ASUHAN KEPERAWATAN BY.NY.I.

M DENGAN
ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG BAKUNG
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

Oleh :

Tri Windarti

NIM. PB. 1905059

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN BY NY. I.M DENGAN DIAGNOSA ASFIKSIA NEONATORUM

Pengkajian didapat dari medical record, wawancara dan observasi, tanggal 27 Juli 2020
jam 14.00.
I. Identitas Pasien
Nama : By. Ny. I.M
Tanggal lahir : 24 Juli 2020
Umur : 3 hari
Pendidikan : belum sekolah
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Tanjungrejo RT 2 RW 5, Kiringan, Tulung, Klaten
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 24 Juli 2020 jam 16.55 WIB (di IGD RSST)
Diagnosa Medis : Asfiksia Sedang, Dyspnea Napas, BBLC
No CM : 1084398
Nama ayah/ibu : Bp. B
Pekerjaan ayah : Buruh
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjungrejo RT 2 RW 5, Kiringan, Tulung, Klaten
II. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan pasien By Ny I.M lahir tidak menangis dan pucat dengan APGAR
score 5/6.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien lahir spontan jam 15.15 WIB di Puskesmas Jatinom, saat
lahir pasien tidak menangis dan seluruh tubuh pucat.
Bayi dilakukan resusitasi oleh bidan dan setelah kondisi stabil dirujuk ke RSST. Pasien
lahir pada usia kehamilan 40 minggu, berjenis kelamin perempuan. Berat Badan Lahir
2700 gram.
Pasien tampak pucat di seluruh tubuh dan ekstremitas.
APGAR score 5.
Keadaan umum : saat ini pasien sudah menangis tapi belum kuat
 - Kesadaran : S5
- Tanda Vital : TD 67/43 mmHg, Suhu 35.80C, Nadi 102x/menit ,
pernapasan 45x/menit.
- Terpasang CPAP 21/5, terpasang OGT dan terpasang infus D51/4 4,8 cc/jam di
kaki kanan, dan bedsite monitor.
IV. Riwayat kehamilan dan kelahiran
A. Prenatal
1. ANC: ibu rutin melakukan ANC ke bidan atau Puskesmas Tulung sebulan sekali,
ibu mendapatkan pendidikan tentang senam hamil dan nutrisi ibu hamil, HPHT
tanggal 17-10-2019 sedangkan HPL tanggal 24-7-2020. Presentasi kepala bayi. .
Pada masa kehamilan, keluhan yang biasa dirasakan ibu mual dan cepat lelah di
usia kehamilan trimester I.
2. Kenaikan BB selama hamil yaitu 10 kg
3. Komplikasi kehamilan yaitu ibu tidak mengalami keputihan, maupun tekanan darah
tinggi.
4. Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selain obat yang diberikan bidan dan dokter
saat periksa (ibu tidak tau nama obat)
5. Ibu belum pernah mondok selama hamil
6. Golongan darah ibu tidak tahu
7. Riwayat persalinan sebelumnya ibu Ibu melahirkan secara spontan 7 kali ditolong
oleh bidan dan keenam anak sebelumnya dalam kondisi sehat sampai dengan saat
ini. Anak ke enam berusia 2 tahun.
B. Intra Natal
Ibu P7A0 melahirkan dengan cara spontan dibantu oleh bidan. Bayi lahir tidak
menangis dan seluruh tubuh pucat. Bayi lahir perempuan dengan berat badan lahir
2700 gram. APGAR score 5.
C. Postnatal
Bayi lahir tanggal 24 Juli 2020 pukul 15.15 usia kehamilan 40 minggu. Bayi dilakukan
resusitasi oleh bidan sampai kondisi stabil kemudian dirujuk ke RSST. Telah
diberikan Injeksi vitamin K pemberian secara IM di kaki kiri oleh bidan dan salep
mata Gentamicyne. Tidak dilakukan IMD serta tidak ada trauma lahir. Setelah
dilakukan pemeriksaan dan penanganan di IGD RSST pasien kemudian dipindahkan
di ruang rawat perina (Ruang Bakung).
V. Riwayat Keluarga
1. Penyakit yang diderita oleh keluarga
Dari data wawancara tidak ada riwayat penyakit menurun dan menular
2. Sistem pendukung/ keluarga yang dapat dihubungi yaitu ayah bayi (Bp. B)
3. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
+ Menyentuh +
- Memeluk -
+ Berbicara -
+ Berkunjung -
+ Kontak mata -
Ayah pernah melakukan kontak dengan bayi saat di IGD namun hanya bisa
menyentuh karena keterbatasan aturan tidak boleh memasuki ruang perina
Ibu belum bisa memeluk bayi karena bayi masih terpasang CPAP dan monitor.
4. Anak yang lain
No. Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
1. Laki-laki Spontan Lengkap
2. Laki-laki Spontan Lengkap
3. Laki-laki Spontan Lengkap
4. Perempuan Spontan Lengkap
5. Laki-laki Spontan Lengkap
6. Laki-laki Spontan Lengkap

