LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. A DENGAN SEPSIS & ASFIKSIA

NEONATRUM
DI RUANG NICU CENTRAL RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

Lembar Tugas Mandiri

Disusun sebagai Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak

Dosen pembimbing :

Qori,ila Saidah, S.Kep.,M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun Oleh :

Khoirunnisa Umi Rachmadania

2010056 / S1-2B Keperawatan

 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA.2021/2022

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Ruangan : NICU-PICU Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : Congenital 1. Wawancara dengan ibu pasien
absence +atresia 2. Rekam medis pasien
and stenosis of
duodenum
No. Register : 645359

Tgl/jam MRS : 11 Maret 2020/

10.15

Tgl/jam pengkajian : 12 Maret

2020/10.30

I. IDENTITAS ANAK
Nama : By. Ny. A
Umur/tanggal lahir : 8 hari/5 Maret 2020
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah : B+
Bahasa yang dipakai : Tidak terkaji
Anak ke : ke-1
Jumlah saudara :0
Alamat : Jombang

II. IDENTITAS ORANG TUA Pendidikan : Sarjana

Nama ayah : Tn. H Pekerjaan : Karywan
Swasta
Umur : 29 th
Penghasilan : .Rp.3.000.00
Agama : Islam
0
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Jombang
Nama ibu : Ny.A
Umur : 27th
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan : Rp. 3.000.000
Alamat : Jombang
III. KELUHAN UTAMA
Pada saat dilakukan pengkajian, ibu px mengatakan anaknya dirujuk ke RSPAL untuk dilakukan
operasi karena px lahir dengan kondisi buntu pada usus.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

By. Ny. A lahir pada tanggal 5 Maret 2020 jam 10.15 WIB dengan PB 44 cm, BBL 1800 gram.
Persalinan dibantu oleh bidan di RS Jombang. Kondisi bayi pada saat lahir kulit tampak merah,
reflek menghisap lemah, gerak tangis lemah. Bayi lahir di usia kehamilan ke 37 minggu, ketuban
berwarna jernih + polihidramnion. Bayi sudah BAB 1x pada tanggal 5 Maret 2020 sore. Saat di
RSI Jombang bayi diminumkan, muntah setiap kali minum, muntah berwarna kehijauan, tidak
demam. Selama di RSI Jombang bayi dipuasakan. Pada tanggal 11 Maret 2020 bayi dirujuk ke
RSPAL untuk dilakukan operasi laparatomi dengan tindakan duodenostomy. Bayi masuk
keruangan NICU tanggal 11 Maret 2020 jam 10.15 WIB mendapat terapi infus D10% 0,18 saline
150cc/24 jam, NaCl 3% 35cc/24 jam, KCl 7,4% 2cc/24jam, aminosteril infant 6% 100cc/2jam,
injeksi vitamin K dan oral hygiene. BB bayi saat diruangan NICU adalah 2120 gram. Bayi
terpasang OGT terbuka disudut bibir kiri. Pada tanggal 11 Maret 2020 dilakukan evaluasi cairan
OGT berwarna putih slime sebanyak 2cc, kondisi bayi masih dipuasakan dan mendapat terapi
suportif oksigen nasal 1 lpm. Pada tanggal 12 Maret 2020 saat pengkajian terapi suportif oksigen
nasal meningkat menjadi 2lpm, OGT terbuka cairan berwarna putih slime, infus diberikan melalui
syringe pum, injeksi vitamin K. Pasien dilakukan tindakan operasi laparatomi dengan tindakan
duodenstomy pada tanggal 12 Maret 2020 pukul 22.00

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care

Ibu px mengatakan pada masa kehamilan ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan
dan dokter. Pada saat hamil ibu mengkonsumsi susu untuk ibu hamil, Tablet Fe dan CDR.
Keluhan selama kehamilan trimester I ibu mengalami mual dan muntah.

B. Natal Care

Ibu tidak mengalami peradarahan, perutnya berkontraksi. Ibu melahirkan bayi pada tanggal 5
Maret 2020 di usia kehamilan 37 minggu di RSI Jombang di tolong oleh bidan. Bayi lahir
tunggal, BBL: 1800 gram dan PB: 44 cm,APGAR Score 7-8.

