KUESIONER PENELITIAN

PENATALAKSANAAN EMPAT PILAR DIABETES MELITUS

(di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Baptis Kediri)

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap pertanyaan

2. Pilihlah satu jawaban yang menurut bapak/ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami

dengan memberi tanda centang (√) pada pilihan yang dipilih

3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar

A. DATA UMUM:

1) Jenis Kelamin : Laki-laki

: Perempuan

2) Umur : ….Tahun

3) Pekerjaan : a. Ibu Rumah Tangga

b. Petani

c. Wiraswata

d. Swasta

e. PNS

f. Pensiunan

4) Agama : a. Islam

b. Kristen

c. Hindu

d. Budha

e. Katolik
5) Lama Sakit : a. <1 Tahun

b. 1-5 Tahun

c. 6-10 Tahun

d. >10 Tahun

6) Pendidikan : a. Tidak Sekolah

b. SD/ Sederajat

c. SMP/ Sederajat

d. SMA/ Sederajat

e. Tamat PT

7) Tinggal Bersama : a. Istri/Suami

b. Saudara

c. Anak

e. Orang lain

d. Lain-lain

8) Penyakit Penyerta : Ada, Sebutkan……

Tidak Ada
B. Data Khusus
Berilah tanda centang (√) pada salah satu jawaban yang dianggap benar pada kolom sebelah
kanan dengan keterangan sebagai berikut:
1. TIDAK PERNAH 3. SERING
2. KADANG-KADANG 4. SELALU

N PERTANYAAN SELALU SERING KADANG- TIDAK

O KADANG PERNAH
Edukasi
1 Apakah anda mendapatkan
penyuluhan kesehatan tentang
penyakit diabetes melitus dari
dokter?

2 Apakah anda mendapatkan

edukasi tentang cara
mengontrol gula darah?

3 Apakah anda mendapatkan

penyuluhan kesehatan tentang
olahraga untuk mencegah
diabetes melitus?

4 Apakah anda mendapatkan

penyuluhan kesehatan tentang
diet yang benar?

5 Apakah anda mendapatkan

penyuluhan kesehatan tentang
tanda dan gejala diabetes
melitus?

6 Apakah anda mendapatkan

penyuluhan kesehatan tentang
mencegah komplikasi diabetes
melitus?

7 Apakah anda mendapatkan

penyuluhan tentang
pemantauan gula darah secara
mandiri?

Pengaturan Makan
1 Apakah anda mengontrol
N PERTANYAAN SELALU SERING KADANG- TIDAK
O KADANG PERNAH
setiap asupan makanan yang
akan anda konsumsi?

2 Apakah anda melakukan diet

terkait dengan penyakit anda?

3 Apakah anda mengkonsumsi

makanan/ minuman yang
manis?

4 Apakah anda makan > 4 kali

dalam satu hari?

5 Apakah anda melakukan diet

ketat?

6 Apakah anda menimbang berat

badan setelah melakukan diet?

7 Apakah anda mengonsumsi

makan sayuran dan buah
buahan?

Olahraga
1 Apakah anda melakukan
olahraga pada pagi hari?

2 Apakah anda melakukan

olahraga ringan 30 - 45 menit
setiap hari?

3 Apakah anda melakukan

olahraga jalan cepat disaat
waktu luang?

4 Apakah anda melakukan

aktivitas olah raga seperti
senam, berenang, bersepedah ?

5 Apakah anda mengikuti senam

di lingkungan sekitar anda
tinggal?
 N PERTANYAAN SELALU SERING KADANG- TIDAK
O KADANG PERNAH
6 Apakah anda melakukan
pemanasan sebelum olahraga?

7 Apakah anda melakukan

pendinginan setelah melakukan
olahraga?

Obat
1 Apakah anda mengonsumsi
obat penurun gula darah dari
dokter?

2 Apakah anda melakukan

kontrol setiap minggu/bulan
untuk cek gula darah?

3 Apakah anda mengkonsumsi

obat diabetes pada saat anda
sakit saja?

4 Apakah anda minum obat

herbal untuk mengobati
penyakit anda?

5 Apakah anda mencari tata cara/

waktu mengkonsumsi obat
diabetes?

6 Apakah anda mengkonsumsi

obat pada saat gula darah anda
naik saja?

7 Apakah anda tidak

mengkonsumsi obat pada saat
obat anda habis?