5. Gambar genogram

Bp. B Ny. I.M

12 th 10 th 7 th 6 th 4 th 7 th 0 th
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

VI. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh anak dan alasannya
Orang yang mengasuh : pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri namun saat ini belum
terlaksana karena hubungan orang tua dengan bayi belum terjalin karena By.Ny.I.M
segera di rujuk ke RSST Klaten karena mengalami Asfiksia sedang.
2. Pembawaan secara umum
By. Ny. I.M tampak lebih tenang jika ada perawat atau ibunya mendatanginya.
3. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah di pedesaan yang padat penduduknya.
VII. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa medis
Asfiksia Sedang, Dyspnea Napas, BBLC.
2. Tindakan operasi
Pasien By. Ny. I.M lahir spontan di Puskesmas Tulung dan tidak dioperasi.
3. Status nutrisi
ASI 6x15 cc dilanjutkan dengan 6x20 cc dengan total ASI 210 cc/hari.
4. Status cairan
Infus D51/4 % 4,8 cc/jam dengan kebutuhan cairan 324 cc/hari
5. Obat-obatan
Injeksi Ampicillin 125 mg/12 jam, Injeksi Gentamicin 10 mg/24 jam
6. Tindakan keperawatan
Menghangatkan bayi dengan memberikan nesting, menghangatkan dalam box bayi
dengan selimut dan box yang ditutup dengan plastic wrap.
 7. Hasil laboratorium
24/7/2020 Nilai Rujukan
Hb (gr/dl) 18.8 14,9-23,7
Hematokrit (%) 52,1 44-72
3
Leukosit (10 /uL) 13,33 5,0-30,1
Trombosit (103/uL) 243 150-450
6
Eritrosit (10 /uL) 5,81 3,70-6,60
IT Ratio 0,09 < 0,15
IM Ratio 0,10 < 0,2

8. Data tambahan
a. Morfologi Darah Tepi (27 Juli 2020)
Eritrosit : anisositosis dominasi normositik, sel sigar, fragmentosit, normokromik,
NRBC.
Lekosit : jumlah cukup IT/IM : 0,18/0,23, vakuolisasi netrifil dan monosit, limfosit
atipik.
Trombosit : jumlah cukup, penyebaran tidak rata, trombosit besar.
Kesan : gambaran proses infeksi
Saran : monitor MDT dan darah rutin, crp.
b. Rontgent Babygram (24 Juli 2020)
Perselubungan kedua paru yang mengabur ringan, susp hyaline membrane disease
grade 2-3 (mohon korelasi klinis).
Gas usus sedikit kurang normal.
Dinding tidak menebal.
Tak tampak tanda portal vein gas.
Tak tampak tanda necrotizing enterocolitis.
Tak tampak jelas adanya medical tube device.
VIII. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Bayi lahir di Puskesmas Tulung secara spontan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilan ke bidan/Puskesmas Tulung setiap bulan sekali. Bayi lahir tidak menangis
dan seluruh tubuh pucat. Bidan dan keluarga segera merujuk pasien ke RSST Klaten.
2. Nutrisi metabolik
 Saat ini bayi minum ASI perah ibu melalui selang OGT.
3. Pola eliminasi
a. Pola BAB 6x/hari.
b. Pola BAK 10x/hari.
4. Aktivitas dan pola latihan
By. Ny. I.M dimandikan oleh perawat setiap hari selama di ruang perina.
5. Pola istirahat tidur
By. Ny. I.M sering tidur dan jarang menangis.
6. Pola kognitif-persepsi
Jika ada rangsangan sentuhan dari luar By. Ny.I.M merespon dengan menggerakkan
anggota tubuh yang disentuh.
7. Persepsi diri-pola konsep diri
Orang tua merasa sedih bayinya dirawat di RS dan takut kehilangan bayinya.
8. Pola peran-hubungan
Orang tua By. Ny.I.M selalu menunggui bayinya d RS dan terutama ibunya selalu
menyiapkan ASI untuk By. Ny.I.M.
9. Sexualitas
By. Ny. I.M berjenis kelamin perempuan dengan organ genetalia lengkap.
10. Koping-pola toleransi stress
Namun orang tua By. Ny. I.M menerima penyakit anaknya sebagai ujian dari Alloh
SWT dan berusaha maksimal dalam mencari pengobatan dan perawatan untuk
bayinya
11. Nilai-pola keyakinan
Orangtua By. Ny.I.M beragama islam dan meyakini bahwa Alloh SWT akan
memberi kesembuhan pada anaknya. Dan mereka mengatakan manusia sebatas
berusaha dan berdo’a segala hasil mereka serahkan pada Alloh SWT.
IX. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Stabil

