RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R.R DENGAN HIPERTENSI

DI WILAYAH RABANGODU UTARA - KOTA BIMA NUSA

TENGGARA BARAT

RACHEL WIDYA DWILARASATI

NIM. P1337420920

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRORAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari, tanggal pengkajian : Selasa 08 Desember 2020

Pukul : 11.00 WITA

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Ny. R.R

Tempat / Tanggal Lahir : Kota Bima, 24 Februari 1958 (62 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Bima/ Mbojo
Golongan Darah : O
Diagnosa Medis (bila ada) : HT
TB/ BB : 155 Cm/ 55 Kg IMT 22,9 (katergori sehat)
Alamat : Rabangodu Utara Kota Bima
No. Telepon : -

2. Keluarga atau Orang lain yang penting/ dekat yang dapat dihubungi :

Nama : Tn. T
Alamat : Rabangodu Utara
Hubungan dengan klien : Suami
No. Telepon : -

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat ini
Pekerjaan Sebelumnya
Sumber Pendapatan
Kecukupan Pendapatan
: Ny. R.R mengatakan karena sudah tua sudah
tidak bekerja lagi, yang bekerja hanya anak-
anaknya saja
: Ny. R.R mengatakan sebelumnya bekerja
sebagi pedagang di pasar
: Ny. R.R mengatakan sumber pendapatannya
dari anak-anaknya yang bekerja
: Ny. R.R mengatakan pendapatan yang
diperoleh oleh anak-anaknya dianggap cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
4. Aktivitas Rekreasi

Hobi : Ny. R.R mengatakan hobinya saat ini

berkebun di rumah
Berpergian/ Wisata : Ny. R.R mengatakan sudah lama tidak
berpergian karena korona ini, biasanya Ny.
R.R dan keluarga berlibur ke pantai atau ke
luar kota
Keanggotaan Organisasi : Tidak mengikuti
Lain-Lain : Tidak ada

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung

Nama Keadaan Saat ini Keterangan

Ny. R. R Meninggal Meninggal 2 tahun yang
lalu
Ny. R. A Meninggal Meninggal 15 tahun yang
lalu
Tn. R. Y Sehat Hidup

b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 tahun terakhir)

Nama : -
Umur : -
Penyebab Kematian : -

c. Kunjungan Keluarga

Ny. R.R mengatakan biasanya anak pertama dan menantu serta cucunya datang
menjenguknya seminggu 3-4 kali karena lokasi rumahnya yang tidak terlalu jauh
dari tempat tinggal Ny. R.R

d. Genogram
B. Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
Ny. R.R mengatakan mulai mengetahui dirinya menderita Hipertensi sejak 5 tahun
terakhir ini. Ny. R.R mengatakan sedikit memahami dan mengerti tentang penyakit yang
dialaminya. Ny. R.R mengatakan biasanya untuk menurunkan tekanan darahnya Ny. R.R
meminum obat yang dari Puskesmas dan juga biasanya mengonsumsi mentimun. Ny. R.R
juga mengatakan mulai membatasi konsumsi makanannya, mengurangi gorengan. Ny.R.R
mengatakan bahwa sehat itu mahal untuk itu Ny. R.R berusaha untuk menjaga tekanan
darahnya tetap stabil.

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : Ny. R.R mengonsumsi makan 2 kali sehari

dengan porsi sedang
Nafsu makan : Ny. R.R mengatakan nafsu makannya tidak
menentu
Jenis makanan : Jenis makanan yang biasa di konsumsi Ny.
R.R itu nasi, sayur dan lauk tempe/ tahu
Kebiasaan sebelum makan : Ny. R.R mengatakan kebiasaan sebelum
makan itu mencuci tangan setelah itu berdoa
Makanan yang tidak disukai : Ny. R.R mengatakan semua makanan disukai
Alergi terhadap makanan : Ny. R.R mengatakan tidak ada alergi
terhadap makanan
Pantangan makanan : Ny. R.R mengatakan memiliki pantangan
makan ikan asin dan udang
Keluhan yang berhubungan dengan : Ny. R.R mengatakan tidak ada keluhan yang
makan berhubungan dengan makan

