PATIENT SAFETY

STUDI KASUS
KEMATIAN BAYI RFB PADA SAAT PERAWATAN
DI RUMAH SAKIT AB BEKASI
 KRONOLOGI
 Rabu, 28/10/2015
09.00 Bayi FRB (Usia 14 bulan, BB 8,2 kg) dibawa ke RSAB Bekasi oleh
orang tuanya karena muntah-muntah dan buang air terus menerus.
Oleh dr. Y, Bayi FRB diindikasi diare akut, dehidrasi ringan dan gizi buruk
sehingga harus rawat inap.
11.00 Bayi FRB diberikan tindakan infus.
11.30 Bayi FRB dilakukan pengambilan sampel darah.
13.37 Kadar leukosit Bayi FRB adalah 9.690/uL

 Kamis, 29/10/2015
Kondisi Bayi FRB terlihat membaik karena sudah mau makan dan sudah
ceria.
12.00 dr. Y melakukan pemeriksaan tanpa memberikan informasi
pekembangan status penyakit kepada orang tua pasien.
13.00 Perawat memberikan antibiotik Tricefin INJ 1gr tanpa melalui
prosedur pendeteksian efek samping atau reaksi alergi terhadap obat dan
tanpa meminta persetujuan keluarga.
15.30 Bayi FRB kehilangan kesadaran, muka bengkak, bibir membiru, nafas
tersengal-sengal, badan dingin dan perut membesar. Orang tua pasien
memanggil perawat melalui bel sebanyak 2 kali tetapi tidak ada perawat
yang datang. Orang tua medatangi ruang perawat untuk menginformasikan
kondisi pasien.
16.30 Dokter jaga memeriksa kondisi pasien dengan menggunakan
stetoskop dan kemudian pergi tanpa memberikan penjelasan kepada
keluarga pasien.
17.00 Karena tidak ada tindakan, orang tua pasien kembali mendatangi
ruang jaga perawat untuk meminta agar kondisi anaknya dipastikan
Dokter jaga dan perawat kembali ke ruang perawatan Bayi FRB dan baru
menyadari bahwa Bayi FRB dalam kondisi kritis
Salah satu perawat akan memberikan Sanmol terhadap Bayi FRB tetapi
ditolak oleh tua pasien karena suhu tubuh pasien 35C
18.00 dokter Y datang untuk memeriksa Bayi FRB dan memutuskan untuk
memindahkan Bayi FRB ke NICU
19.00 Bayi FRB dipindahkan ke NICU
21.51 Terjadi lonjakan kadar leukosit menjadi 23.270/uL dan penurunan
kadar trombosit dari 397.000/uL menjadi 259.000/uL
 Minggu, 01/11/2015
06.00 Bayi FRB dinyatakan meninggal setelah koma selama 3 hari dengan
keterangan kegagalan multi organ.

 Senin, 27/06/2016
Pengadilan Negeri Bekasi memutuskan bahwa Rumah Sakit AB dan dr. Y
bersalah karena melakukan kelalaian yang mengakibatkan pasien yaitu
Bayi FRB meninggal dunia.

Disarikan dari berbagai sumber : suara.com, Suara Pembaruan, Pos Kota, liputan6.com, kompas.com
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Dari kronologi kasus Bayi FRB terlihat Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
sebagai berikut :

Setelah mendapatkan penanganan medis selama 1 hari yaitu perawatan

serta pemberian cairan infus, kondisi Bayi FRB terlihat membaik .
Tetapi ketika diberikan antibiotik Tricefin INJ 1gr dalam kurun waktu tidak
lama terjadi penurunan kondisi Bayi FRB yang ditandai dengan kehilangan
kesadaran, muka bengkak, bibir membiru, nafas tersengal-sengal, badan
dingin serta perut membesar.
Kondisi Bayi FRB menjadi kritis kemudian koma sampai akhirnya meninggal
dunia karena kegagalan multi organ
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Adapun identifikasi sasaran keselamatan keselamatan pasien pada kasus Bayi
FRB adalah sebagai berikut :
NO. SASARAN INDIKATOR
1 Ketepatan identifikasi pasien Perawatan pasien sudah didasarkan dari dignosa awal
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Perawat melakukan tindakan medis berdasarkan
perintah dari dokter
3 Peningkatan keamanan obat yang Pemberian antibiotik tidak diawali dengan prosedur
perlu diwaspadai pendeteksian efek samping atau reaksi alergi
terhadap obat
4 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, Tidak diketahui
tepat-pasien operasi
5 Pengurangan resiko infeksi terkait Tidak diketahui
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan resiko pasien terjatuh Tidak diketahui
 ANALISIS KESELAMATAN PASIEN
Kasus kematian Bayi FRB ketika menjalani perawatan di Rumah Sakit AB, dapat
dicermati beberapa kelalaian yang berkaitan dengan manajemen keselamatan
pasien, yaitu :
1. Pasien tidak mendapatkan informasi mengenai diagnosis dan tingkat kepastian
diagnosis.
2. Tindakan pemberian antibiotik Tricefin INJ 1gr tanpa melalui prosedur
pendeteksian efek samping atau reaksi alergi terhadap obat.
3. Pemberian Tricefin perlu diwaspadai untuk anak di bawah usia12 tahun (20-50
mg/kg bb) dan anak dalam kondisi gizi buruk.
4. Pasien tidak dimintai ijin untuk dilakukan tindakan medis dan tidak diberikan
informasi tentang efek dan resiko dari tindakan medis yang diberikan.
5. Komunikasi dokter penanggung jawab kurang efektif terhadap keluarga, informasi
yang diharapkan keluarga pasien tidak terpenuhi dengan baik
6. Dokter jaga ataupun perawat tidak segera melakukan tindakan ketika ada KTD
Dari hasil pengamatan tersebut terdapat standar dan prinsip keselamatan
pasien yang diabaikan oleh Rumah Sakit AB yaitu sebagai berikut :
1. Hak Pasien
Tidak ada realisasi bagi pasien dan keluarganya untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
terjadinya insiden.
2. Prinsip 12 Benar Pemberian Obat menurut WHO
Prinsip pemberian obat yang meliputi :
 Benar pasien  Benar evaluasi
 Benar obat  Benar pengkajian
 Benar dosis  Benar reaksi dengan obat lain
 Benar cara  Benar reaksi terhadap makanan
 Benar waktu  Benar tidak expired
 Benar dokumentasi  Benar pend. kes. perihal medikasi klien
belum dilaksanakan secara optimal.
 KESIMPULAN

Dari kasus Bayi FRB dapat disimpulkan bahwa Rumah Sakit AB,
Bekasi tidak menerapkan secara optimal manajemen keselamatan
pasien.
TERIMA KASIH