Kesadaran : S5 (bayi menangis, membuka mata dan bergerak)
Tanda-tanda vital : TD 67/43 mmHg, Suhu 35.80C, Nadi 102x/menit ,
pernapasan 45x/menit, Sp02 99%
Pertumbuhan fisik : Panjang badan 49 cm, berat badan lahir 2700 gram, berat
badan sekarang 2674 gram, lingkar kepala 34 cm, lingkar
 perut 31 cm, lingkar dada 31 cm
Reflek : Moro (+), menggenggam (+), Isap (lemah), Babinski (+),
rooting (+)
1. Kepala : Simetris, sutura tepat, gambaran wajah simetris, fontanel
anterior tegas, molding bersesuaian
2. Mata : Simetris, bersih, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterus
3. Hidung : Simetris, tidak ada serumen, terpasang CPAP nasal canul
21% peep 5
4. Mulut : Simetris, tidak sianosis, palatum normal, mulut terpasang
ogt fr 5, bibir simetris.
5. Telinga : Simetris, ada respon suara.
6. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis.
Klavikula : Simetris, tidak ada fraktur.
7. Paru : I : simetris, tidak tampak benjolan
P : tidak teraba benjolan
P : sonor
A : vesikuler
8. Jantung : I : simetris, tidak ada benjolan
P : teraba ictus cordis
P : resonan
A : S1-S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan.
9. Abdomen : I : simetris, tidak ada benjolan, tali pusat (+)
A : bising usus 15x/menit
P : tidak teraba benjolan
P : tympani
10. Punggung : Simetris
11. Genitalia : Simetris, tidak ada benjolan
12. Anus dan : Simetris, tidak ada kelainan
Rectum
13. Kulit : Tidak sianosis (merah), turgor baik, lembab, tidak ada
edema, maupun kelainan lainnya
14. Ekstremitas : Simetris, tidak ada kelainan tangan atau kaki, jumlah jari
 lengkap, sianosis

I. Pemeriksaan Perkembangan/ Refleks Primitive

1. Kemandirian dan bergaul : bayi hanya tidur
2. Motorik halus : gerakan mata ada, reflex (+ lemah)
3. Kognitif dan bahasa : bayi menangis jika merasa tidak nyaman
4. Motorik kasar : bayi menggerakkan kaki dan tangan jika ada respon dari sekitar
namun masih lemah.
5. Kesimpulan : bayi menangis saat merasa tidak nyaman dan mengeluarkan suara saat
menangis ( merintih ).
I. Informasi Lain
Tanda Nilai
0 1 2
A : Appearance Biru/pucat Tubuh Tubuh dan
(color/warna kulit) kemerahan, ekstremitas
ekstremitas kemerahan
biru
P : Pulse (heart Tidak ada < 100x per >100x per menit
rate/denyut nadi) menit
G : Grimance (reflek) Tidak ada Gerakan Menangis
sedikit
A : Activity (tonus Lumpuh Fleksi lemah Aktif
otot)
R : Respiration (usaha Tidak ada Lemah, Tangisan kuat
bernapas) merintih
Nilai APGAR Score : 6
X. Analisa Data
No Data Problem Etiologi