2. Eliminasi
a. BAK

Frekuensi dan waktu : Ny. R.R mengatakan BAK 4-5 kali

Keluhan BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan
dengan BAK
sehari dengan waktu yang tidak menentu
tergantung konsumsi minumnya kapan
: Ny. R.R mengatakan jarak tempat tidur
dengan kamar mandi itu agak jauh,
sehingga Ny. R.R mengatakan
mengurangi konsumsi air di malam hari
: Ny. R.R mengattakan tidak ada keluhan
dengan BAK

b. BAB

Frekuensi dan waktu : Ny. R.R mengatakan BAB 1 kali dalam

sehari
Konsistensi : Ny. R.R mengatakan fesesnya lembek,
warnanya kuning tidak bercampur darah
Keluhan yang berhubungan dengan : Ny. R.R mengatakan kadang merasa
BAB capek saat BAB karena posisi jongkok
Pengalaman memakai Laxatif/ Ny. R.R mengatakan pernah minum
Pencahar dulcolax atau vegeta herbal agar bisa
 BAB
3. Personal Hygiene
a. Mandi

Frekuensi dan waktu mandi : Ny. R.R mengatakan mandi 2 kali

sehari, pagi dan sore hari
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Ny. R.R mengatakan selalu
menggunakan sabun mandi detol/
leafboy

b. Oral Hygiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi : Ny. R.R mengatakan menggosok gigi 2
kali sehari saat mandi pagi dan sore
Menggunakan pasta gigi (ya/ tidak) : Ny. R.R mengatakan selalu
menggunakan pasta gigi

c. Cuci Rambut

Frekuensi penggunaan shampo : Ny. R.R mengatakan mencuci

rambutnya setiap 3-4 kali dalam
seminggu
Penggunaan shampo (ya/ tidak) : Ny. R.R mengatakan menggunakan
shampo saat keramas

d. Kuku dan Tangan

Frekuensi gunting kuku : Ny. R.R mengatakan rajin menggunting

kukunya sekiranya mulai terlihat
panjang
Kebiasaan mencuci tangan pakai : Ny. R.R mengatakan rajin mencuci
sabun tangan. Ny. R.R mengatakan rajin
mencuci tangan setelah ada virus corona
jadi rajin mencuci tangan

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : Ny. R.R mengatakan susah tidur di malam

hari. Ny. R.R mengatakan suka terbangun di
malam hari. Ny. R.R mengatakan waktu tidur
malamya hanya 4-5 jam setiap harinya
 Lama tidur siang : Ny. R.R mengatakan jarang tidur siang, Ny.
R.R biasanya menggunakan jam tidur
siangnya dengan menonton tv
Keluhan yang berhubungan dengan : Ny. R.R mengatakan semakin tua dirinya
tidur jadi susah tidur, sekiranya bisa tidur itu
hanya sebentar saja. Ny. R.R juga
mengatakan susah tidur karena merasakan
bagian tengkuknya sakit, susah tidur
menggunakan bantal

5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang

Olahraga : Ny. R.R mengatakan jarang sekali olahraga.

Ny. R.R mengatakan biasanya hanya jalan-
jalan di sekitarnya tempat tinggalnya
Nonton TV : Ny. R.R mengatakan setiap siang- sore
menonton tv kesukaannya flim india
Berkebun/ memasak : Ny. R.R mengatakan suka berkebun, Ny. R.R
juga mengatakan sedang hobi menanam
tanaman rambat
Lain-lain : Ny. R.R mengatakan bila ada waktu luang
atau senggang Ny. R.R biasaanya vidio call
dengan cucunya melalui whattapp yang
dibantu anaknya yang tinggal satu rumah

6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Merokok (ya/ tidak) : Ny. R.R mengatakan tidak pernah merokok

Minuman keras (ya / tidak) : Ny. R.R mengatakan tidak pernah minum
minuman keras
Ketergantuan terhadap obat (ya/ : Ny. R.R mengatakan tidak pernah
tidak) menggunakan obat-obat terlarang.
Ny. R.R mengatakan ketergantuang obat
Captopril atau Amlodipine yang
dikonsumsinya setiap hari guna untuk
menurunkan tekanan darah

7. Uraian Kronologi Kegiatan Sehari-hari

 No Jenis Kegiatan Lama Waktu untuk Setiap Kegiatan
1. Bangun tidur 05.30
2. Doa pagi 05.00
3. Jalan pagi 06.30
4 Mandi 07.30
5 Sarapan 08.00
6 Duduk di teras 08.15- tidak tentu
7 Menonton tv 09.00 – tidak tentu
8 Makan siang 12.00
9 Nonton tv 12.15- tidak tentu
10 Mandi sore 15.30
11 Duduk depan teras 16.00 – tidak tentu
12 Makan sore 18.00
13 Menonton tv 18.30 – mulai ngantuk
14 Tidur malam 22.00

