SCRINNING MCHAT

DISUSUN OLEH :
1. BELLA SAFIRA (S17010)
2. LENI KUSWATI (S17029)
3. HISDA JULIYANTI (S17039)
4. RINI KUSUMA (S17042)
5. SUKAMTI (S17047)

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANKUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018/2019

KATA PENGANTAR
 Syukur alhamdulillah penulis persembahkan kehadirat Allah SWT yang telah
mencurahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang
berharga ini.
Penulis menyusun makalah yang berjudul “Scrinning Mchat” ini banyak mengalami
hambatan.Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepadapihak yang telah membantu
kami dalam penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah yang penulis susun ini masih ada kekurangan dan
kelemahan. Penulis menyusun makalah ini atas dasar teori yang sudah ada dalam berbagai
sumber .
Untuk itu, penulis mengharapkan kritikan dan saran untuk kesempurnannya dimasa
yang akan datang. Penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Surakarta, 02 April 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
 Skrining/penapisan merupakan metode test sederhana yang digunakan secara
luas pada populasi sehat atau populasi yang tanpa gejala penyakit (asimptomatik).
Skrining/penapisan tidak dilakukan untuk mendiagnosa kehadiran suatu penyakit,
tetapi untuk memisahkan populasi subjek skrining/penapisan menjadi dua kelompok
yaitu orang-orang yang lebih beresiko menderita penyakit tersebut dan orang-orang
yang cenderung kurang beresiko terhadap penyakit tertentu.
Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R) dapat
digunakan saat anak datang untuk kontrol sehari-hari, dan dapat digunakan oleh
dokter spesialis atau profesional lainnya untuk mengevaluasi risiko ASD. Tujuan
utama M-CHAT-R ini adalah untuk memaksimalkan sensitifitas, yaitu mendeteksi
sebanyak mungkin kasus ASD. Angka positif palsu cukup tinggi, berarti tidak semua
anak yang terskor berisiko akan terdiagnosis ASD. Berdasarkan hal tersebut, kami
mengembangkan pertanyaan Follow-Up (M-CHAT-R/F). Pengguna harus
memperhatikan walaupun dengan Follow-Up, jumlah anak yang secara signifikan
mempunyai nilai M-CHAT-R positif, tidak terdiagnosis ASD, namun anak ini berisiko
mengalami gangguan atau keterlambatan perkembangan lainnya, oleh karena itu,
Follow-up harus dilakukan pada anak yang diskrining positif. Modified Checklist for
Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R) dapat dilakukan kurang dari 2 menit.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian scrinning mchat?
2. Bagaimana aturan penggunaan mchat?
3. Bagaimana tool mchat?
4. Bagaimana penilaian mchat?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian scrinning mchat
2. Untuk mengetahui aturan penggunaan mchat
3. Untuk mengetahui tool mchat
4. Untuk mengetahui skor penilaian mchat

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
 Skrining/penapisan merupakan proses pendeteksian kasus/kondisi kesehatan pada
populasi sehat pada kelompok tertentu sesuai dengan jenis penyakit yang akan
dideteksi dini dengan upaya meningkatkan kesadaran pencegahan dan diagnosis dini
bagi kelompok yang termasuk resiko tinggi. Pada negara maju, umumnya proses
skrining/penapisan dilakukan pada penyakit tidak menular, misalnya kanker payudara
yang dilakukan pada kelompok beresiko seperti wanita terlahir kembar, ada genetik
keluarga, wanita yang tidak menikah, wanita yang tidak menyusui (red ngASI)
anaknya dan pola diet dan gaya hidup yang tidak sehat, wanita pengguna KB
hormonal, wanita yang menstruasi pertama dibawah 12 tahun dan menopause diatas
55 tahun. Berikut dijelaskan definisi skrining/penapisan menurut beberapa ahli
Epidemiologi.
Menurut Webb (2005), skrining/penapisan merupakan metode test sederhana yang
digunakan secara luas pada populasi sehat atau populasi yang tanpa gejala penyakit
(asimptomatik). Skrining/penapisan tidak dilakukan untuk mendiagnosa kehadiran
suatu penyakit, tetapi untuk memisahkan populasi subjek skrining/penapisan menjadi
dua kelompok yaitu orang-orang yang lebih beresiko menderita penyakit tersebut dan
orang-orang yang cenderung kurang beresiko terhadap penyakit tertentu.