1. DS : - Hambatan pertukanan gas Perubahan

DO : membran
APGAR score 6 alveolar-kapiler
Ekstremitas biru
Pasien terpasang CPAP 21% PEEP 5
Nadi pasien 102x/menit

2. DS : - Hipotermia Penundaan
DO : menyusu ASI
Nadi pasien 102x/menit
Suhu : 35,80C
BBL 2700 gram
BB saat pengkajian 2674 gram
Ekstremitas biru
Terpasang infus D51/4 % 4,8 cc/jam
Refleks isap lemah
 3. DS : - Ketidakefektifan pemberian ASI Refleks isap bayi
DO : buruk
BBL 2700 gram
BB saat pengkajian 2674 gram
Pasien menangis lemah dan merintih
Refleks isap lemah
Terpasang OGT

XI. Prioritas Masalah

1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler.
2. Hipotermia berhubungan dengan penundaan menyusu ASI.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk.
XII. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Hambatan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan

berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 1x24 jam,  Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan.
membrane alveolar-kapiler diharapkan klien dapat  Kaji APGAR score
ditandai dengan menunjukkan pola nafas yang  Perhatikan warna kulit berkenaan dengan prosedur
APGAR score 6 efektif,dengan kriteria hasil : atau perawatan.
Ekstremitas biru Respiratory Status Gas Exchage  Lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang
Pasien terpasang CPAP 21% (0402) kontinyu.
PEEP 5  Tidak ada sianosis  Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Nadi pasien 102x/menit  Tidak ada penurunan kesadaran  Bersihkan saliva yang berlebih pada mulut bayi untuk
(APGAR score meningkat mencegah aspirasi
menjadi 7-10) Terapi oksigen
 Berikan oksigen sesuai indikasi.
2. Hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Pengaturan suhu
penundaan menyusu ASI ditandai keperawatan selama 1x24 jam,  Pertahankan suhu tubuh optimal dengan meminimalkan
dengan diharapkan suhu tubuh klien tetap pembukaan box bayi terlalu lama.
Nadi pasien 102x/menit normal dengan kriteria hasil:  Ukur suhu tubuh.
Suhu : 35,80C 1. Termoregulasi  Perhatikan adanya, sianosis umum, bradikardia,
 BBL 2700 gram  Tidak ada perubahan warna menangis buruk, atau letargi.
BB saat pengkajian 2674 gram kulit  Berikan Dextrose secara intravena, sesuai dosis yang
Ekstremitas biru  Tidak ada hyper/hypotermia dianjurkan.
Terpasang infus D51/4 % 4,8  Suhu tubuh normal (360-  Perawatan Metode Kanguru
cc/jam 37,50C)  Berikan nesting, menghangatkan dalam box bayi
Refleks isap lemah 2. Neurological status (0909) dengan selimut dan box yang ditutup dengan plastic
 Tidak ada penurunan wrap
kesadaran
3. Tissue perfusion periferal (0407)
 Tidak ada sianosis
4.Vital sign (0802)
 Nadi Normal
(100-160x/menit)
 Respirasi Normal
(30-60x/menit)
 Suhu Normal (360-37,50C)
 Hipertemi/hipotemi tidak ada.

3. Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah dilakukan tindakan Terapi nutrisi

 berhubungan dengan refleks isap keperawatan selama 3x24 jam,  Berikan nutrisi sesuai kebutuhan bayi (pemberian ASI).
bayi buruk ditandai dengan nutrisi tubuh seimbang
BBL 2700 gram kriteria hasil:
BB saat pengkajian 2674 gram 1. Infant nutritional status
Pasien menangis lemah dan  Nutrition intake
merintih  oral food intake
Refleks isap lemah  oral fluid intake
Terpasang OGT  HB normal
 Serum albumin
 Normal
2.Nutrition status
 Berat badan sesuai
 Bayi tampak aktif
 Tidak ada tanda dehidrasi/
overhidarasi
dengan  Pantau masukan dan pengeluaran (Balance cairan)
Manajemen nutrisi
 Mengkaji maturitas refleks berkenaan dengan
pemberian makan (misalnya: menghisap, menelan,
dan batuk ).
 Kaji berat badan dengan menimbang berat badan.
 Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor
kulit, berat jenis urine, kondisi membrane mukosa, dan
fluktuasi berat badan.