D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini

Keluhan utama dalam 1 tahun
terakhir
Gejala yang dirasakan
Faktor Pencetus
Timbulnya keluhan
Waktu mulai timbulnya keluhan
Upaya mengatasi
: Ny. R.R mengatakan sering merasakan nyeri
pada tengkuk leher, suka merasa pusing. Ny.
R.R juga sering merasakan sakit di tumitnya
rasa sakinya hilang timbul
: Ny. R.R mengatakan gejala yang dirasakan
seperti nyeri pada tengkuk leher, susah tidur
di malam hari suka terbangun, nyeri pada
kedua tumit kaki.
: Ny. R.R mengatakan ini efek dari tekanan
darah tinggi nya yang di alami sejak 5 tahun
terakhir ini
: ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
: Ny. R.R mengatakan waktu munculnya
keluhan biasanya terjadi di malam hari untuk
tengkuk yang terasa sakit, kalau nyeri pada
tumit kaki itu terasa sakit kalau dipakai
berdiri atau berjalan lama.
: Ny. R.R mengatakan biasanya untuk
mengatasi rasa sakit pada tengkuk lehernya
dengan minum obat dari puskesmas baru bisa
tidur, kalau untuk nyeri pada tumitnya Ny.
R.R biasa merendam kakinya dengan air
 hangat

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita : Ny. R.R mengatakan memiliki riwayat

Riwayat alergi (obat, makanan, dll)
Riwayat kecelakaan
Riwayat dirawat di rumah sakit
Riwayat pemakaian obat
penyakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun
terakhir ini
: Ny. R.R mengatakan tidak ada riwayat alergi
obat, maupun makanan
: Ny. R.R pernah mengalami kecelakaan jatuh
dari motor 7 tahun yang lalu.
: Ny. R.R mengatakan pernah di rawat di
rumah sakit karena kecelakaan yang
membuat tulang ekornya sedikit bergeser,
Ny. R.R dirawat selama 1 minggu
: Ny. R.R mengatakan riwayat pemakaian obat
Amlodipin, Captropil dan obat-obatan saat
dirawat di rumah sakit, obat anti nyeri seperti
asam mefenamet dan ibuprofen

3. Pengkajian / Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. BB/ TB : 55 kg/ 155 cm
c. TTV
TD : 170/80 mmHg
Nadi : 78 x / menit
RR : 21 x/ menit
Suhu : 36,5 °C
d. Rambut : Hitam (dicat warna hitam), ikal, pendek ,
tidak terlihat uban karena sudah dicat hitam
e. Mata : Simetris , tidak ada benjolan, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, ada
gangguan penglihatan yaitu rabun dekat,
terdapat kantong mata
f. Terlinga : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
gangguan pendengaran, kebersihan cukup
g. Mulut, gigi dan bibir : Bentuk mulut simetris, tampak bersih,
mukosa bibir lembab tidak pecah-pecah,
tidak ada stomatitis,gigi lengkap
h. Dada : Tidak terdapat nyeri dada , tidak ada suara
nafas tambahan, bentuk simetris
i. Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan,
tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan
j. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ada bekas
luka, turgor kulit baik
k. Ekstremitas atas : Tidak ada edema, CRT < 2 detik pada ujung
kuku, tidak ada gangguan dalam pergerakan
tangan kanan dan kiri. Kekuatan otot pada
ekstremitas atas = 4, mampu menggerakan
sendi, otot juga dapat melawan pengaruh
gravitasi, serta kemampuan otot terhadap
tahanan yang ringan.

l. Ekstremitas bawah : Tidak ada lesi, tidak ada luka, kedua kaki
bisa digerakan dengan baik, pada tumit ada
sedikit pembengkakkan itu yang membuat
Ny. R.R merasakan nyeri di kedua tumitnya.
Kekuatan tonus otot pada ekstremitas bawah
= 4, mampu menggerakan sendi, otot juga
dapat melawan pengaruh gravitasi, serta
kemampuan otot terhadap tahanan yang
ringan.
m. Sistem imune : Kekebalan tubuh menurun karena mengingat
umur yang semakin tua, sehingga organ-
organ dalam tubuh juga menurun fungsinya
n. Sistem reproduksi : Ny. R.R sudah menopouse
o. Sistem persyarafan : Tidak ada gangguan persarafan
p. Sistem pengecapan : Ny. R.R masih dapat membedakan aneka
rasa manis, pedas, asin, asam
q. Sistem penciuman : Ny. R.R memiliki penciuman yang masih
baik, tidak ada gangguan masih bisa
 membedakan aroma bumbu-bumbu dapur
r. Tactil respon : Ny. R.R masih memiliki taktil repon yang
baik

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Kebersihan di setiap ruangan rumah Ny.

