KUESIONER PENILAIAN RESIKO KEHAMILAN

DI PUSKESMAS GRIBIG KABUPATEN KUDUS

Nama : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Pendidikan Terakhir : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Hamil ke- : ....................................................................................

Haid terakhir tanggal : ....................................................................................

Tekanan darah : ....................................................................................

Apakah Ibu bersedia menjadi responden? Ya Tidak

Tanda tangan :.........................................................................................

PERTANYAAN (PILIH SALAH SATU ANTARA “YA” ATAU “TIDAK”)

1. Saat hamil anak pertama, apakah umur anda 16 tahun / kurang dari 16 tahun?

□ Ya □ Tidak

2. Saat hamil anak pertama, apakah umur anda 35 tahun / lebih dari 35 tahun?

□ Ya □ Tidak

3. Apakah anda baru hamil anak yang pertama setelah menikah selama 4 tahun atau lebih?

□ Ya □ Tidak

4. Apakah jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih?

□ Ya □ Tidak

5. Apakah jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya 2 tahun / kurang dari 2
tahun?

□ Ya □ Tidak

6. Apakah anda punya 4 anak atau lebih? □ Ya □ Tidak

1
7. Apakah pada kehamilan sekarang ini umur anda 35 tahun / lebih dari 35 tahun?

□ Ya □ Tidak

8. Apakah tinggi badan anda kurang dari 145 cm? □ Ya □ Tidak

9. Apa anda pernah mengalami gagal hamil sebelumnya? □ Ya □ Tidak

10. Apa sebelumnya anda pernah melahirkan dengan:

a. Tarikan tang / vakum? □ Ya □ Tidak

b. Uri dirogoh? □ Ya □ Tidak

c. Diberi infus atau transfusi darah? □ Ya □ Tidak

11. Apa anda pernah melahirkan dengan cara operasi sesar? □ Ya □ Tidak

12. Apa anda pernah punya riwayat penyakit:

a. Kurang darah? □ Ya □ Tidak e. Kencing manis? □ Ya □ Tidak

b. Malaria? □ Ya □ Tidak f. Penyakit menular seksual?

c. TBC? □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak

d. Payah jantung? □ Ya □ Tidak

13. Apa saat ini anda mengalami bengkak di muka atau tungkai? □ Ya □ Tidak

14. Apa tekanan darah anda tinggi? □ Ya □ Tidak

15. Apa anda pernah hamil kembar dua atau lebih? □ Ya □ Tidak

16. Apa anda pernah hamil kembar air? □ Ya □ Tidak

17. Apakah anda dinyatakan mengalami kematian bayi dalam kandungan?

□ Ya □ Tidak

18. Apa anda pernah hamil lebih bulan? □ Ya □ Tidak

19. Apa kehamilan ibu sekarang letaknya sungsang? □ Ya □ Tidak

20. Apakah kehamilan ibu sekarang letaknya lintang? □ Ya □ Tidak

21. Apa pada kehamilan sekarang ibu pernah mengalami keluar perdarahan?

□ Ya □ Tidak

22. Apa selama hamil ibu pernah kejang? □ Ya □ Tidak

Total: ….

2
KUESIONER PENGETAHUAN MENGENAI KEHAMILAN RESIKO TINGGI

PILIHLAH SALAH SATU ANTARA JAWABAN “BENAR” ATAU “SALAH”

1. Kehamilan resiko tinggi hanya beresiko pada bayi tanpa mempengaruhi ibu

□ Benar □ Salah

2. Usia ibu yang baik untuk hamil adalah kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun

□ Benar □ Salah

3. Ibu yang saat hamil pertama usianya di atas 35 mudah mengalami kesulitan kelahiran

□ Benar □ Salah

4. Pemeriksaan kehamilan tidak teratur meningkatkan resiko kehamilan

□ Benar □ Salah

5. Ibu yang mengalami kurang darah lebih beresiko melahirkan bayi prematur

□ Benar □ Salah

6. Jarak antar kehamilan yang baik adalah 2-4 tahun □ Benar □ Salah

7. Jumlah anak kurang dari 4 termasuk salah satu penyebab kehamilan resiko tinggi

□ Benar □ Salah

8. Jarak antar kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat berbahaya

□ Benar □ Salah

9. Keluar perdarahan saat hamil tidak berbahaya jika hanya sedikit

□ Benar □ Salah

10. Salah satu bahaya kehamilan beresiko tinggi adalah keguguran

□ Benar □ Salah

11. Kelainan letak kandungan (sungsang / lintang) bukan termasuk resiko tinggi kehamilan

□ Benar □ Salah

12. Jika tak ada keluhan, pemeriksaan kehamilan tak perlu rutin dilakukan

□ Benar □ Salah

3
13. Jika tinggi badan ibu hamil kurang dari 145 cm, kelahiran bayi akan lebih mudah

□ Benar □ Salah

14. Ibu yang sudah mengalami kehamilan lebih dari 4 kali akan lebih baik karena rahimnya
makin kuat

□ Benar □ Salah

15. Jika ibu hamil sakit, ia tidak boleh minum sembarang obat

□ Benar □ Salah

16. Demam pada ibu hamil tidak berbahaya karena biasa terjadi dan cukup dibiarkan turun
sendiri

□ Benar □ Salah

17. Kehamilan yang resikonya sangat tinggi tidak perlu dilahirkan dengan bantuan dokter
spesialis kandungan atau di rumah sakit

□ Benar □ Salah

18. Ibu yang memiliki kadar gula darah tinggi tidak perlu diobati karena gula baik untuk janin

□ Benar □ Salah

19. Kehamilan lebih bulan (lebih dari 42 minggu) menyebabkan berat badan bayi rendah

□ Benar □ Salah

20. Pemeriksaan kehamilan paling sedikit dilakukan satu kali saja (saat akan melahirkan)

□ Benar □ Salah

21. Ibu hamil yang mengalami kurang darah dapat menyebabkan kematian janin

□ Benar □ Salah

22. Hamil kembar air menyediakan lebih banyak nutrisi untuk janin

□ Benar □ Salah

Total: .....