XIII. Implementasi
 Tanggal/ No. Diagnosa Implementasi Respon Paraf
Jam Keperawatan
27/7/2020
Jam 08.00 1 - Melakukan pengkajian frekuensi S: -
pernafasan dan pola pernafasan. O:
- Melakukan pengkajian APGAR score APGAR score 6
- Melakukan pengkajian warna kulit Kulit tubuh merah
- Memasang bedsite monitor untuk Ekstremitas biru
melakukan pengkajian pemantauan Bedsite monitor terpasang dengan
jantung dan pernafasan yang kontinyu. TD 67/43 mmHg, Suhu 35.80C, Nadi
- Memantau pemberian CPAP 21% 102x/menit , pernapasan 45x/menit.
PEEP 5 Terpasang CPAP 21% PEEP 5
Jam 08.00 3 - Mengkaji berat badan dengan S : -
menimbang berat badan bayi. O:
BB 2674 gram
Jam 08.15 2 - Memberikan nesting, menghangatkan S:-
dalam box bayi dengan selimut dan box O:
yang ditutup dengan plastic wrap
Bayi dalam posisi nesting di dalam box bayi
dengan selimut dan box yang ditutup dengan
 plastic wrap
Jam 08.20 1 - Membersihkan saliva yang berlebih S : -
pada mulut bayi untuk mencegah O :
aspirasi Saliva di mulut tidak berlebihan
Jam 08.25 1 - Mengukur APGAR score S:-
O:
APGAR score 6
Jam 08.30 2 - Mengukur suhu tubuh dan warna kulit S:-
O:
Suhu tubuh 360C
Warna kulit tubuh merah, ekstremitas biru
Jam 08.35 2 - Memantau pemberian D5 ¼ 4,8 cc/jam S:-
O:
Terpasang infus pump dengan cairan D5 ¼ 4,8
cc/jam, akses IV line lancar
Jam 09.00 3 - Memberikan nutrisi ASI melalui OGT S : -
sebanyak 15 cc O:
ASI masuk melalui OGT 15 cc, tidak ada residu.
Jam 10.00 1 - Memberikan obat Injeksi Ampicillin S : -
 125 mg dan Injeksi Gentamicin 10 mg/ O :
melalui IV line Obat antibiotik Injeksi Ampicillin 125 mg dan
Injeksi Gentamicin 10 mg/ melalui IV line,
pasien tidak alergi.
Jam 11.00 3 - Memberikan nutrisi nutrisi ASI melalui S:-
OGT sebanyak 15 cc O:
ASI masuk melalui OGT 15 cc, tidak ada residu.
Jam 13.00 - Memberikan nutrisi nutrisi ASI melalui S : -
OGT sebanyak 15 cc O:
ASI masuk melalui OGT 15 cc, tidak ada residu.
Jam 14.00 3 - Menghitung Balance cairan S:-
O:
Cairan masuk : parenteral 28,8 cc+ASI 45 cc =
73,8 cc
Cairan keluar : BAB+BAK 50 cc+IWL 20,05 cc
=70,05 cc
Balance cairan =+ 2,75 cc