R.R cukup bersih dan rapi. Keluarga Ny.
R.R merapikan dan membersihkan rumah
2 kali dalam sehari
2. Penerangan : Rumah Ny. R.R memiliki penerangan
yang cukup disetiap ruangannya
3. Sirkulasi udara : Sirkulasi dari rumah Ny. R.R baik,
disetiap ruanganan memiliki jendela untuk
keluar masuknya udara
4. Keadaan kamar mandi & WC : Keadaan kamar mandi dan WC rumah Ny.
R.R menjadi satu, dan hanya memiliki 1
kamar mandi dan WC yang digunakan
bersama-sama, kondisinya cukup bersih,
tidak ada lumut di temboknya, kondisi bak
mandinya cukup bersih karena setiap hari
di sikat dan dikuras
5. Pembuangan air kotor : Pembuangan air kotor di rumah Ny. R.R
sistem resepan di tanah langsung
6. Sumber air minum : Sumber air minum keluarga Ny. R.R
minum air galon, kalau untuk memasak ,
mandi dan mencuci menggunakan air Bor
dari sumur
7. Pembuangan sampah : Keluarga Ny. R.R biasa menampung
sampah di plastik kemudian kalau sudah
penuh di buang ke TPS atau kadang di
bakar dedaunan yang jatuh dari pohon
F. Hasil Pengkajian Khusus

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

1. Kode Responden : P (Lk/ Pr), Umur : 62 Tahun Pendidikan : SMA
2. Riwayat Penyakit : (-)Stroke (-) DM ( √) HT( -) Jantung ,Penyakit Lain Kolesterol
3. Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2020

Item Tes Nilai Jawaban Nilai

Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang
(tahun), 5 2020 5
(musim), Hujan
(bulan), 12
(tanggal), 8
(hari apa) Selasa
2 Kita berada dimana ?
(negara), 5 Indonesia 4
(propinsi), Bima
(kota), Bima
(kelurahan) Rontu
(kecamatan) Raba
REGISTRASI
3 Sebutkan nama tiga buah benda (pintu, 3 Kursi 3
rumah, mawar) tiap benda 1 detik, pasien Meja
diminta mengulang ketiga nama benda tadi. Lemari
Nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan
 dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap 5 100-7 = 93 5
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 93-7 = 86
jawaban, atau disuruh mengeja terbalik kata 86-7 = 79
“INTAN” (nilai diberi pada huruf yang benar 79-7 = 72
sebelum kesalahan, misalnya NTAIN = 2) 72 – 7 = 65
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama 3 Kursi 3
benda diatas Meja
Lemari
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda 2 Pensil 2
yang ditunjukkan (pensil, jam tangan/ gelang) Jam tangan

BAHASA
7 pasien diminta mengulang rangkaian kata 1 Tanpa, 1
“tanpa kalau, dan, atau tetapi”. kalau, dan,
atau, tetapi
8 Pasien diminta mengulang perintah : “Ambil 3 Mengambil 3
kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah kertas
menjadi dua dan letakkan di lantai”. dengan
tangan
kanan
kemudian
melipatnya
menjadi 2
9 Pasien diminta membaca dan melakukan 1 Lansia 1
perintah “Angkatlah tangan kiri anda!” membaca
perintah dan
mengangkat
tangan
kirinya
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat 1 Saya lapar 1
(spontan)
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 Lansia bisa 1
meniru
gambar
dengan baik

Skor Total 30 29
Keterangan : lansia tidak mengalami demensia

Nilai 27 – 30 Normal Nilai 10 – 20 Demensia Sedang

Nilai 21 – 26 Demensia Ringan Nilai < 10 Demensia Berat
Alat : Kertas kosong, pensil, jam tangan/ gelang, tulisan yang bisa dibaca dan gambar yang
harus ditiru
 PENGKAJIAN THE TIMED UP & GO TEST (TUG)

“The times up and go (tug) test”

Nama Responden : Ny. R.R

Kelompok : Perlaku atau Kontrol

Peralatan :

1. Sebuah Stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran

Arahan :

Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia duduk dengan
tenang pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang berjarak 3 meter
dari tempat duduk lansia.