B. Aturan Penggunaan
M-CHAT-R/F didesain untuk digunakan bersama M-CHAT-R; M-CHAT-R valid
digunakan untuk skrining balita usia 16-30 bulan, untuk menilai risiko gangguan
spektrum autis (autism spectrum disorder/ASD). Pengguna harus memperhatikan
walaupun dengan Follow-Up, angka signifikan anak yang gagal M-CHAT-R tidak
didiagnosis ASD; melainkan anak ini berisiko mengalami gangguan atau
keterlambatan perkembangan lainnya, oleh karena itu, follow-up harus dilakukan pada
anak yang diskrining positif.
Setelah orang tua selesai mengisi M-CHAT-R, lakukan skoring sesuai panduan, jika
anak terskrining positif, pilih pertanyaan pada Follow-Up berdasarkan pertanyaan
mana yang anak gagal pada M-CHAT-R, hanya pertanyaan itu yang perlu dilakukan
wawancara menyeluruh.
Setiap halaman pada wawancara sesuai dengan satu pertanyaan pada M-CHAT-R.
Ikuti format pada bagan, terus bertanya sampai didapatkan hasil “LULUS” atau
“GAGAL”. Harus menjadi catatan bahwa orang tua bisa menjawab “mungkin”
sebagai jawaban pertanyaan selama wawancara. Jika orang tua menjawab “mungkin”,
tanyakan apakah jawaban lebih sering “ya” atau “tidak”, dan lanjutkan pertanyaan
sesuai dengan respon tersebut. Jika ada jawaban yang berupa respon ”lainnya”,
pewawancara harus menggunakan penilaian sendiri untuk memutuskan apakah respon
tersebut termasuk lulus atau tidak.
Berikan skor untuk setiap pertanyaan pada lembar skoring M-CHAT-R/F (yang
memuat pertanyaan yang sama seperti pada M-CHAT-R, namun ya/tidak diganti
dengan lulus/gagal). Hasil wawancara dianggap positif bila anak gagal 2 pertanyaan
pada Follow-up. Jika anak terskrining positif pada M-CHAT-R/F, sangat
direkomendasikan merujuk anak untuk intervensi awal atau tes diagnostik secepatnya.
Sebagai catatan apabila petugas kesehatan atau orang tua memiliki kecurigaan ke arah
ASD, anak harus dirujuk untuk evaluasi terlepas dari skor M-CHAT-R atau M-CHAT-
R/F.
Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R) dapat digunakan
saat anak datang untuk kontrol sehari-hari, dan dapat digunakan oleh dokter spesialis
atau profesional lainnya untuk mengevaluasi risiko ASD. Tujuan utama M-CHAT-R
ini adalah untuk memaksimalkan sensitifitas, yaitu mendeteksi sebanyak mungkin
kasus ASD. Angka positif palsu cukup tinggi, berarti tidak semua anak yang terskor
 berisiko akan terdiagnosis ASD. Berdasarkan hal tersebut, kami mengembangkan
pertanyaan Follow-Up (M-CHAT-R/F). Pengguna harus memperhatikan walaupun
dengan Follow-Up, jumlah anak yang secara signifikan mempunyai nilai M-CHAT-R
positif, tidak terdiagnosis ASD, namun anak ini berisiko mengalami gangguan atau
keterlambatan perkembangan lainnya, oleh karena itu, Follow-up harus dilakukan
pada anak yang diskrining positif. Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised
(M-CHAT-R) dapat dilakukan kurang dari 2 menit.

C. Tools Mchat

Catatan: Ya/Tidak telah diganti dengan Lulus/Gagal

Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah anak anda melihatnya?
1 (Misalnya, Lulus Gagal
jika anda menunjuk hewan atau mainan, apakah anak anda melihat ke
arah hewan atau
mainan yang anda tunjuk?)