Tanggal/ No. Diagnosa Implementasi Respon Paraf

 Jam Keperawatan
28/7/2020
Jam 08.00 1 - Melakukan pengkajian frekuensi S: -
pernafasan dan pola pernafasan. O:
- Melakukan pengkajian APGAR score APGAR score 6
- Melakukan pengkajian warna kulit Kulit tubuh merah
- Memasang bedsite monitor untuk Ekstremitas biru
melakukan pengkajian pemantauan Bedsite monitor terpasang dengan
jantung dan pernafasan yang kontinyu. TD 69/45 mmHg, Suhu 36.20C, Nadi
- Memantau pemberian CPAP 21% 112x/menit , pernapasan 46x/menit.
PEEP 5 Terpasang CPAP 21% PEEP 5
Jam 08.00 3 - Mengkaji berat badan dengan S:-
menimbang berat badan bayi. O:
BB 2680 gram
Jam 08.15 2 - Memberikan nesting, menghangatkan S:-
dalam box bayi dengan selimut dan box O:
yang ditutup dengan plastic wrap Bayi dalam posisi nesting di dalam box bayi
dengan selimut dan box yang ditutup dengan
plastic wrap
Jam 08.20 1 - Membersihkan saliva yang berlebih S:-
pada mulut bayi untuk mencegah O:
aspirasi Saliva di mulut tidak berlebihan
Jam 08.25 1 - Mengukur APGAR score S:-
O:
APGAR score 6
Jam 08.30 2 - Mengukur suhu tubuh dan warna kulit S:-
O:
Suhu tubuh 36,40C
Warna kulit tubuh merah, ekstremitas biru
Jam 08.35 2 - Memantau pemberian D5 ¼ 4,8 cc/jam S:-
O:
Terpasang infus pump dengan cairan D5 ¼ 4,8
cc/jam, akses IV line lancar
Jam 09.00 3 - Memberikan nutrisi ASI melalui OGT S:-
sebanyak 20 cc O:
ASI masuk melalui OGT 20 cc, tidak ada residu.
Jam 10.00 1 - Memberikan obat Injeksi Ampicillin S:-
125 mg dan Injeksi Gentamicin 10 mg/ O:
 melalui IV line Obat antibiotik Injeksi Ampicillin 125 mg dan
Injeksi Gentamicin 10 mg/ melalui IV line,
pasien tidak alergi.
Jam 11.00 3 - Memberikan nutrisi nutrisi ASI melalui S:-
OGT sebanyak 20 cc O:
ASI masuk melalui OGT 20 cc, tidak ada residu.
Jam 13.00 - Memberikan nutrisi nutrisi ASI melalui S:-
OGT sebanyak 20 cc O:
ASI masuk melalui OGT 20 cc, tidak ada residu.
Jam 14.00 3 - Menghitung Balance cairan S:-
O:
Cairan masuk : parenteral 28,8 cc+ASI 60 cc =
88,8 cc
Cairan keluar : BAB+BAK 65 cc+IWL 20,05 cc
=87,05 cc
Balance cairan =+ 1,75 cc

Tanggal/ No. Diagnosa Implementasi Respon Paraf

Jam Keperawatan
29/7/2020
Jam 08.00 1 - Melakukan pengkajian frekuensi S: -
pernafasan dan pola pernafasan. O:
- Melakukan pengkajian APGAR score APGAR score 7
- Melakukan pengkajian warna kulit Kulit tubuh merah
- Memasang bedsite monitor untuk Ekstremitas tidak sianosis
melakukan pengkajian pemantauan Bedsite monitor terpasang dengan
jantung dan pernafasan yang kontinyu. TD 68/43 mmHg, Suhu 36.40C, Nadi
- Memantau pemberian CPAP 21% 122x/menit , pernapasan 45x/menit.
PEEP 5 Terpasang CPAP 21% PEEP 5
Jam 08.00 3 - Mengkaji berat badan dengan S:-
menimbang berat badan bayi. O:
BB 2685 gram
Jam 08.15 2 - Memberikan nesting, menghangatkan S:-
dalam box bayi dengan selimut dan box O:
yang ditutup dengan plastic wrap Bayi dalam posisi nesting di dalam box bayi
dengan selimut dan box yang ditutup dengan
plastic wrap
Jam 08.20 1 - Membersihkan saliva yang berlebih S:-
 pada mulut bayi untuk mencegah O:
aspirasi Saliva di mulut tidak berlebihan
Jam 08.25 1 - Mengukur APGAR score S:-
O:
APGAR score 7
Jam 08.30 2 - Mengukur suhu tubuh dan warna kulit S:-
O:
Suhu tubuh 36,80C
Warna kulit tubuh merah, ekstremitas tidak
sianosis
Jam 08.35 2 - Memantau pemberian D5 ¼ 4,8 cc/jam S:-
O:
Terpasang infus pump dengan cairan D5 ¼ 4,8
cc/jam, akses IV line lancar
Jam 09.00 3 - Memberikan nutrisi ASI melalui OGT S:-
sebanyak 20 cc O:
ASI masuk melalui OGT 20 cc, tidak ada residu.
Jam 10.00 1 - Memberikan obat Injeksi Ampicillin S:-
125 mg dan Injeksi Gentamicin 10 mg/ O:
 melalui IV line Obat antibiotik Injeksi Ampicillin 125 mg dan
Injeksi Gentamicin 10 mg/ melalui IV line,
pasien tidak alergi.
Jam 11.00 3 - Memberikan nutrisi nutrisi ASI melalui S:-
OGT sebanyak 20 cc O:
ASI masuk melalui OGT 20 cc, tidak ada residu.
Jam 13.00 - Memberikan nutrisi nutrisi ASI melalui S:-
OGT sebanyak 20 cc O:
ASI masuk melalui OGT 20 cc, tidak ada residu.
Jam 14.00 3 - Menghitung Balance cairan S:-
O:
Cairan masuk : parenteral 28,8 cc+ASI 60 cc =
88,8 cc
Cairan keluar : BAB+BAK 68 cc+IWL 20,05 cc
=88,05 cc
Balance cairan =+ 0,75 cc