Instruksi kepada lansia :

Ketika saya mengatakan “Mulai” Bapak/Ibu Harus :

1. Berdiri dari tempat duduk

2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka,
4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali

Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika lansia duduk
kembali.

Hasil observasi : 10 detik  menunjukkan klien memilik risiko rendah

Interpretasi : ≥ 12 detik risiko tinggi < 12 detik risiko rendah

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

N PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

O TIDAK/IYA SKOR
1 Riwayat jatuh : TIDAK 0
Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 0
bulan terakhir ?
IYA 25
2 Diagnosa sekunder : TIDAK 0
Apakah lansia memiliki lebih dari 15
satu penyakit ? (HT, Kolesterol) IYA 15
3. Alat Bantu Jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat/ tidak 0
ada 0
 Kruk/ tongkat/ walker 15
 Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena : TIDAK 0 0
Apakah saat ini lansia terpasang infus IYA 20
?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah :
 Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
  Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)

6. Status Mental :
 Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
 Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai 15

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

PENGKAJIAN BERG BALANCE SCALE (BBS)

KESEIMBANGAN LANSIA

No Item Skor (0-4) Skor

keseimbangan
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan 4
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit. 4
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit 4
penunjang 3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal 4
tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan
yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan 4
tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari
tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
6. Berdiri dengan 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman 4
mata tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara 3
kaki rapat independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
independen dan berdiri 1 menit dengan
pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm 3
depan dengan (10 inci)
tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah 4
dari lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2
inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan
secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
 0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau
jatuh
10. Menoleh ke 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser 4
belakang baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 4
derajat detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan
lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan 4
bergantian di menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
bangku 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu
untuk mencoba
13. Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen 3
satu kaki didepan dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan
tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan
tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan 3
satu kaki tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan
5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan
≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.
 Total Skor 52

Total score :

0-20 : harus memakai kursi roda

21-40 : berjalan dengan bantuan

41-56 : mandiri/independen

FORMAT PENGKAJIAN KEMANDIRIAN LANSIA

BARTHEL INDEKS

PROSEDUR TES :
Pasien di observasi saat melakukan aktivitas di bawah ini :

SCORE
NO AKTIFITAS DEPENDENCE INDEPENDENCE HASIL

1 Pemeliharaan kesehatan diri 0 5 5

2 Mandi 0 5 5
3 Makan 5 10 10
4 Toilet (aktivitas BAB dan 5 10 10
BAK)
5 Naik/ turun tangga 5 10 10
6 Berpakaian 5 10 10
7 Kontrol BAB 5 10 10
8 Kontrol BAK 5 10 10
9 Ambulasi 15 15
Kursi roda 10
(Bila pasien
ambulasi dengan
kursi roda)
10 Transfer kursi/ Bed 5-10 15 15
Total : 100 100
HASIL :
Mandiri

Kriteria Hasil :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat (sangat tergantung)
 62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatic Depression Scale 15 – Item / GDS – 15)

No Keadaan Yang Dirasakan Selama Seminggu Terakhir Nilai Respon

. Ya Tidak

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? 0 1

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 1 0
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup ? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 1 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar untuk 1 0
mengerjakan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 1 0
anda dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga ? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ? 1 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada 1 0
anda ?
Skor 3
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikatergorikan menjadi :
(1) Skor 10 -15 = Depresi Berat
(2) Skor 6 – 9 = Depresi Sedang
(3) Skor 0 -5 = Depresi Ringan
G. Data Penunjang
1. Analisa Data

No Data (Sign/ Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS : Peningkatan tekanan Nyeri Akut
 Ny. R.R mengatakan vaskuler serebral
merasakan nyeri pada
tengkuk leher
 Ny. R.R sering merasakan
pusing/ sakit kepala
 Ny. R.R mengatakan nyeri
sering dirasakan di malam
hari

DO :
 PQRST
P : nyeri pada tengkuk leher
Q : Tumpul
R : Tengkuk Leher
S : 5 (nyeri sedang)
T : tidak menentu
 TTV
TD : 170/80 mmHg
N : 78 x/ menit
RR : 21 x . menit
S : 36,5 °C
 Tampak Ny. R.R memegangi
lehernya

