ASUHAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

PERAWATAN BRONCO PHENEMONI

OLEH :
SITI ZULAIHA, S.Kep
NIM :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN BRONCO PHENEMONI

OLEH :
SITI ZULAIHA, S.Kep
NIM :

Banjarmasin, / /2021
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Fadhil Al Mahdi, S.Kep.,Ns.,M.MKes ( )

 ASUHAN KEPERWATAN PADA BAYI DENGAN BRONCO PHENEMONI

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.M
2. Tempat tgl lahir/usia : 03-01-2021/ 4 bulan 4 hari
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : -
6. Alamat : Barabai
7. Tgl masuk : 5-4-2021
8. Tgl pengkajian : 6-4-2021
9. Diagnosa medik : Pneumonia berat
10. Rencana terapi : -
11. Asal Rujukan : -

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 25 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Barabai

C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. An. A 4 bulan Kakak kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Orangtua klien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk dan kurang nafsu makan
Riwayat Keluhan Utama :
Klien sebelum masuk RS, sakit selama 2 minggu dirumah dengan keluhan
batuk, sesak nafas disertai bunyi mendengik, dan tidak mau minum susu dengan
botol dot, kemudian klien dibawa oleh orang tuanya ke Mantri untuk berobat
namun kondisi klien tidak membaik, setelah itu orangtua klien membawa klien
ke RSUD Ulin banjarmasin.
 Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Ibu klien mengatakan klien masih terlihat sesak nafas disertai bunyi mendengik.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di
Puskesmas. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu tidak ada,
tapi oleh dokter dianjurkan untuk berhati-hati.
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : penambahan
berat badan selama hamil ± 16 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : lengkap, 2x
e. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS TPT
b. Jenis persalinan : Partus spontan
c. Penolong persalinan : dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : hidup APGAR 4.
BBL :1700 gram
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak cacat.

(Untuk semua Usia)

 Klien belum pernah mengalami penyakit seperti sebelumnya
 Riwayat kecelakaan : tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : sama dengan saudara
yang lain
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket :

` : Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien/klien

: Hubungan sedarah

: Tinggal satu rumah

III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Jenis Waktu Reaksi setelah
No Frekuensi Keterangan
immunisasi pemberian pemberian
1. BCG
DPT
2.
(I,II,III)
POLIO
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

Keterangan : Klien tidak pernah melakukan imunisasi dengan alasan saat lahir berat
badan lahir rendah 1700 gram dan demam saat ingin dilakukan imunisasi
selanjutnya.
 Riwayat Tumbuh Kembang
 1. Pertumbuhan Fisik
 Berat badan : 3,5 kg
 Tinggi badan : 59 cm.
 Waktu tumbuh gigi : -
2. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
 Berguling : belum bisa
 Duduk : belum bisa
 Merangkak : belum bisa
 Berdiri : belum bisa
 Berjalan : belum bisa
 Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
 Bicara pertama kali : belum bisa
 Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa

 Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Klien minum asi diselingi susu formula sejak lahir
B. Pemberian susu formula : Pernah
1. Alasan pemberian : Produksi Asi ibu kurang lancar
2. Jumlah pemberian : ± 500 cc
3. Cara pemberian : Dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
Jenis Nutrisi Lama Pemberian
(Bulan)
0–4 Susu Formula Sejak lahir sampai sekarang

 Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama : Orang tua di : rumah
Lingkungan berada di : Gang
Rumah dekat dengan : Puskesmas
Tempat bermain : Ada, playground
Kamar klien : Bersama orang tua
Rumah ada tangga : Ada

Hubungan antar anggota keluarga:Baik

 Pengasuh anak : Ibu, bapak

 Riwayat Spiritual
 Support sistem dalam keluarga : Keluarga mendoakan agar klien bisa segera
sembuh dari penyakitnya.
 Kegiatan keagamaan : Keluarga shalat berjamaah ketika shalat maghrib
pada saat dirumah

 Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena : anaknya sesak nafas disertai batuk
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya
Perasaan orang tua saat ini : cemas
Orang tua selalu berkunjung ke RS : Iya
Yang akan tinggal dengan anak : Ibu klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak belum memahami tentang sakit dan rawat inap karena masih bayi
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Ibu klien mengatakan baru pertama kali anaknya dirawat di RS.
D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Anak belum memahami mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya.

