Kesalahan Prosedur Penanganan Bayi baru lahir dengan ibu terdiagnosa hepatitis B dan

Imunocompromised

1. RCA ‘ Kesalahan prosedur penanganan Bayi baru lahir dengan Ibu terdiagnosa
Hepatitis B dan Imuno compromised ‘
a. Kronologis
 Tanggal 1 Juli 2022 ,Pk 11.15 Wita , Petugas Pelaksana program HIV/Aids di
PKM Kubu2 menghubungi RS Pratama ,mengkomfirmasi tentang pasien Post
Partum yg lahir di RS dengan Ibu yg terdiagnosa Hepatitis B dan Imuno
compromise .
 Pukul 12.00 Bidan penolong segera melihat kembali catatan medis pasien dan
melihat hasil lab kembali pada buku Kesehatan Ibu dan Anak,dan baru menyadari
bahwa pasien bahwa hsl laboratorium tgl 11 Mei 2022 menyatakan hasil ibu pasien
dengan Hepatitis B (+) , dan PPIA reaktif
 Dimana pada Tgl 25 Juni 2022 Pukul 20.30 saat bayi dilahirkan , proses penangan
bayi baru lahir belum mendapatkan therapi imunoglobulin dan bayi tetap diberikan
ASI
 Pada saat perawatan ibu nifas dan Bayi setelah 6 jam pascapersalianan, ibu dan
bayi ditempatkan di ruang biasa ( bukan di Ruang Isolasi ) dan penggunaan alat-
alat mandi, seprai, dan lain-lain di rawat inap tidak menggunakan prosedur
perawatan di ruang isolasi

Tindakan sesuai tingkat dan bands risiko :

Probabilitas (3) x Impact (3) = Tinggi (Kuning)

b. Langkah 1 & 2 .Identifikasi Insiden Tim

 Insiden : Kesalahan prosedur penanganan Bayi baru lahir dengan Ibu

terdiagnosa Hepatitis B dan Imuno compromised

 TIM :

 Ketua : Diah Kesmayanti, A.Md.Kep.

 Sekretaris : Ni Kadek Lisna Muliyantari, A.Md.Kep.
 Anggota : dr. Cok Agung ArbiMaranggi, S.Ked.
dr. Ajung Satriadi, S.Ked.
Ns I Komang Gustiantara
Binti Iindah, A.Md.Keb.
I Ketut Gede Palguna Putra, A.Md.Kep.
I Gusti Ayu Dwi Junianti, A.Md.Keb
Ns I Kadek Arya Nopriadi
Ni Komang Yuri Maharani, A,Md,Kep
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA√

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili

didalam Tim tersebut? YA√

Notulen Ni Kadek Lisna Muliyantari, A.Md.Kep

Tanggal pelaporan : 1 Juli 2022

Tanggal mulai : 4 Juli 2022

c. Langkah 3. Kumpulkan data dan informasi
1. Observasi Langsung : prosedur penanganan Bayi baru lahir dengan Ibu terdiagnosa
Hepatitis B dan Imuno compromised
2. Dokumentasi :
- Laporan perawat jaga ruangan
- Formulir CPPT
- Buku Kesehatan Ibu dan Anak
- Pengkajian Kebidanan dan kandungan
- Formulir pelaporan IKP
- Formulir Timbang terima pasien rawat Inap
3. Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
- Bidan yang bertugas
- Dokter jaga yang bertugas
- Kepala ruangan
- DPJP
4. Form tabular timeline

WAKTU/ 1 Juli 25 Juni 26 Juni

KEJADIAN 2022 2022 2022

KEJADIAN  Petugas Pelaksana proses penangan bayi Pada saat perawatan

program HIV/Aids baru lahir belum ibu nifas dan Bayi
di PKM Kubu2
menghubungi RS mendapatkan therapi setelah 6 jam
Pratama ,mengkomfir imunoglobulin dan pascapersalianan, ibu
masi tentang pasien bayi tetap diberikan dan bayi ditempatkan
Post Partum yg lahir ASI di ruang nifas biasa
di RS dengan Ibu yg ( bukan di Ruang
terdiagnosa Hepatitis
B dan Imuno
Isolasi ) penggunaan
copremased alat-alat mandi,
 Bidan penolong seprai, dan lain-lain
segera melihat
kembali catatan
di rawat inap tidak
medis pasien dan menggunakan
melihat hasil lab prosedur perawatan
kembali pada buku
di ruang isolasi
Kesehatan Ibu dan
Anak,dan baru
menyadari bahwa
pasien bahwa hsl
laboratorium tgl 11
Mei 2022
menyatakan hasil ibu
pasien dengan
Hepatitis B (+) , dan
PPIA reaktif
INFORMASI  Bidan Penolong sdh Bayi hanya mendapatkan Saat Pulang, pasien di
menggunakan APD Imunisasi Hb0 KIE utk Kontrol
TAMBAHAN
level 3 saat menolong Kembali 3 hari lagi
partus
 Bidan Penolong
memastikan tidak
dapat terpajan
cipratan darah/cairan
dr pasien