C. Post Natal Care

Pasien dilakukan IMD setelah lahir dan sempat mendapat imunisasi HB0, kemudian pasien
dirawat diruang transisi dan dirujuk pada tanggal 11 Maret 2020 ke RSPAL untuk mendapat
tindakan operasi dan perawatan intensif diruang NICU.
VI. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Tidak terkaji

B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit

Px mulai dirawat di RSPAL Dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 11 Maret 2020, setelah dirujuk
dari RSI Jombang.

C. Penggunaan Obat-Obatan

Px mendapat terapi infus D10% 0,18 saline 150cc/24 jam, NaCl 3% 35cc/24 jam, KCl 7,4%
2cc/24jam, aminosteril infant 6% 100cc/2jam, injeksi vitamin K dan oral hygiene.

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Px dilakukan tindakan operasi laparotomy pada tanggal 12 Maret 2020 pukul 22.00 WIB di
RSPAL Dr.Ramelan Surabaya.

E. Alergi

Alergi obat maupun makanan belum diketahui

F. Kecelakaan

Ibu px mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami cedera atau benturan.

G. Imunisasi

Ibu px mengatakan, px sudah mendapat imunisasi HB0 saat lahir.

 VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

B. Psikososial Keluarga
Ibu pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan, ibu tampak cemas melihat keadaan
bayinya dan berharap bayinya segera membaik.
VIII. RIWAYAT SOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak

Sejak lahir 24 jam pertama anak sempat IMD dengan ibu kandungnya, dan dirujuk ke RSPAL
Dr. Ramelan Surabaya dan dirawat diruang NICU sehingga yang merawat pasien adalah
perawat.

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Pasien sangat disayangi oleh semua anggota keluarga dan diharapkan kehadirannya di tengah
keluarga. Pasien merupakan anak pertama Ny. A

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Tidak terkaji karena usia pasien masih 5 hari.

 D. Pembawaan Secara Umum
Pasien terbaring didalam inkuator, menangis kuat.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai/tidak, selera, alat makan, jam makan,dsb)

Pasien terpasang OGT, pasien dipuasakan selama 7 hari sampai tanggal 17 Maret 2020, residu
lambung 2cc warna putih slime. Reflek hisap tampak kuat saat perawat memasangkan dot
kosong ke pasien. Hal ini dilakukan untuk membuat pasien tampak lebih tenang, karena pasien
terus menangis merasa haus. Pasien tampak terus menangis dan rewel, keinginan untuk minum
sangat kuat, pasien tampak pucat serta mukosa bibir pasien tampak kering.

MK : Kekurangan Volume Cairan

B. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibicarakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)
Kualitas tidur pasien tidak nyenyak, refleks menangis kuat, cenderung rewel saat jam menyusui
karena pasien dipuasakan.

C. Pola Aktivitas/Bermain

Pasien cenderung rewel didalam inkubator karena merasa haus, pasien tampak menangis terus-
menerus dan menendang-nendang.

D. Pola Eliminasi

Pasien BAB 1x berwana hitam, konsistensi cair, pada tanggal 05 Maret 2020. Tidak ada darah

E. Pola Kognitif Perseptual

Tidak terkaji
 F. Pola Koping Toleransi Stress
Pasien menangis kuat saat merasa haus, injeksi untuk ambil darah atau mengganti infus
apabila bengkak.

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk

Pasien rujukan dari RSI Jombang dengan atresia duodenum. Pasien datang ke IGD RSPAL Dr.
Ramelan Surabaya pada tanggal 11 Maret 2020 pukul 10.15 WIB menggunakan ambulance
dari RSI Jombang, dan di pindahkan ke Ruang NICU pada pukul 11.00 WIB. Pasien dilakukan
tindakan operasi laparotomy pada tanggal 12 Maret 2020 pukul 22.00 di RSPAL Dr.Ramelan
Surabaya.

B. Keadaan Umum

Pasien datang dengan kondisi sadar, menangis lemah, kesadaran composmentis, tampak sakit.

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : tidak terkaji
Suhu/nadi : 37,80C dengan suhu inkubator 32,50 C dibedong/ Nadi 147x/menit
RR : 52x/menit dengan oksigen nasal 2 lpm
TB/BB : 44 cm/2100gram
Lingkar lengan atas : tidak terkaji

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut

Pada kepala tidak terdapat benjolan, rambut warna hitam, lingkar kepala 30 cm, tidak ada
Craniosynostosis (kondisi cacat lahir ketika ubun-ubun menutup lebih cepat. Akibatnya, kepala
bayi berkembang dengan tidak normal dan menyebabkan bentuk kepala bayi tampak tidak
sempurna)

B. Mata

Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak pucat, tidak adap embengkakan pada palpebra,
tidak ada benjolan, sklera tidak ikterik.
C. Hidung

Lubang hidung tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada pernpasan cuping hidung, terpasan
alat bantu nafas oksigen nasal kanul 2 lpm.