2 Pernahkah anda berpikir bahwa anak anda tuli? Lulus Gagal

Apakah anak anda pernah bermain pura-pura? (Misalnya, berpura-pura

3 minum dari Lulus Gagal
gelas kosong, berpura-pura berbicara menggunakan telepon, atau
menyuapi boneka
atau boneka binatang?)

Apakah anak anda suka memanjat benda-benda? (Misalnya, furniture,

4 alat-alat Lulus Gagal

bermain, atau tangga)

5 Apakah anak anda menggerakkan jari-jari tangannya dengan cara Lulus Gagal
yang tidak biasa di dekat matanya? (Misalnya, apakah anak anda
menggoyangkan jari
dekat pada matanya?)

Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta
6 sesuatu atau Lulus Gagal
untuk meminta tolong? (Misalnya, menunjuk makanan atau mainan
yang jauh dari
jangkauannya)

Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk menunjukkan
7 sesuatu yang Lulus Gagal
menarik pada anda? (Misalnya, menunjuk pada pesawat di langit atau
truk besar di
jalan)

Apakah anak anda tertarik pada anak lain? (Misalnya, apakah anak
8 anda Lulus Gagal
memperhatikan anak lain, tersenyum pada mereka atau pergi ke arah
mereka)
 Apakah anak anda pernah memperlihatkan suatu benda dengan
9 membawa atau Lulus Gagal
mengangkatnya kepada anda – tidak untuk minta tolong, hanya untuk
berbagi?
(Misalnya, memperlihatkan anda bunga, binatang atau truk mainan)

Apakah anak anda memberikan respon jika namanya dipanggil?

10 (Misalnya, apakah Lulus Gagal
anak anda melihat, bicara atau bergumam, atau menghentikan apa yang
sedang
dilakukannya saat anda memanggil namanya)

Saat anda tersenyum pada anak anda, apakah anak anda tersenyum
11 balik? Lulus Gagal

Apakah anak anda pernah marah saat mendengar suara bising sehari-
12 hari? (Misalnya, Lulus Gagal
apakah anak anda berteriak atau menangis saat mendengar suara bising
seperti vacuum
cleaner atau musik keras)

13 Apakah anak anda bisa berjalan? Lulus Gagal

Apakah anak anda menatap mata anda saat anda bicara padanya,
14 bermain bersamanya, Lulus Gagal

atau saat memakaikan pakaian?

Apakah anak anda mencoba meniru apa yang anda lakukan? (Misalnya,
15 melambaikan Lulus Gagal
tangan, tepuk tangan atau meniru saat anda membuat suara lucu)

Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah anak anda
16 melihat sekeliling Lulus Gagal
untuk melihat apa yang anda lihat?

Apakah anak anda mencoba utuk membuat anda melihat kepadanya?

17 (Misalnya, Lulus Gagal
apakah anak anda melihat anda untuk dipuji atau berkata “lihat” atau
“lihat aku”)

Apakah anak anda mengerti saat anda memintanya melakukan sesuatu?

18 (Misalnya, Lulus Gagal
jika anda tidak menunjuk, apakah anak anda mengerti kalimat “letakkan
buku itu di
atas kursi” atau “ambilkan saya selimut”)

Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah anak anda menatap wajah anda
19 untuk melihat Lulus Gagal
perasaan anda tentang hal tersebut? (Misalnya, jika anak anda
mendengar bunyi aneh
atau lucu, atau melihat mainan baru, akankah dia menatap wajah anda?)
 Apakah anak anda menyukai aktivitas yang bergerak? (Misalnya,
20 diayun-ayun atau Lulus Gagal
dihentak-hentakkan pada lutut anda)

D. SKORING M-CHAT

Anak gagal M-CHAT bila 2 atau lebih ITEM KRITIS gagal atau bila gagal pada 3 item
apa saja. Jawaban Ya/Tidak menggambarkan respon Lulus/Gagal. Di bawah ini adalah daftar
respon gagal dari tiap item pada M-CHAT. Huruf besar yang dicetak tebal adalah ITEM
KRITIS.

