FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK SAKIT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA A.SN DENGAN DISPEPSIA DI RUANG CUMI RS

PELABUHAN RATU

Disusun Oleh :
Reza Firansyah (C1AA20093)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
2022
Tanggal : 15 Juni 2022
Jam : 15.00
Nama Pengkaji : Reza Firansyah

I. Identitas
A. Anak
Nama : AN. S
Tempat, Tanggal Lahir (Umur) : palabuhan, 16 September 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Loji
Tanggal masuk rumah sakit : 15 Juni 2022
Diagnosa Medik : Dispepsia
No. Rm : 672100

B. Orang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. D
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Alamat : Kp. Loji

2. Ibu
Nama : Ny.Y
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Alamat : Kp. Loji

3. Identitas Saudara Kandung

Ibu mengatakan bahwa klien mempunyai dua saudara kandung perempuan
berusia 20 tahun dan 18 tahun .

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati

2. Riwayat Keluhan Utama

Saat dikaji, klien terlihat lemas dan meringis kesakitan pada bagian ulu hati.

3. Riwayat Masuk Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan bahwa pada hari rabu 15 Juni 2022 klien dibawa ke IGD
dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati disertai dengan mual. Klien
sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit dan tidak memiliki riwayat
penyakit menular.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu
Ibu klien mengatakan pada masa kehamilan tidak merasakan keluhan
apapun.

b. Imunisasi TT : Tidak

2. Intranatal Care
a. Jenis Persalinan : Normal
b. Penolong Persalinan : Bidan
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melihirkan: Ibu klien mengatakan tidak merasakan komplikasi
sebelum dan setelah melahirkan

3. Post Natal Care

a. Kondisi bayi pada saat dilahirkan normal tidak mengalami kecacatan.
b. BB lahir 8,9 KG PBL 76 CM LK/LD 44/46 cm
c. APGAR : Ibu klien mengatakan bayinya langsung menangis saat
dilahirkan
d. Anak pada saat lahir tidak mengalami kelainan atau cacat

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu.
D. Riwayat Kecelakaan
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami kecelakaan
E. Riwayat Konsumsi Obat-obatan
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat konsumsi obat obatan
F. Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan bahwa klienn tidak mempunyai riwayat alergi
 G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah

Interpretasi :
Klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Jenis kelamin klien adalah laki
laki. Klien tinggal serumah dengan orangtua, kakak, dan adik-adiknya. Pola
komunikasi di keluarga yaitu pola komunikasi terbuka. Pola asuh demokratis.
Pemegang keputusan adalah ayah klien.

III. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah Pemberian
Pemberin
1 BCG 0-11 bulan 1× Luka dibekas penyuntikan
2 DPT (I,II,III) 2-11 bulan 3× Panas
3 POLIO (I,II,III,IV) 0-11 bulan 4× Tidak
 4 Campak 9-11 bulan 1× Panas
5 Hepatitis 0-7 hari 1× Tidak

IV. TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
TB : 150 cm
BB sebelum sakit : 47kg
BB saat sakit : 45 kg
Lingkar Lengan : 32cm
Lingkar Dada : 57cm
Lingkar Kepala : 56cm
Lingkar Perut : 45cm

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
1. Pengetahuan keluarga tentang status anak saat ini
Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini cukup baik.
Ibu rutin berkunjung ke posyandu untuk pemeriksaan tumbuh kembang.
Dan ketika sakit ibu klien membawa klien ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat.
2. Perlindungan terhadap kesehatan :
Program skrining tumbuh kembang, kunjungan ke pelayanan kesehatan,
olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan, perilaku untuk mengatasi masalah
kesehatan.

B. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : YA (2 tahun)
2. Pemberian susu formula : tidak
3. Makanan pendamping ASI :
a. Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur :
b. Bubur susu diberi umur : -
c. Nasi tim saring diberi umur : -
d. Nasi tim diberi umur : -
e. Makanan tambahan lainnya diberi umur : -

C. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan anak tinggal bersamanya. Lingkungan rumah berada di
daerah yang padat penduduknya. Tempat bermain klien saat ini di dalam
rumah dan daerah sekitar rumah . Klien tidak satu kamar dengan orangtuanya.
Tidak ada tangga dirumah. Hubungan antar anggota keluarga terjalin baik. Ibu
 klien tidak menggunakan bantuan pengasuh anak. Pola membesarkan klien
dilakukan ibu klien sesuai dengan agama yang dipercayainya serta
mempelajari dari pola asuh ibu nya terdahulu. Orang yang paling dekat
dengan anak adalah ibu dan ayah.