D. Telinga

Telinga tampak simetris kanan dan kiri, tidak sejajar dengan mata, lubang telinga bersih, tidak
ada massa.

E. Mulut Dan Tenggorokan

Pasien terpasang OGT disudut bibir kiri, tidak ada Labioschizis, bentuk bibir simetris, bibir
tampak kering, tidak ditemukan sianosis.

F. Tengkuk Dan Leher

Simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-).

G. Pemeriksaan Thorax/Dada

Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak tampak retraksi otot dinding dada.

H. Paru

Pola napas regular,pergerakan dada simetris, tidak tampak retraksi otot dinding dada,
didapatkan RR= 52x/menit

I. Jantung

CRT <2 detik, auskultasi denyut jantung 147x/menit, irama regular, S1 S2 tunggal.
J. Punggung

Tidak terdapat luka lesi pada punggung

K. Pemeriksaan Abdomen

Bentuk perut distended, terdapat luka post op laparotomy di abdomen kiri bagian bawah,
duodenostomy pada tanggal 11 Maret 2020 di kuadran VI left lumbal region, Pasien cenderung
rewel dan menangis. Tangisan pasien melengking dan keras, berhenti sebentar lalu menangis
lagi. pada auskultasi didapatkan bising usus (+). Tali pusat masih ada, tampak kering, tidak
berbau, terdapat 5cc dari hasil retensi cairan lambung, pasien tidak terpasang stoma.

MK : Nyeri Akut

L. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Pasien berjenis kelamin perempuan, anus (+), feses keluar melalui anus. pasien tidak terpasang
stoma.

M. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Pasien tidak terdapat fraktur, pergerakan sendi bebas, tonus otot masih lemah. Pasien terpasang
infus pada tangan kanan.

N. Pemeriksaan Neurologi

Tidak ada tremor, tidak ada kejang, pasien tampak lemah, reflek hisap kuat, pasien dapat
menolehkan kepala ke kanan dan ke kiri

O. Pemeriksaan Integumen

Terdapat luka post op duodenostomy di sebelah kiri bagian bawah, pasien tidak kuning, kulit
teraba hangat, tampak flebitis ditangan kanan dengan kondisi kemerahan dan bengkak.
XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Adaptasi Sosial

Tidak ada kontak mata dengan perawat saat dilakukan tindakan.

B. Bahasa

Pasien mampu memberikan respon saat timbul rasa haus dan nyeri dengan suara tangisan yang
melengking.

C. Motorik Halus

pasien mampu menggenggam erat jari-jemarinya.

D. Motorik Kasar

Pasien mampu memiringkan kepalanya dan menggerakkan anggota tubuhnya secara aktif.

E. Kesimpulan Dan Pemeriksaan Perkembangan

Pasien mampu menunjukkan perkembangan bahasa dengan suara tangis yang kuat, mampu
memberikan respon saat diberikan rangsang suara dan menggerakkan tubuhnya secara aktif

Perkembangan Psikososial :

Rasa percaya yang diberikan bayi kepada seseorang yang mengasuhnya

 Perkembangan Kognitif :
Tahap perkembangan kognitif bayi berpusat pada mengekspklorasi indera dasar dan belajar
lebih banyak tentang tubuh serta lingkungannya. Pada pasien menunjukkan perilaku antisipatif,
seperti mencari dan mengisap puting payudara atau botol susu.