XIV. Evaluasi
Tanggal/ EVALUASI Paraf
 Jam
27 Juli 2020 S:-
Pukul 14.00
O:
APGAR score 6
Kulit tubuh merah
Ekstremitas biru
Bedsite monitor terpasang dengan
TD 67/43 mmHg, Nadi 102x/menit , pernapasan 45x/menit.
Terpasang CPAP 21% PEEP 5
BB 2674 gram
Bayi dalam posisi nesting di dalam box bayi dengan selimut dan box yang ditutup dengan
plastic wrap
Saliva di mulut tidak berlebihan
Suhu tubuh 360C
Obat antibiotik Injeksi Ampicillin 125 mg dan Injeksi Gentamicin 10 mg/ melalui IV line,
pasien tidak alergi.
Cairan masuk : parenteral 28,8 cc+ASI 45 cc = 73,8 cc
Cairan keluar : BAB+BAK 50 cc+IWL 20,05 cc =70,05 cc
Balance cairan =+ 2,75 cc
A:
Masalah Keperawatan :
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler.
2. Hipotermia berhubungan dengan penundaan menyusu ASI.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk.
P:
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 1. Hambatan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler teratasi sebagian:
1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan.
2. Kaji APGAR score
3. Perhatikan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan.
4. Lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontinyu.
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
6. Bersihkan saliva yang berlebih pada mulut bayi untuk mencegah aspirasi
7. Berikan oksigen sesuai indikasi.
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 2. Hipotermia berhubungan
dengan penundaan menyusu ASI teratasi sebagian :
1. Pertahankan suhu tubuh optimal dengan meminimalkan pembukaan box bayi terlalu lama.
 2. Ukur suhu tubuh.
3. Perhatikan adanya, sianosis umum, bradikardia, menangis buruk, atau letargi.
4. Berikan Dextrose secara intravena, sesuai dosis yang dianjurkan.
5. Perawatan Metode Kanguru
6. Berikan nesting, menghangatkan dalam box bayi dengan selimut dan box yang ditutup
dengan plastic wrap
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 3. Ketidakefektifan pemberian
ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk teratasi sebagian :
1. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan bayi (pemberian ASI).
2. Pantau masukan dan pengeluaran (Balance cairan)
3. Mengkaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya: menghisap,
menelan, dan batuk ).
4. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan.
5. Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membrane
mukosa, dan fluktuasi berat badan.