2 DS : imobilisasi Gangguan pola

 Ny. R.R mengatakan susah tidur
tidur karena nyeri yang
dirasakan
 Ny. R.R mengatakan suka
terbangun saat tidur malam
sehingga tidurnya tidak
nyenyak
 Ny. R.R mengatakan jam
tidurnya jam 22.00 tetapi
terbangun ditengah malam
dan kemudian sulit tertidur
kembali

DO :
 Terdapat kantong mata
 Ny. R.R hanya tidur 4-5 jam
 Ny. R.R tampak lelah dan
mengantuk
2. Prioritas Masalah
a. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

No Prioritas Nilai Bobot Skoring Pembenaran

1 Sifat masalah : Nyeri yang dirasakan harus diatasi
 Tidak/ kurang sehat/ aktual 3 1 2/3 x 1 = 2/3 karena mengganggu aktivitas Ny. R.R
 Ancaman/ resiko 2
 Keadaan sejahtera/ potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat ½x2=1 Kemungkinan masalah dapat diatasi
diatasi : adalah sebagian karena semua ini
 Mudah 2 2 tergantung dari intensitas dari Ny. R.R
 Sebagian 1 dalam mentaati proses penyembuhan
 Tidak dapat 0 atau penanganan
3 Potensial masalah untuk dicegah : 2/3 x 1 = 2/3 Jika nyerinya tidak segera ditangani ,
 Tinggi 3 1 rasa nyeri tersebut dapat menggangu
 Cukup 2 aktivitas Ny. R.R, dapat juga
 Rendah 1 mengganggu pola tidurnya
4 Menonjol masalah : 2/2 x 1 = 1 Penanganan yang segera akan
 Masalah berat, harus segera 2 menentukan hasil serta tindakan
ditangani 1 keperawatan apa yang diberikan kepada
 Ada masalah tetapi tidak perlu 1 Ny. R.R
ditangani segera
 Masalah tidak dirasakan 0
Total 3 1/3
b. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur

No Prioritas Nilai Bobot Skoring Pembenaran

1 Sifat masalah : Apabila gangguan pola tidur terus
 Tidak/ kurang sehat/ aktual 3 1 dibiarkan tanpa penanganan yang tepat
 Ancaman/ resiko 2 2/3 X 1 = 2/3 itu dapat mengancam kondisi Ny. R.R
 Keadaan sejahtera/ potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat Masalah dapat di atasi dengan mudah
diatasi : 2/2 X 2 = 1 apabila Ny. R.R mau mengikuti anjuran
 Mudah 2 2 yang sarankan. Dengan menurunkan
intensitas nyeri yang dirasakan itu bisa
 Sebagian 1
membuat pola tidur Ny. R.R lebih baik
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah : Potensi masalah untuk dapat dicegah itu
 Tinggi 3 1 2/3 X 1 = 2/3 adalah cukup, karena pencegahan dari
 Cukup 2 gangguan pola tidur ini juga
 Rendah 1 membutuhkan kerja sama dari keluarga
Ny. R.R
4 Menonjol masalah : Penanganan masalah gangguan pola
 Masalah berat, harus segera 2 tidur ini membutuhkan proses tidak
ditangani 1 ½X1=½ langsung berubah. Namun masalah ini
tetap harus ditangani namun tidak dalam
 Ada masalah tetapi tidak perlu 1
kondisi urgent
ditangani segera
 Masalah tidak dirasakan 0
Total 2 5/6
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur

4. Intervensi Keperawatan

No Diagonosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan  Comfort Level Pain Management
dengan peningkatan  Pain Control 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara
tekanan vaskuler serebral  Pain Level komperhensif

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1.2 Observasi reaksi non verbal dari

selama 3 kali kunjungan klien dapat mengontrol ketidaknyamanan

nyeri dengan Kriteria Hasil : 1.3 Monitor tanda-tanda vital

1. Mengenal faktor nyeri 1.4 Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi

2. Tindakan pertolongan non farmakologi dengan tarik napas dalam)

3. Mengenal tanda pencentus nyeri untuk 1.5 Ajarkan teknik non farmakologi (terapi

mencari pertolongan imajinasi terbimbing)