Perkembangan Psikoseksual :

Pada masa ini kepuasan dan kesenangan, kenikmatan dapat melalui dengan cara menghisap,
menggigit, mengunyah atau bersuara. Pada pasien tampak sesekali menghisap jari jemarinya.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
❖ Tanggal. 11-03-2020
Hematologi
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 13.17 4.0-10.0 103/l
RBC 5.28 3.5-5.5 106/l
HGB 19.0 11,7-151,5 g/dL
HCT 51.4 37.0-54.0%
MCV 97.5 80.0-100.0 fL
MCH 36.0 27.0-34.0 pg
MCHC 36.9 32.0-36.0 g/dL
PLT 335 150.0-450.0 103/l
PCT 2.91 0.108-0.282%
Kimia
Parameter Hasil Nilai Normal
GDA 92 <120.0 mg/dL
Bilirubin Direk 1.3 0.00-0.20 mg/dL
Albumin 4.08 3.40-4.80 g/dL
Natrium 111.6 135.0-147.0 mmol/L
Kalium 3.02 3.00-5.00 mmol/L
Calsium 9.6 >None
❖ Tanggal. 12-03-2020
Hematologi
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 10.76 4.0-10.0 103/l
RBC 5.08 3.5-5.5 106/l
HGB 17.8 11,7-151,5 g/dL
HCT 49.9 37.0-54.0%
MCV 98.3 80.0-100.0 fL
MCH 35.1 27.0-34.0 pg
MCHC 35.7 32.0-36.0 g/dL
PLT 164 150.0-450.0 103/l
PCT 1.33 0.108-0.282%
Faal Hemostasis
Parameter Hasil Nilai Normal
PPT 21.3 11.00-15.00 detik
APTT 45.6 26.0-40.0 detik
INR 1.55 1.00-2.00 detik
 ❖ Tanggal. 12-03-2020
Hematologi
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 9.78 4.0-10.0 103/l
RBC 3.61 3.5-5.5 106/l
HGB 12.2 11,7-151,5 g/dL
HCT 36.2 37.0-54.0%
MCV 100.3 80.0-100.0 fL
MCH 33.9 27.0-34.0 pg
MCHC 33.8 32.0-36.0 g/dL
PLT 18 *) 150.0-450.0 103/l
PCT 0.11 0.108-0.282%
Kimia
Parameter Hasil Nilai Normal
GDA 51 <120.0 mg/Dl
Bilirubin Total 1.5 0.10-1.00 mg/dL
Bilirubin Direk 1.0 0.00-0.20 mg/dL
Albumin 2.87 3.40-4.80 g/dL
Natrium 143.8 135.0-147.0 mmol/L
Kalium 3.74 3.00-5.00 mol/L
Calsium 8.7 >None

B. Rontgen
Hasil foto thorax AP tanggal 11 Maret 2020 didapatkan :
- Cor : Besar dan bentuk kesan normal
- Pulmo : Tak tampak infiltrat
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Tulang tak tampak kelainan
Kesimpulan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Hasil foto BOF tanggal 11 Maret 2020 didapatkan :
- Tampak bayangan gas yang kesannya mengisi gaster dan duodenum (double bubble)
- Bayangan hepar-lien tak membesar
- Contour ginjal kiri-kanan tak tampak jelas
- Psoas shadow tak tampak jelas
- Corpus, pedicle dan spatium intervertrebralis tampak normal
- Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang tr urinarius
Kesimpulan : Atresia Duodenum
C. Terapi
Infus D10% 0,18 saline 150cc/24 jam
NaCl 3% 35cc/24 jam
KCl 7,4% 2cc/24jam
Aminosteril infant 6% 100cc/2jam
Inj. Cinam 4x100mg
Inj. Pamol 3x25mg
Inj. vitamin K 1x1mg
 B.ANALISIS DATA ( DIAGNOSIS KEPERAWATAN ) → SDKI

NO
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)
1. DS : Depresi Pusat Pernafasan Pola Napas Tidak Efektif
dan Hambatan Upaya Napas (SDKI D.0005, hal 26).
Dispnea (Kelemahan Otot
DO : Pernapasan).

- RR : 52x/menit dengan alat

bantu nasal 2 lpm
- Pola nafas reguler
- Retaksi dada (-)
- Pernafasan cuping hidung (-)

2. DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi (SDKI D.0019,

hal 56)
Mengabsorbsi Nutrien.
Nafsu makan menurun

DO :

- Berat badan menurun

- Merasa tidak mampu menelan
- Diare

3. DS : Kekurangan Intake Cairan Hipovolemia (SDKI D.0023,

hal 64)
Merasa Lemah

DO :

