitian 2012

Kriteria Penilaian
Kriteria penilaian diambil yaitu :
1) Dukungan Keluarga Kurang : Jika skor ≤ 65%

2) Dukungan Keluarga Baik : Jika skor ≥ 65%