4. Melaporkan nyeri berkurang dengan 1.6 Pertahankan lingkungan yang nyaman

menggunakan manajemen nyeri
5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 No Diagonosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
2 Gangguan pola tidur  Anxiety Reduction Sleep Enhancement
berhubungan dengan  Comfort Level 2.1 Kaji pola tidur pasien
kurangnya kontrol tidur  Pain Level 2.2 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

 Rest : Extent and Pattern kepada pasien dan keluarga

2.3 Identifikasi penyebab gangguan tidur
 Sleep : Extent And Pattern
2.4 Diskusikan dengan pasien dan keluarga
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
tentang teknik tidur pasien
selama 3 kali kunjungan masalah gangguan pola
2.5 Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan
tidur teratasi
nyaman
Dengan Kriteria Hasil :
1. Jumlah tidur dalam batas normal
2. Pola tidur kualitas dalam batas normal
3. Perasaan segar sesudah tidur
4. Mampu mengidentifikasi hal yang
meningkatkan tidur

5. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Diagnosa Intervensi Respon
Tanggal Keperawatan
1 Selasa, 08 Diagnosa I 1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara 1.1 Ny. R.R mengatakan sakit kepala dan daerah
Desember komperhensif tengkuk leher merasakan nyeri
2020 P : Nyeri bertambah saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat
Q : Nyeri tumpul
R : Nyeri bagian kepala dan tegkuk leher
S:6
T : tidak menentu
1.2 Mengobservasi reaksi non verbal dari 1.2 Ny. R.R tampak meringis dan memegangi bagian
ketidaknyamanan lehernya
1.3 Memonitor tanda-tanda vital 1.3 Tanda Tanda Vital
TD : 170/80 mmHg
& Nadi : 78 x / menit
RR : 21 x/ menit
Suhu : 36,5 °C
1.4 Mengajarkan teknik non farmakologi 1.4 Ny. R.R mengatakan rasa nyeri masih ada
(relaksasi dengan tarik napas dalam) Tampak Ny. R.R lebih rileks

1.6 Mempertahankan lingkungan yang nyaman 1.6. Lingkungan yang menyenangkan dan tenang agar
Ny. R.R tidak stress sehingga tekanan darah tidak naik
 2.1 Mengkaji pola tidur pasien 2.1 Ny. R.R mengatakan pola tidurnya tidak teratur,
Ny. R.R hanya tidur 4-5 jam dalam sehari dan
Tampak adanya cekungan pada mata
2.2 Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat 2.2 Ny. R.R mendengarkan dengan baik tentang apa
Diagnosa II kepada pasien dan keluarga yang dijelaskan

2.3 Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur 2.3 Ny. R.R mengatakan sulit tidur karena merasakan
sakit kepala dan nyeri pada tengkuk lehernya

2 Rabu, 09 Diagnosa I 1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara 1.1 Ny. R.R mengatakan masih merasakan sakit pada
Desember komperhensif kepalanya
2020 P : Nyeri karena tekanan darah naik
Q : Nyeri Tumpul
R : Bagian kepala dan tengkuk
S:5
T : Hilang timbul
1.3 Memonitor tanda-tanda vital 1.3 Tanda- Tanda Vital
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36 °C
1.5 Mengajarkan teknik non farmakologi (terapi 1.5 Ny. R.R mengatakan tadi sedang membayangkan
 imajinasi terbimbing) hal-hal waktu masa kecilnya
& Tampak Ny.R.R lebih tenang setelah dilakukan
terapi
1.6 Pertahankan lingkungan yang nyaman 1.6 Lingkungan yang nyaman dapat menurunkan
instensitas stress Ny. R.R sehingga menurunkan
resiko timbulnya nyeri kepala

2.1 Mengkaji pola tidur pasien 2.1 Ny. R.R mengatakan semalam tidur pukul 22.00
dan terbangun pada pukul 02..00 setelah itu sulit
kembali tidur karena mengeluh merasakan sakit pada
bagian lehernya
Tampak Ny. R.R kurang tidur
Diagnosa II
2.4 Diskusikan dengan pasien dan keluarga 2.4 Ny. R.R dan keluarga mendengarkan apa yang
tentang teknik tidur pasien disarakan tentang teknik tidur yang baik yaitu hindari
menggunakan bantal yang keras, hindari kebisingan
2.5 Ciptakan suasana lingkungan yang tenang 2.5 Ny. R.R mengatakan biasa tidur dengan kondisi
dan nyaman lampu dimatikan