Tidak semua anak yang gagal terhadap checklist memenuhi kriteria diagnosis autisme.
Walaupun demikian, anak yang gagal terhadap checklist, harus dievaluasi lebih dalam oleh
dokter atau dirujuk ke spesialis untuk evaluasi perkembangan lebih lanjut.

1. Tidak 6. Tidak 11. Ya 16. Tidak 21.

Tidak
2. TIDAK 7. TIDAK 12. Tidak 17. Tidak 22. Ya

3. Tidak 8. Tidak 13.TIDAK 18. Ya 23.

Tidak
4. Tidak 9. TIDAK 14. TIDAK 19. Tidak

5. Tidak 10. Tidak 15. TIDAK 20. Ya

1. Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah _________ melihatnya?

Ya Tidak

Berikan contoh bagaimana anak anda Jika anda menunjuk sesuatu, apa yang
berespon jika anda menunjuk sesuatu biasanya dilakukan anak anda?
(Jika orang tua tidak memberi contoh
LULUS seperti di bawah, tanyakan
masing-masing secara individu)

Contoh LULUS
Contoh GAGAL
Melihat objek Ya Tidak
Menunjuk objek Ya Tidak Mengabaikan orang tua Ya Tidak
Melihat dan berkomentar Ya Tidak Melihat sekeliling ruangan Ya Tidak
Melihat jika orang tua Ya Tidak Melihat jari orang tua Ya Tidak
menunjuk dan berkata “lihat”

Ya hanya pada Ya pada kedua contoh Ya hanya pada

contoh LULUS LULUS dan GAGAL contoh GAGAL

Yang mana paling sering

LULUS dilakukan anak anda? GAGAL

Paling sering Paling sering

contoh LULUS contoh GAGAL

LULUS GAGAL
2. Anda menjawab bahwa anda berpikir anak anda tuli. Apa yang membuat anda berpikir demikian?

Apakah anak anda…….

Sering mengabaikan suara Ya Tidak

Sering mengabaikan orang lain Ya Tidak

TIDAK untuk keduanya Ya untuk salah satunya

LULUS GAGAL

Apakah anak anda pernah di tes pendengaran?

Ya Tidak
JUGA TANYAKAN
PADA SEMUA ANAK

Apakah hasil tes pendengarannya? (pilih salah satu)

Pendengaran dalam batas normal

Pendengaran di bawah normal
Hasil tidak meyakinkan atau tidak definitif
3. Apakah ____________ bermain pura-pura?

Ya Tidak

Berikan contoh bagaimana anak anda

bermain pura-pura (Jika orang tua tidak
memberi contoh LULUS seperti di
bawah, tanyakan masing-masing secara
individu)

Apakah anak anda pernah …..

Berpura-pura minum dari cangkir mainan? Ya Tidak

Berpura-pura makan dari sendok atau garpu mainan? Ya Tidak
Berpura-pura berbicara di telepon Ya Tidak
Berpura-pura memberi makan boneka atau binatang
mainan dengan makanan sungguhan atau khayalan? Ya Tidak
Mendorong mobil-mobilan seperti sedang berada di jalan? Ya Tidak
Meletakkan panci mainan di atas kompor? Ya Tidak
Meletakkan mainan atau boneka ke dalam mobil-mobilan
atau truk seolah-olah sebagai sopir atau penumpang? Ya Tidak
Berpura-pura memvakum karpet, mengelap lantai atau
memotong rumput? Ya Tidak
Lainnya (jelaskan) Ya Tidak
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ya untuk salah satunya Tidak untuk semua

LULUS GAGAL
4. Apakah ____________ suka memanjat benda-benda?

Ya Tidak

Berikan contoh sesuatu yang anak anda

suka panjat (Jika orang tua tidak
memberi contoh LULUS seperti di
bawah, tanyakan masing-masing secara
individu)

Apakah anak anda suka memanjat ……..

Tangga? Ya Tidak
Kursi? Ya Tidak
Furniture? Ya Tidak
Alat-alat bermain? Ya Tidak

Ya salah satu di
atas Tidak semuanya

LULUS GAGAL
5. Apakah ________ menggerakkan jari-jari tangannya dengan cara yang tidak biasa di dekat matanya?