D. Riwayat Keyakinan dan Nilai

Ibu meyakini anaknya sakit adalah ujian dari Allah SWT. Ibu selalu
berdoa untuk kesehatan anaknya dan meyakini bahwa anaknya akan sehat
kembali. Ibu klien selalu mendapat dukungan dari keluarga lain untuk
kesembuhan anaknya.

E. Riwayat Hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap Ini adalah pengalaman
pertama kalinya klien dirawat. Ibu klien mengatakan dalam keluarganya baru
kali ini ada anggota keluarga yang dirawat. Pemahaman klien tentang sakit
dan rawat inap bu klien mengatakan paham tentang sebab anaknya sakit saat
ini bisa karena berasal dari faktor makanan, alat-alat makanan yang kurang
bersih, ataupun faktor lingkungan, dan ibu klien juga paham bahwa anaknya
harus dirawat inap karena ditakutkan anaknya cepat sembuh.

F. Aktivitas sehari – hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Frekuensi Makan 3x Sehari 1x Sehari

2. Cara Pemenuhan Per Oral Per Oral

3. Nafsu Makan Baik Kurang Baik

4. Jenis Makanan Pokok Nasi Bubur

5. Jenis Lauk Ada Ada

6. Jenis Sayuran Ada Ada

7. Jenis Buah Ada Ada

8. Makanan Pantang Tidak Ada Tidak

9. Kebiasaan Makan Termasuk Tidak Ada Tidak

Cara Menyajikan Makanan

10. Jenis Makanan Selingan Ada Ada

11. Kebiasaan Jajan Ada Ada

2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Minuman Air Mineral Air Mineral

2. Frekuensi Minum 8 Gelas/hari 4 Gelas/hari

3. Jumlah 2 Liter 1 Liter

4. Cara Pemenuhan Per Oral Per Oral

5. Kebutuhan Cairan Tercukupi Kurang Tercukupi

 3. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
1. Tempat Toilet Toilet

2. Frekuensi 3x Sehari 2x Sehari

3. Konsistensi Padat Padat dan Cair

4. Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada

5. Warna Kecoklatan Kuning

6. Bisa Memberi Tahu/Tidak Bisa Bisa

7. Melakukan Sendiri/Ditolong Sendiri Ditolong

BAK

1. Tempat Toilet Toilet

2. Frekuensi 3x Sehari 2x Sehari

3. Volume/Jumlah Tidak Teratur Tidak Teratur

4. Kesulitan Tidak Tidak

5. Warna Putih Bening Kuning Pekat

6. Bisa Memberitahu/Tidak Bisa Bisa

7. Melakukan Sendiri/Ditolong Sendiri Ditolong

 4. Aktivias Latihan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Aktivitas Yang Biasa Bermain Berbaring

Dilakukan

2. Permainan Yang Disukai Gadget Tidak Ada

3. Kemampuan Memenuhi ADL Mampu Tidak Ada

4. Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada

Aktivitas

5. Kesulitan Pergerakan Tubuh Tidak Ada Tidak Ada

6. Apakah Ada Kesulitan Tidak Ada Lemah

Bernapas, Lemah, Nyeri Dada
 5. Tidur dan Istirahat

Kondisi Sebelum Saklit Saat Sakit

1. Lama Tidur (Siang dan Malam) 8 Jam 10 Jam

2. Pola Tidur Teratur Tidak Teratur

3. Kebiasaan Sebelum Tidur Mencuci Kaki Mencuci Kaki

(Mencuci Kaki Sebelum Tidur,
Kencing Sebelum Tidur)

4. Mengompol Tidak Tidak

5. Mengorok Tidak Tidak

6. Mengigau Jarang Ada

7. Sering Terjaga Sering Sering

8. Kebiasaan Tidur Yang Lain Tidak Ada

Ada/Tidak

9. Tidur Malam Mulai Jam Jam 21:00 Jam 20:00

Berapa

10. Bangun Pagi Jam Berapa Jam 05:00 Jam 06:00

11. Tidur Sendiri/Ditemani Sendiri Ditemani

12. Kesulitan Tidur Tidak Ada

13. Biasa Tidur Siang/Tidak, Tidak Ada, Tidak Menentu

Berapa Jam
 6. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi (Cara, 2x Sehari, Mandi, Sabun, 1x Sehari, Dengan Alat