3 Kamis, 10 Diagnosa I 1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara 1.1 Ny. R.R mengatakan nyeri kepalanya sedikit
Desember komperhensif berkurang
2020 P : Nyeri saat beraktifitas banyak
Q : Seperti ada beban
 R : Kepala dan tengkuk
S:4
T : Hilang timbul
1.2 Mengobservasi reaksi non verbal dari 1.2 Ekspresi Ny. R.R meringis
ketidaknyamanan
1.3 Memonitor tanda-tanda vital 1.3 Tanda – Tanda vital
TD : 160/ 90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
& Suhu : 36, 3°C
1.5 Mengajarkan teknik non farmakologi (terapi 1.5 Ny. R.R mengatakan setelah membayangkan hal-
imajinasi terbimbing) hal yang indah Ny. R.R merasa senang dan merasa
lebih tenang dan Tampak wajah Ny. R.R lebih rileks
1.6 Lingkungan rumah Ny. R.R jauh dari kebisingan
1.6 Pertahankan lingkungan yang nyaman karena jauh dari jalan

2.1 Kaji pola tidur pasien 2.1 Ny. R.R mengatakann semalam tidurnya lebih
baik dari malam sebelumnya, Ny. R.R bisa tidur
dengan nyenyak sampai subuh
Tampak Wajah Ny. R.R lebih segar dan lebih
Diagnosa II
bersemangat
 2.2 Jelaskan kembali pentingnya tidur yang 2.2 Ny. R.R mengatakan akan berusaha menjaga pola
adekuat kepada pasien dan keluarga tidurnya
Tampak Ny. R.R memahami dengan yang
dijelaskan
2.5 Ciptakan suasana lingkungan yang tenang 2.5 Lingkungan yang tenang dan nyaman bisa
dan nyaman meningkatkan pola tidur yang baik bagi Ny. R.R

1. Evaluasi Keperawatan

No Hari/ Diagnosa Perkembangan Keperawatan

Tanggal Keperawata (SOAP)
n
1 Selasa Diagnosa I S : Ny. R.R mengatakan sakit kepala dan daerah tengkuk leher merasakan nyeri
 08 O : P : Nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Desember Q : Nyeri tumpul
2020 R : Nyeri bagian kepala dan tegkuk leher
S:6
T : tidak menentu
Ny. R.R tampak meringis dan memegangi bagian lehernya
Tanda Tanda Vital = TD : 170/80 mmHg
Nadi : 78 x / menit
RR : 21 x/ menit
Suhu : 36,5 °C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny. R.R mengatakan tidur nya tidak teratur, Ny. R.R suka terbangun di tengah malam
&
O : Tampak ada cekungan pada mata
Ny. R.R tampak lelah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Diagnosa II
2 Rabu Diagnosa I S : Ny. R.R mengatakan masih merasakan sakit kepala namun tidak sesakit kemaren
09 Ny. R.R mengatakan senang bisa membayangkan hal-hal yang menyenangkan semasa kecilnya
Desember O P : Nyeri karena tekanan darah naik
2020 Q : Nyeri Tumpul
R : Bagian kepala dan tengkuk
 S:5
T : Hilang timbul
Tanda- Tanda Vital
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36 °C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

S : Ny. R.R mengatakan masih suka terbangun di tengah malam karena merasakan sakit kepala dan
&
sulit tidur kembali
O : Tampak wajah Ny. R.R lemas tidak bersemangat
A : Masalah belum teratasi
Diagnosa II
P : Lanjutkan intervensi

3 Kamis Diagnosa I S : Ny. R.R mengatakan nyeri kepalanya mulai berkurang setelah dilakukan terapi
10 Ny. R.R mengatakan dirinya lebih rileks
Desember O : P : Nyeri saat beraktifitas banyak
20 2020 Q : Seperti ada beban
R : Kepala dan tengkuk
S:4
 T : Hilang timbul
Tanda – Tanda vital
TD : 160/ 90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36, 3°C
Tampak ekspresi rileks dari Ny. R.R
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny. R.R mengatakan tidurnya semalam nyenyak
&
Ny. R.R mengatakan tidak terbangun di tengah malam
Ny. R.R mengatakan mengikuti saran yang dianjurkan
O : Tampak wajah Ny. R.R yang bersemangat
Diagnosa II
Tampak cekungan pada mata Ny. R.R mulai berkurang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan tervensi