Tanggal/ EVALUASI Paraf

Jam
28 Juli 2020 S:-
Pukul 14.00
O:
APGAR score 6
Kulit tubuh merah
Ekstremitas biru
Bedsite monitor terpasang dengan
TD 69/45 mmHg, Suhu 36.40C, Nadi 112x/menit , pernapasan 46x/menit.
Terpasang CPAP 21% PEEP 5
BB 2680 gram
Bayi dalam posisi nesting di dalam box bayi dengan selimut dan box yang ditutup dengan
plastic wrap
Saliva di mulut tidak berlebihan
Obat antibiotik Injeksi Ampicillin 125 mg dan Injeksi Gentamicin 10 mg/ melalui IV line,
pasien tidak alergi.
Cairan masuk : parenteral 28,8 cc+ASI 60 cc = 88,8 cc
Cairan keluar : BAB+BAK 65 cc+IWL 20,05 cc =87,05 cc
Balance cairan =+ 1,75 cc
A:
Masalah Keperawatan :
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler.
2. Hipotermia berhubungan dengan penundaan menyusu ASI.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk.
P:
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 1. Hambatan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler teratasi sebagian:
1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan.
2. Kaji APGAR score
3. Perhatikan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan.
4. Lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontinyu.
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
6. Bersihkan saliva yang berlebih pada mulut bayi untuk mencegah aspirasi
7. Berikan oksigen sesuai indikasi.
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 2. Hipotermia berhubungan
dengan penundaan menyusu ASI teratasi sebagian :
1. Pertahankan suhu tubuh optimal dengan meminimalkan pembukaan box bayi terlalu lama.
2. Ukur suhu tubuh.
3. Perhatikan adanya, sianosis umum, bradikardia, menangis buruk, atau letargi.
 4. Berikan Dextrose secara intravena, sesuai dosis yang dianjurkan.
5. Perawatan Metode Kanguru
6. Berikan nesting, menghangatkan dalam box bayi dengan selimut dan box yang ditutup
dengan plastic wrap
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 3 Ketidakefektifan pemberian
ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk teratasi sebagian :
1. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan bayi (pemberian ASI).
2. Pantau masukan dan pengeluaran (Balance cairan)
3. Mengkaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya: menghisap,
menelan, dan batuk ).
4. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan.
5. Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membrane
mukosa, dan fluktuasi berat badan.

Tanggal/ EVALUASI Paraf

Jam
29 Juli 2020 S:
Pukul 14.00 Ibu mengatakan An. A.K batuk sudah jarang
O:
APGAR score 7
Kulit tubuh merah
Ekstremitas tidak sianosis
Bedsite monitor terpasang dengan
TD 68/43 mmHg, Suhu 36.80C, Nadi 122x/menit , pernapasan 45x/menit.
Terpasang CPAP 21% PEEP 5
BB 2685 gram
Bayi dalam posisi nesting di dalam box bayi dengan selimut dan box yang ditutup dengan
plastic wrap
Saliva di mulut tidak berlebihan
Obat antibiotik Injeksi Ampicillin 125 mg dan Injeksi Gentamicin 10 mg/ melalui IV line,
pasien tidak alergi.
Cairan masuk : parenteral 28,8 cc+ASI 60 cc = 88,8 cc
Cairan keluar : BAB+BAK 68 cc+IWL 20,05 cc =88,05 cc
Balance cairan =+ 0,75 cc
A:
Masalah Keperawatan :
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler.
2. Hipotermia berhubungan dengan penundaan menyusu ASI.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk.
P:
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 1. Hambatan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler teratasi sebagian:
1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan.
2. Kaji APGAR score
3. Perhatikan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan.
4. Lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontinyu.
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
6. Bersihkan saliva yang berlebih pada mulut bayi untuk mencegah aspirasi
7. Berikan oksigen sesuai indikasi.
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 2. Hipotermia berhubungan
dengan penundaan menyusu ASI teratasi sebagian :
1. Pertahankan suhu tubuh optimal dengan meminimalkan pembukaan box bayi terlalu lama.
2. Ukur suhu tubuh.
3. Perhatikan adanya, sianosis umum, bradikardia, menangis buruk, atau letargi.
4. Berikan Dextrose secara intravena, sesuai dosis yang dianjurkan.
5. Perawatan Metode Kanguru
6. Berikan nesting, menghangatkan dalam box bayi dengan selimut dan box yang ditutup
dengan plastic wrap
- Lanjutkan Intervensi untuk mengatasi masalah Keperawatan 3. Ketidakefektifan pemberian
ASI berhubungan dengan refleks isap bayi buruk teratasi sebagian :
1. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan bayi (pemberian ASI).
2. Pantau masukan dan pengeluaran (Balance cairan)
3. Mengkaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya: menghisap,
menelan, dan batuk ).
4. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan.
5. Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membrane
mukosa, dan fluktuasi berat badan.