Frekuensi, Alat Shampo, Sikat gigi Seadanya
Mandi)
2x/Minggu, Menggunakan -
2. Cuci Rambut Shampo dan Air
(Frekuensi, Cara)
3 Minggu Sekali, 3 Minggu Sekali,
3. Gunting Kuku Menggunakan Gunting Kuku Menggunakan Gunting Kuku
(Frekuensi, Cara)

4. Gosok Gigi 3x Sehari, Menggunakan 2x Sehari, Menggunakan

(Frekuensi, Cara) Sikat Gigi Sikat Gigi

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

Ibu klien mengatakan kondisi lingkungan rumahnya bersih dan nyaman dan tidak bising

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Lemah

B. Kesadaran : Composmentis
C. Tanda – Tanda Vital
a.) Tekanan Darah : 130/90 mmHg
b.) Denyut Nadi : 92x/Menit
c.) Suhu : 36,40 C
d.) Pernapasan : 28x/Menit
D. Status Gizi : Kurang Baik
E. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Kepala : Keadaan kepala bersih, warna rambut hitam halus, distribusi rambut
merata, kulit kepala bersih

2. Mata : Bentuk simetris, palpebra normal, sklera putih, konjungtiva

ananemis, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya miosis, gerakan
bola mata normal, mata cekung

3. Hidung : Bentuk dan posisi hidung simetris, mukosa hidung lembab, tidak ada
polip, tidak ada secret, terdapat pernafasan cuping hidung

4. Telinga : Telinga simetris, ukuran dan bentuk telinga simetris, tidak ada
 keluaran secret, tidak ada nyeri tekan

5. Mulut : Gigi bersih, lidah bersih, gusi merah muda, tidak ada stomatitis,
mukosa bibir kering

6. Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid & KGB, tidak
ada lesi, tidak ada kaku kuduk

7. Thorax dan Pernafasan : Bentuk simetris, irama pernafasan vesikuler,

suara nafas ronchi, kembang kempis dada simetris, tidak terdapat
retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan, RR: 28x/menit

8. Jantung : Bunyi jantung lup dup , Irama jantung reguler. Nadi= 92 x/menit,
CRT 2 detik

9. Abdomen : Klien tampak kesakitan, berat badan menurun, nyeri pada daerah
epigastrium, turgor kulit menurun karena klien sering muntah, peristaltik sangat
lambat dan hampir tidak terdengar, pekak karena meningkatnya produksi lain HCI
lambung dan perdarahan akibat perlukaan

10. Ekstremitas : Bentuk simetris, jari lengkap, terpasang infus pada tangan
kiri. Kuku pendek dan bersih, turgor kulit kembali saat dicubit lambat.
Suhu 36,4 0C

11. Genitalia dan Anus :

12. Status Neurologi
 Saraf – saraf Cranial (Nervus I – XII ) : Normal

 Tanda – tanda Perangsangan Selaput Otak (Kaku Kuduk, Kernig Sign, Refleks
Brudzinski, Refleks Lasegu) : Normal

 Refleks Primitif : Normal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Paket Darah Lengkap
Hemoglobin 13,7 g/dl 12.8 ͋ 16.8
Leukosit 8, 100 /uL 4.000 ͋ 10.000
Hematokrit 40 % 37 ͋ 47
Trombosit 351, 000 /uL 154.000 ͋ 442.000
Eritrosit 4.89 Juta/mmˆ3 4.2 ͋ 5.4
Index Eritrosit
MCV 81 fL 80 ͋ 100
MCH 28 pg 26 ͋ 100
MCHC 35 % 32 ͋ 36

Hitung Jenis
Basofil 0 % 0͋1
Eosinofil 5 % 1͋3
Neutrofil Batang 4 % 2͋6
Neutrofil Sagmen 51 % 50 ͋ 70
Limfosit 38 % 20 ͋ 40
Monosit 2 % 2͋8

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 110 Mg/dL < 180

IX. TERAPI SAAT INI

Tanggal Terapi Dosis Rute Pemberian

1. 15 Juni 2022 Luf RL 1500cc/24 Jam IV

2. 15 Juni 2022 Obat Ranitidin 2x50 Mg IV

3. 15 Juni 2022 Sucralfat 1x5 Mg IV

4. 15 Juni 2022 Ondancefto 4 Mg IV

5. 15 Juni 2022 Paracetamol 3x ¾ Tablet Oral

X. ANALISA DATA

Tanggal/ Data Etiologi Masalah

Jam
15 Juni Ds : Inflamasi Gangguan rasa
2022, Klien mengatakan nyeri nyaman nyeri
09:00 pada abdomen bagian kiri
WIB atas
Nyeri epigastrium
Do :
- Wajah klien terlihat
 meringis menahan
sakitnya Gangguan rasa nyaman nyeri
- TD: 110/70 mmHg
- S : 36,8
- RR : 28x/menit
- N : 92x/menit Iritasi mukosa lambung

