Kuesioner Deteksi Dini Kanker Payudara

Nama Responden

Umur

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Tanggal kunjungan

Nomor BPJS

No Pertanyaan
A

FAKTOR AWAL

Apakah anda mengalami infeksi yang masuk melalui puting susu, areola,
atau kulit payudara

Apakah anda tidak memperhatikan kebersihan puting susu, areola, atau

kulit payudara

Apakah anda melahirkan anak pertama saat usia lebih dari 25 tahun
Apakah anda melahirkan anak pertama saat usia lebih dari 25 tahun

4
Apakah anda atau orang di sekitar anda merokok
5
Apakah anda mengkonsumsi alkohol
6
7
8

9
10

Apakah anda tinggal di daerah tinggi polusi (banyak asap kendaraan, asap
pabrik, pemanasan global)
Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang prosesnya dibakar,
digoreng, diasap, diasinkan, diacar, mengandung bahan pengawet,
berlemak, dan cepat saji
Apakah anda mengalami menarche (saat haid pertama) di usia sangat
muda
Apakah selisih kehamilan pertama anda dengan haid pertama lebih dari
15 tahun

Ya

Tidak

11

Apakah anda mengalami menopause (henti haid) di usia lebih dari 50

tahun
Apakah anda termasuk golongan ras kulit putih (kaukasia)?

12
13

Apakah anda seorang perempuan (lebih tinggi resiko dibandingkan lakilaki)

No Pertanyaan
B

FAKTOR RESIKO
Apakah anda tidak mempunyai anak

1
Apakah anda menyusui anak kurang dari 6 bulan

2
Apakah anda memakai hormonal kontrasepsi atau terapi sulih hormon

3
Apakah anda dalam setahun terkena radiasi sinar-X (rontgen) lebih dari 1 kali

4
Apakah anda pernah menjalani tindakan pembedahan pada payudara

5
Apakah anda mendapat trauma payudara akibat aktifitas seksual berlebihan

6
Apakah anda bila sakit tidak kontrol atau tidak tuntas berobat

7
Apakah anda berusia di atas 25 tahun (semakin tua usia semakin tinggi resiko)

8
Apakah anda pernah memiliki tumor (benjolan) payudara

9
10

Apakah anda menderita kanker pada salah satu payudara (resiko bagi satu
payudara yang lainnya)
Apakah anda memiliki riwayat sakit kanker endometrium

11
Apakah anda memiliki silsilah keluarga yang menderita kanker

12
13

Apakah anda tidak pernah/jarang melakukan Sarami Ananto (Pemeriksaan

Payudara Bersama Suami Ananto) atau Sarari (Pemeriksaan Payudara
Sendiri) rutin sebulan sekali yang dilakkukan saat hari ke-7 (tujuh) setelah hari
pertama menstruasi

Ya

Tidak

Apakah anda memiliki silsilah keluarga yang menderita kanker

14
C

FAKTOR KEGANASAN
Apakah ada benjolan/tumor di payudara anda

1
Apakah kulit/puting susu anda tertarik ke dalam

2
3

Apakah areola payudara anda berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan

sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange),
mengkerut, atau timbul borok (ulkus)
Apakah puting susu anda mengeluarkan cairan tidak normal, darah atau nanah

4
5

Apakah ada benjolan di ketiak anda berdiameter lebih 2,5 cm, dapat melekat satu
sama lain
Apakah ada benjolan di sekitar tulang belikat

6
Apakah lengan anda bengkak

Lubuk linggau......2016
Responden