Ya Tidak

Jelaskan gerakan-gerakan ini. (Jika orang tua tidak memberi

contoh LULUS seperti di bawah, tanyakan masing-masing LULUS
secara individu)

Apakah anak anda pernah….. Apakah anak anda pernah…..

(Berikut merupakan contoh LULUS) (Berikut merupakan contoh GAGAL)

Melihat tangannya? Ya Tidak Menggoyangkan jari di dekat matanya? Ya Tidak

Menggerakkan jari
Saat bermain cilukba? Ya
Memegang tangan mendekati matanya? Ya Tidak
Tidak Memegang tangannya ke sisi matanya? Ya Tidak
Menepuk tangannya didekat matanya? Ya Tidak
Lainnya (jelaskan) Ya Tidak
_____________________________________________
_____________________________________________

Ya salah satu di
atas
Tidak semua di atas Ya salah satu di atas

Apakah hal ini terjadi lebih dari

dua kali seminggu?

LULUS Tidak Ya

GAGAL
6. Apakah __________ pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta sesuatu atau meminta tolong?

Ya Tidak

Jika ada sesuatu yang diinginkan anak anda tetapi di luar

LULUS jangkauan, seperti makanan ringan atau mainan yang diluar
jangkauan, bagaimana ia mendapatkannya? (Jika orang tua
tidak memberi contoh LULUS seperti di bawah, tanyakan
masing-masing secara individu)

Apakah anak anda……..

(Berikut merupakan contoh GAGAL)

Menjangkau objek tersebut dengan kedua tangannya? Ya Tidak

Membimbing anda ke objek tersebut? Ya Tidak
Mencoba menggapai objek tersebut? Ya Tidak
Memintanya menggunakan kata atau suara? Ya Tidak

Ya salah satu di atas Tidak semua di atas

Jika anda berkata “tunjukkan

padaku”, apakah anak anda
menunjuk objek tersebut?

Ya Tidak GAGAL

LULUS
7. “Jika pewawancara hanya menanyakan pertanyaan #6, mulai disini: Kami hanya membicarakan

tentang menunjuk untuk meminta sesuatu, TANYAKAN SEMUA Apakah anak anda pernah menunjuk
dengan satu jari untuk memperlihatkan sesuatu yang menarik?

Ya Tidak

Berikan contoh sesuatu yang anak

anda mungkin tunjuk untuk
memperlihatkannya pada anda (Jika
Apakah anak anda pernah meminta anda melihat
\ orang tua tidak memberi contoh sesuatu yang menarik seperti …….
LULUS seperti di bawah, tanyakan
masing-masing secara individu)
Pesawat terbang di langit? Ya Tidak
Mobil truk di jalan? Ya Tidak
Serangga di lantai? Ya Tidak
Hewan di halaman? Ya Tidak

Bagaimana anak anda menarik perhatian

Ya salah satu
anda pada objek tersebut? Apakah anak
di atas
anda menunjuk dengan satu jari?

Tidak semua di atas

Ya Tidak
GAGAL

Apakah ini untuk menujukkan

ketertarikannya, bukan untuk Tidak GAGAL meminta
pertolongan?

Ya ATAU keduanya untuk menunjukkan ketertarikan dan meminta tolong

LULUS
8. Apakah _________ tertarik pada anak lain?

Ya Tidak

Apakah anak anda tertarik pada anak lain

yang bukan kakak atau adiknya?

Saat anda di tempat bermain atau

swalayan, apakah anak anda
biasanya berespon pada anak lain?
Ya Tidak

Bagaiman respon anak anda?

(Jika orang tua tidak Ya Tidak
memberi
LULUS contoh LULUS seperti di
bawah, tanyakan masing-
masing secara individu)

Apakah anak anda……

Tidak
Bermain dengan anak lain? Ya Tidak semua di atas GAGAL
Bicara dengan anak lain? Ya Tidak
Berceloteh atau membuat suara vokal? Ya Tidak
Menatap anak lain? Ya Tidak
Tersenyum pada anak lain? Ya Tidak
Bertingkah malu awalnya kemudian
tersenyum? Ya Tidak
Bersemangat dengan anak lain? Ya Tidak

Apakah anak anda berespon

Ya salah satu di pada anak lain lebih dari
atas setengah waktu tersebut?