15 Juni Ds : Produksi HCL di lambung Ketidakseimbangan

2022, Klien mengatakan mulai nutrisi kurang dari
11:00 dari hari pertama sakit tidak kebutuhan
WIB nafsu makan

Do :
- Keadaan umum Mual
pasien lemah, bibir
kering dan pecah-
pecah
- Porsi makan tidak
habis Muntah
- Tampah mual

Kekurangan volume cairan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

15 Juni Ds : Produksi HCL di lambung Ansietas

2022, Klien mengatakan susah
14:00 tidur
WIB
Do :
- K/u Lemah
- Tampak kondisi
kamar kurang HCL kontak dengan mukosa
mendukung gaster
- Klien tampak gelisah
 Perubahan status pada
kesehatan

Ansietas

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung..
B. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan asam lambung
C. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Waktu Diagnosa Perencanaan

(Hari/ Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Tgl/Ja Kriteria Hasil
m)
1 Gangguan Tujuan : 1. Kaji tingkat nyeri 1. Kemajuan
rasa nyaman Setelah dilakukan beratnya (skla 1-10) penyembuhan
dan nyeri b.d tindakan selama 2. Berikan istirahat 2. Menghilangkan
iritasi 1x24 jam dengan posisi tegangan
mukosa diharapkan rasa semifowler abdomen
lambung nyeri berkurang 3. Anjurkan klien untuk 3. Dapat
menghindari makanan menghilangkan
Kriteria Hasil : yang dapat nyeri akut dan
- Rasa nyeri meningkatkan kerja menurunkan
berkurang asam lambung aktivitas
- Klien 4. Anjurkan klien untuk peristaltic
melaporka tetap mengatur waktu 4. Mencegah
n makan nya epigastrium
terjadinya 5. Observasi ttv setiap 5. Sebagai
penurunan 24 jam indicator untuk
atau 6. Ajarkan teknik melanjutkan
hilangnya relaksasi intervensi
rasa nyeri 7. Kolaborasi dengan berikutnya
pemberian obat 6. Mengurangi
analgesik rasa nyeri atau
dapat terkontrol
7. Menghilangkan
rasa nyeri dan
mempermudah
 kerja sama
dengan
intervensi terapi
lain.

2 Gangguan Tujuan : 1. Pantau dan 1. Untuk

pemenuhan Setelah dilakukan dokumentasikan mengidentifikasi
nutrisi kurang tindakan haluaran tiap jam indikasi/perkem
dari keperawatan secara adekuat bangan dari
kebutuhan selama 1x24jam 2. Timbang BB klien hasil yang
tubuh b.d diharapkan nutrisi 3. Berikan makanan diharapkan
peningkatan klien terpenuhi sedikit tapi sering 2. Membantu
asam 4. Catat status nutrisi menurunkan
lambung Kriteria hasil : klien : turgor kuli, keseimbangan
Peningkatan berat timbang berat badan, cairan yang
badan integritas mukosa tepat
mulut, kemampuan 3. Meminimalkan
menelan, adanya asam lambung
bising usus, riwayat 4. Berguna dalam
mual/muntah atau mendefinisikan
diare derajat masalah
5. Kaji pola diet klien dan intervensi
6. Monitor intake dan yang tepat
output 5. Meningkatkan
intake diet klien
6. Mengukur
keefektifan
nutrisi dan
cairan

3 Ansietas b.d Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui

perubahan Setelah dilakukan kecemasan sejauh mana
status tindakan 2. Berikan dorongan dan tingkat
kesehatan keperawatan berikan waktu untuk kecemasan yang
selama 1x24jam mengungkapkan dirasakan oleh
diharapkan rasa pikiran dan dengarkan klien sehingga
cemas klien semua keluhannya memudahkan
berkurang 3. Jelaskan semua dalam tindakan
prosedur dan berikutnya
Kriteria hasil : pengobatan 2. Klien merasa
Menyatakan 4. Berikan dorongan ada yang
pemahaman spiritual memperhatikan
tentang sehingga klien
penyakitnya merasa aman
3. Klien
memahami dan
 mengerti
tentang prosedur
sehingga mau
bekerja sama
dalam
perawatannya
4. Bahwa segala
tindakan yang
diberikan untuk
proses
penyembuhan
nya masih ada
yang berkuasa
menyembuhkan
nya yaitu Tuhan
Yang Maha Esa