Good Practice Petugas sudah Petugas sudah Petugas sudah

melakukan tindakan melakukan tindakan melakukan tindakan

MASALAH Ketidakpatuhan Tidak tersedia Ketidakpatuhan

Penatalaksanaan Bayi Pengisian formulir Hand
PELAYANAN Pengkajian Awal dengan Ibu terdiagnosa over antar unit
sesuai SPO
Hepatitis B dan IC
Form Time Person Gird
WAKTU/ STAF 1 Juli 1 Juli 2 juli 2022
YANG TERLIBAT 2022 2022 08.30
14.00 14: 10
Bidan YK Menghubungi Pelaksana Petugas PKM Petugas PKM
Program HIV/Aids PKM menyatakan sdh melakukan
Kubu 2, konfirmasi tentang berkunjung ,namun ibu kunjungan ke
kunjungan Ke rumah Ibu dan dan bayi tdk ada rumah ibu dan bayi
Bayi dirumah dan rencana dan menyarankan
akan kembali uttuk kembali ke
berkunjung tgl 2 juli RSPK untuk
2022 mencari rujukan ke
RS UD , dan
setelah konfirmasi
ke poliklinik :
.......................

Langkah 5. Identikasi CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / tools

Ketidakpatuhan Pengkajian Awal sesuai SPO - 5 Why

Tidak tersedia Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu - 5 Why

terdiagnosa Hepatitis B dan IC
Ketidakpatuhan Pengisian formulir Hand over - 5 Why
antar unit
a. Langkah 6. analisis informasi

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Masalah Ketidakpatuhan Pengkajian Awal sesuai SPO

Mengapa Sosialisasi Pengkajian SPO Kurang

Mengapa Kurang melakukan cross check ulang

Mengapa Hasil Lab tidak dicantumkan pada form Lab Les Pasien

Mengapa Melakukan Sosialisai SPO Pengkajian dan Evaluasi SPO yang sudah
ada

Masalah Tidak tersedia Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu terdiagnosa Hepatitis B dan IC

Mengapa Tidak tersedia SPO

Mengapa Kurangnya pelatihan khusus mengenai penatalaksanaan Bayi dengan

Ibu terdiagnosa Hepatitis B dan IC
Mengapa Tidak Tersedia MOU untuk bekerjasama dengan VCT

Mengapa Pembuatan SPO segera dibuat Komite Medik, Melakukan Pelatihan

VCT dan Membuat MOU untuk bekerjasama dg RSUD

Masalah Ketidakpatuhan Pengisian formulir Hand over antar unit

Mengapa Sosialisasi Hand Over antar unit kurang lengkap

Mengapa Pengkajian Ulang perlu evaluasi

Mengapa Melakukan Sosialisasi Kelengkapan Formulir Hand Over antar Unit

 b. Langkah 7. form rekomendasi dan rencana tindakan

Akar masalah Ketidakpatuhan Pengkajian Awal sesuai SPO

Tindakan Melakukan Sosialisai SPO Pengkajian dan Evaluasi SPO yang

sudah ada

Tingkat Managemen /Komite medik

rekomendasi
Penanggung jawab Direktur RS Pratama

Waktu  1 Bulan

Sumber daya yang -

dibutuhkan

Bukti penyelesaian Belum Ada

Paraf
Akar masalah Tidak tersedia Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu terdiagnosa Hepatitis B dan
IC
Tindakan Pembuatan SPO segera dibuat komite Medik

Tingkat Komite Medik / Manajement

rekomendasi
Penanggung jawab Direktur

Waktu  1 Bulan

Sumber daya yang -

dibutuhkan

Bukti penyelesaian Belum ada

Paraf

Akar masalah Ketidakpatuhan Pengisian formulir Hand over antar unit

Tindakan Melakukan Sosialisasi Kelengkapan Formulir Hand Over antar

Unit
Tingkat Unit UGD/Vk dan Rawat Inap
rekomendasi
Penanggung jawab Kepala Unit UGD/Vk dan rawat Inap

Waktu  2 Minggu

Sumber daya yang -

dibutuhkan

Bukti penyelesaian Sosialisasi sudah dilakukan

Paraf Ka Unit
UGD/VK
Paraf Ka Rawat Inap
Kesimpulan Rapar RCA :
1. Sosialisasi Pengkajian SPO Kurang
2. Kurang melakukan cross check ulang hasil Lab
3. Hasil Lab agar dicantumkan pada form Lab Les Pasien
4. Kurangnya pelatihan khusus mengenai penatalaksanaan Bayi dengan Ibu terdiagnosa Hepatitis B
dan IC
5. Tidak Tersedia MOU untuk bekerjasama dengan VCT
6. Sosialisasi Hand Over antar unit kurang lengkap, tetap cantumkan Hasil Lab pada Hand over
7. Pengkajian Ulang perlu evaluasi