Ya Tidak

LULUS GAGAL
9. Apakah _______ pernah memperlihatkan suatu benda dengan membawa atau mengangkatnya kepada
anda – tidak untuk minta tolong, hanya untuk berbagi?

Ya Tidak

Berikan benda yang anak anda

mungkin bawa atau angkat
untuk memperlihatkannya pada
Apakah anak anda kadang-kadang membawakan anda..
anda (Jika orang tua tidak
memberi contoh LULUS seperti
Foto atau mainan hanya untuk
di bawah, tanyakan masing-
memperlihatkan pada anda? Ya Tidak
masing secara individu)
Gambar yang dibuatnya? Ya Tidak
Bunga yang dipetiknya? Ya Tidak
Serangga yang ditemukannya di rumput? Ya Tidak
Balok yang disusunnya? Ya Tidak
Lainnya (jelaskan) Ya Tidak
_________________________________________________
_________________________________________________

Ya salah satu di atas

Apakah hal ini kadang hanya

untuk memperlihatkan pada anda,
tidak untuk minta tolong?

Tidak Ya

LULUS
10. Apakah _________ memberikan respon jika namanya dipanggil?

Ya Tidak

Jika anak anda tidak sedang terlibat sesuatu

Berikan contoh bagaimana anak yang menyenangkan atau menarik, apa yang
anda berespon jika anda
anak anda lakukan jika anda memanggil
namanya? (Jika orang tua tidak memberi contoh
memanggil namanya (Jika orang
tua tidak memberi contoh LULUS LULUS seperti di bawah, tanyakan masing-
seperti di bawah, tanyakan
masing secara individu)
masing-masing secara individu)

Apakah anak anda …..

(di bawah ini adalah respon LULUS) Apakah anak anda …..
(di bawah ini adalah respon GAGAL)
Menatap kita? Ya Tidak
Bicara atau berceloteh? Ya Tidak Tidak berespon? Ya Tidak
Menghentikan yang sedang Seperti mendengar tapi
dilakukannya? Ya Tidak mengacuhkan orang tua? Ya Tidak
Berespon hanya jika orang tua
berada di depan wajahnya? Ya Tidak
Berespon hanya jika disentuh? Ya Tidak

Ya hanya pada Ya pada kedua contoh Ya hanya pada

contoh LULUS LULUS dan GAGAL contoh GAGAL

Yang mana paling sering

dilakukan anak anda?

LULUS Respon LULUS Respon GAGAL GAGAL

 11. Saat anda tersenyum pada __________, apakah anak anda balik tersenyum?

Ya Tidak

Apa yang membuat _____________ tersenyum? (Jika orang

tua tidak memberi contoh LULUS seperti di bawah, tanyakan
LULUS masing-masing secara individu)

Apakah anak anda ….. Apakah anak anda …..

(di bawah ini adalah respon LULUS) (di bawah ini adalah respon GAGAL)

Tersenyum saat anda tersenyum? Ya Tidak Apakah anak anda selalu tersenyum? Ya Tidak
Tersenyum saat anda memasuki Apakah anak anda tersenyum pada
ruangan? Ya Tidak mainan atau aktivitas favoritnya? Ya Tidak
Tersenyum saat anda kembali Apakah anak anda tersenyum sendiri
dari bepergian? Ya Tidak atau tidak spesifik? Ya Tidak

Ya hanya pada Ya pada kedua contoh Ya hanya pada

contoh LULUS LULUS dan GAGAL contoh GAGAL

Yang mana paling sering

dilakukan anak anda?