- Status mental berubah

- Berat badan menurun tiba – tiba

C.PRIORITAS MASALAH

No Masalah Keperawatan
1. Pola Napas Tidak Efektif b.d Depresi Pusat Pernafasan dan Hambatan Upaya Napas (Kelemahan
 Otot Pernapasan) (SDKI D.0005, hal 26).
2. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Mengabsorbsi Nutrien (SDKI D.0019, hal 56).
3. Hipovolemia b.d Kekurangan Intake Cairan ( SDKI D.0023. hal 64 )
 D.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola Napas Tidak Efektif b.d
Depresi Pusat Pernafasan dan
Hambatan Upaya Napas
(Kelemahan Otot Pernapasan)
(SDKI D.0005, hal 26).
LUARAN KEPERAWATAN
( TUJUAN DAN KRITERIA HASIL )
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama .....x24 jam
maka pola nafas membaik.
Kriteria Hasil :
1. Tanda distress nafas tidak
ada
2. Vital sign dalam batas
normal
3. Pola nafas normal
(SLKI L.01004, hal 95)
INTERVENSI
1. Monitor vital sign
2. Monitor suara nafas dan juga
pola nafas
3. Monitor tanda distres nafas
4. Identifikasi penyebab pola
nafas tidak efektif
5. Posisikan nyaman ataua semi
fowler
6. Hindari penyebab terjadinya
pola nafas tidak efektif
7. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
8. Kolaborasi terapi pemberian
oksigen sesuai dengan
kebutuhan
(SIKI I.01014, hal 247)
RASIONAL
1. Untuk mengetahui
keadaan umum pasien
2. Untuk mengetahui adanya
ronkhi dan wheezing
menyertai obstruksi jalan
nafas/kegagalan
pernafasan
3. Untuk mengetahui adanya
sesak nafas, sianosis,
takikardia, napas pendek
dan cepat
4. Untuk mmengetahui
adanya cuping hidung,
takipnea, merintih, retaksi
5. Untuk mempermudah
pernafasan
6. Untuk mempercepat
mengatasi ketidak
efektifan pola nafas
7. Untuk mempermudahkan

2. Defisit Nutrisi b.d Tujuan :
Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan
Mengabsorbsi Nutrien (SDKI perawatan selama .....x24 jam
D.0019, hal 56). maka defisit nutrisi tercukupi
Kriteria Hasil :
1.mengidentifikasi penyebab
penurunan berai bacian
2.menetapkan target berat yang
sehat
3.mengidentifikasi kebutuhan
kalori
4.mempertahankan asupan
makanan dan minuman yang
bernutrisi
5.memilih makanan dan minuman
8. Untuk memaksimalkan
1.monitor berat badan
2.monitor eliminasi fekal
3.monitor fungsi gastrointesnial
4. monitor nafsu makan
5.monitor perilaku meningkatkan
berat badan
6.monitor status menelan
7.monitor tingkat depresi
8.monitor tingkat nyeri
saat bernafas
bernafas dan menurunkan
kerja nafas, memberikan
kelembaban pada
membrane mukosa
1.untuk mengetahui
kenaikan tubuh pasien
2.untuk menimalisir
asupan kebutuhan cairan
untuk pasien
3.untuk mengetahui fungsi
gastrointesnial
4.untuk mengetahui
kebutuhan asupan kalori
5.untuk mengetahui
meningkatkan asupan
makanan dan minuman
yang bernutrisi
6.untuk mengetahui
kondisi status menelan

3. Hipovolemia b.d Kekurangan
Intake Cairan ( SDKI D.0023.
hal 64 )
yang berprotein dan berkalori
tinggi
(SLKI L.03026 , hal . 90)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama .....x24 jam
maka kebutuhan cairan
meningkat .
Kriteria Hasil :
1. Asupan cairan meningkat
2. Dehidrasi menurun
3. Berat badan membaik
(SLKI L.03020, hal 41)
(SIKI I. L.03026, hal 155)
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2. Monitor intake dan output
cairan
3. Berikan asupan cairan oral
4. Hitung kebutuhan cairan
(SIKI I. ......, hal .....)
pasien
7.untuk mengetahui
kondisi tubuh pasien agar
tidak depresi
8.untuk mengetahui rasa
tingkat nyeri pada tubuh
pasien
1. Untuk mengetahui tanda
dan gejala hipovolemia
2. Untuk mengatahui berapa
banyak cairan yang masuk
dan keluar
3. Untuk meningkatkan
cairan yang menurun
4. Untuk mengetahui berapa
banyak cairan yang
dibutuhkan