LULUS Respon LULUS Respon GAGAL GAGAL

 12. Apakah ___________ marah saat mendengar suara bising sehari-hari?

Ya Tidak

Apakah anak anda bereaksi negatif terhadap suara…

LULUS
Mesin pencuci baju? Ya Tidak
Bayi menangis? Ya Tidak
Penyedot debu? Ya Tidak Ya untuk dua
Pengering rambut? Ya Tidak atau lebih
Kemacetan? Ya Tidak
Bayi yang menangis atau berteriak? Ya Tidak
Musik keras? Ya Tidak Bagaiman reaksi anak anda
Telepon/bel pintu? Ya Tidak terhadap suara bising tesebut? (Jika
Tempat ramai seperti swalayan orang tua tidak memberi contoh
atau tempat makan? Ya Tidak LULUS seperti di bawah, tanyakan
Lainnya (jelaskan) Ya Tidak masing-masing secara individu)
_______________________________________________
_______________________________________________

Apakah anak anda ….. Apakah anak anda …..

(di bawah ini adalah respon LULUS) (di bawah ini adalah respon GAGAL)

Pelan-pelan menutup telinganya? Ya Tidak Berteriak? Ya Tidak

Memberitahu anda dia tidak Menangis? Ya Tidak
suka suara ribut tersebut? Ya Tidak Menutup telinganya sambil marah? Ya Tidak

Ya hanya pada Ya pada kedua contoh Ya hanya pada

contoh LULUS LULUS dan GAGAL contoh GAGAL

Yang mana paling sering

dilakukan anak anda?

LULUS Respon LULUS Respon GAGAL GAGAL

13. Apakah _____________ bisa berjalan?

Ya Tidak

Apakah anak anda berjalan tanpa

bertumpu pada apapun?

Ya Tidak GAGAL

LULUS
14. Apakah _____________ menatap mata anda saat anda bicara padanya, bermain bersamanya, atau
memakaikannya pakaian?

Ya Tidak

Berikan contoh kapan anak anda

menatap mata anda? (Jika orang
tua tidak memberi contoh LULUS Apakah anak anda menatap mata anda….
seperti di bawah, tanyakan masing-
masing secara individu) Saat anak anda butuh sesuatu? Ya Tidak
Saat anda bermain dengannya? Ya Tidak
Selama makan? Ya Tidak
Selama mengganti popok? Ya Tidak
Saat anda membacakan dongeng? Ya Tidak
Ya Tidak
Saat anda bicara padanya? Ya Tidak

LULUS
Ya dua atau lebih Ya hanya satu Tidak semua

Apakah anak anda

LULUS menatap mata anda
setiap hari?

Ya Tidak GAGAL

Satu hari saat anda bersama seharian, apakah anak

anda menatap mata anda setidaknya 5 kali?

LULUS Ya Tidak GAGAL

15. Apakah ___________ mencoba meniru apa yang anda lakukan?

Ya Tidak

Berikan contoh sesuatu yang

anak anda mungkin tiru (Jika
orang tua tidak memberi Apakah anak anda mencoba meniru jika anda……
contoh
LULUS seperti di bawah, Menjulurkan lidah anda? Ya Tidak
tanyakan masing-masing Membuat suara lucu? Ya Tidak
secara individu) Melambaikan tangan? Ya Tidak
Bertepuk tangan? Ya Tidak
Meletakkan jari anda di mulut untuk
memberi sinyal “Shhh”? Ya Tidak
Memberi kecupan? Ya Tidak
Lainnya (Jelaskan) Ya Tidak
_______________________________________________
_______________________________________________
____

Ya salah satu atau

Ya dua atau lebih tidak semuanya

LULUS GAGAL
 16. Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah _________________ melihat sekeliling
untuk melihat apa yang anda lihat?

Ya Tidak

Apa yang dilakukan anak anda saat anda memutar kepala untuk
melihat sesuatu? (Jika orang tua tidak memberi contoh LULUS
LULUS seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu)

Apakah anak anda ….. Apakah anak anda …..

(di bawah ini adalah respon LULUS) (di bawah ini adalah respon GAGAL)

Melihat kearah benda yang anda lihat? Ya Tidak Mengabaikan anda? Ya Tidak
Menunjuk kearah benda yang anda lihat? Ya Tidak Menatap wajah anda? Ya Tidak
Melihat sekeliling untuk mencari apa
yang anda lihat? Ya Tidak

Ya hanya pada Ya pada kedua contoh Ya hanya pada

contoh LULUS LULUS dan GAGAL contoh GAGAL

Yang mana paling sering

dilakukan anak anda?

LULUS Respon LULUS Respon GAGAL GAGAL

17. Apakah ____________ mencoba utuk membuat anda melihat kepadanya?

Ya Tidak

Berikan contoh bagaimana anak anda mencoba

untuk membuat anda melihat kepadanya (Jika
orang tua tidak memberi contoh LULUS seperti di
bawah, tanyakan masing-masing secara individu)

Apakah anak anda……

Mengatakan “lihat” atau “lihat aku”? Ya Tidak

Berceloteh atau membuat suara agar
anda melihat yang dilakukannya? Ya Tidak
Menatap anda untuk mendapat pujian atau komentar? Ya Tidak
Tetap menatap untuk memastikan apakah anda menatap? Ya Tidak
Lainnya (Jelaskan) Ya Tidak
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ya salah satunya Ya tidak semuanya

LULUS GAGAL
18. Apakah _________ mengerti saat anda memintanya melakukan sesuatu?

Ya Tidak

Berikan contoh bagaimana anda tahu

anak anda mengerti
Jika dalam suatu situasi anak anda diberi
isyarat, bisakah anak anda mengikuti
perintah? Contohnya jika anda sedang
berganti pakaian untuk pergi keluar dan
Jika contoh tersebut anda meminta anak anda mengambil
mengindikasikan anak sepatunya, apakah anak anda mengerti?
dapat mengerti perintah
Jika contoh sederhana tanpa
tersebut petunjuk nonverbal
mengindikasikan
anak dapat
mengerti Tidak Ya
perintah
sederhana tanpa
petunjuk

Jika saat sedang Jika dalam suatu situasi anak anda tidak diberi
makan malam dan isyarat, dapatkah anak anda mengikuti perintah?
makanan ada di atas Contoh ...
meja, dan anda
LULUS (tanyakan sampai mendapatkan ya atau
meminta anak anda
gunakan semua contoh)
untuk duduk, (1) Jika anda berkata, “Tunjukkan padaku sepatumu”
apakah anak anda tanpa menunjuk, membuat gerakan, atau memberi
duduk? petunjuk (saat anda tidak sedang berganti pakaian
atau pergi keluar), apakah anak anda
menunjukkan sepatunya? Ya Tidak
(2) Jika anda berkata, “Ambilkan aku selimut” atau
Tidak Ya meminta objek lainnya tanpa menunjuk, membuat
gerakan , atau memberi petunjuk, apakah anak anda
mengambilkannya untuk anda? Ya Tidak
(3) JIka anda berkata, “Letakkan buku itu di atas
kursi”, tanpa menunjuk, membuat gerakan, atau
memberi petunjuk, apakah anak anda meletakkan
GAGAL buku itu di atas kursi? Ya Tidak

GAGAL Tidak semuanya Ya salah satunya

LULUS
19. Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah __________ menatap wajah anda untuk melihat
perasaan anda tentang hal tersebut?

Ya Tidak

Jika anak anda mendengar suara yang

LULUS aneh atau menakutkan, akankah anak
anda menatap anda sebelum
memberi respon?

Ya Tidak

Apakah anak anda menatap anda

jika seseorang baru mendekat?

LULUS Ya Tidak

Apakah anak anda menatap anda jika ia berhadapan

dengan sesuatu yang tidak familial atau sedikit menakutkan

Ya Tidak

LULUS GAGAL
20. Apakah _____________ menyukai aktivitas yang bergerak?

Ya Tidak

Apakah anak anda suka dihentak-

hentakkan atau diayun-ayun?

Saat anda mengayun atau

menghentakkannya, bagaimanakah reaksi
Ya Tidak anak anda? (Jika orang tua tidak
memberi contoh LULUS seperti di
bawah, tanyakan masing-masing secara
individu)

LULUS
Apakah anak anda……

Tertawa atau tersenyum? Ya Tidak

Bicara atau berceloteh? Ya Tidak
Meminta lebih sambil memegang tangannya? Ya Tidak
Lainnya? (Jelaskan) Ya Tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Ya salah satu contoh spesifik

(atau jika “lainnya” adalah Tidak semuanya
respon positif)

LULUS GAGAL