 Aktivitas Sehari-hari
- Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Baik, Baik,

Anak diberikan susu Anak diberikan susu

formula formula

- Cairan
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu formula Susu formula

2. Frekuensi minum ±500 cc ± 180

3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi

4. Cara pemenuhan Lewat dot OGT & dot

- Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Popok Popok
pembuangan ± 6x BAK , 2x BAB, warna BAK ± 150 cc, BAB tidak ada
2. Frekuensi (waktu) feses kuning

Feses lunak -
3. Konsistensi Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar

- Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 3 jam 3 jam
- Malam 10-11 jam 3-4 jam
2. Pola tidur Tidak Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan Minum susu Minum susu
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Sesak nafas

- Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah Tidak ada Tidak ada
raga
2. Jenis dan
frekuensi
3. Kondisi setelah
olah raga

- Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
Cara Dibantu orang tua Dibantu oleh orang tua
Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap kali mandi Setiap kali mandi
- Cara Dibantu orang tua Dibantu oleh orang tua
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali seminggu 1x seminggu
- Cara Didampingi oleh orang tua didampingi oleh orang tua
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
 - Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain dan Ibu klien mengatakan klien
bercanda bersma hanya berbaring dan
orang tua dan orang- digendong ditempat tidur
orang disekitarnya karena rewel, lemas dan
terpasang OGT dan
Oksigen.
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada

3. Penggunaan alat Bantu Tidak ada Tidak ada

aktifitas

4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Sulit bergerak karena

tubuh terpasang infuse, NGT dan
Oksigen

- Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Klien belum sekolah Klien belum sekolah
sekolah

2. Waktu luang Bermain dengan orangtua Pasien hanya berada ditempat

tidur dan diruang perawatan,

3. Perasaan Tidak ada rekreasi Tidak ada rekreasi

setelah rekreasi

4. Waktu Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan waktu

senggang keluarga waktu senggang senggang

5. Kegiatan hari Lebih sering menghabiskan Hanya menghabiskan waktu di

libur waktu bersama keluarga rumah sakit

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup bersih, tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 124 x / menit
b. Suhu : 37o C
c. Pernapasan : 60 x / menit
Berat Badan : 3,5 kg
Tinggi Badan : 59 cm
CDC : BB sekarang x 100 %
BB ideal
: 3,5 x 100 % = 70 % (kurang)
5

A. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
Warna rambut : hitam
 Penyebaran : merata
Mudah rontok : tidak
Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : Halus

B. Muka
Inspeksi
Simetris / tidak : Simetris
Bentuk wajah : Normal
Gerakan abnormal : Tidak ada
Ekspresi wajah : Lemas dan lesu
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak ada

C. Mata
Inspeksi
Pelpebra : Tidak ada edema, tidak ada radang, tampak kehitaman
Sclera : tidak ikterik
Conjungtiva : anemis
Pupil : Isokor, fefleks pupil terhadap cahaya pupil mengecil
Posisi mata : Simetris
Gerakan bola mata : Normal dapat menggerakan (melihat) ke atas, ke bawah,
kesamping kanan dan kiri
Penutupan kelopak mata: Normal
Keadaan bulu mata : Normal, memiliki bulu mata ,
Keadaan visus : -,
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada nyeri
D. Hidung
Inspeksi
Posisi hidung : Simetris
Bentuk hidung : Normal
Keadaan septum : Normal
Secret / cairan : tidak ada
E. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Simetris
Ukuran / bentuk telinga : Normal
Aurikel : Normal
Lubang telinga : Bersih
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
F. Mulut
Inspeksi
Gigi : ada
Keadaan gigi : bersih
Karang gigi / karies : tidak ada
Pemakaian gigi palsu : tidak ada
Gusi : Berwarna merah muda, tidak ada stomatitis
Lidah : Berwarna merah muda
Bibir
Cianosis / pucat / tidak : pucat
Basah / kering / pecah : kering
Mulut berbau / tidak : Tidak berbau
Kemampuan bicara : anak belum mampu mengucapkan kata
G. Tenggorokan
Warna mukosa : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri menelan : Tidak ada
H. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak nampak pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak teraba kelenjar thyroid
Kaku kuduk : Tidak terjadi kaku kuduk
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
I. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
Bentuk dada : normal chest
 Irama pernafasan : pendek dan cepat
Pengembangan di waktu bernapas : cepat
Tipe pernapasan : Takipnu

Palpasi
Massa / nyeri : Tidak ada nyeri
Auskultasi
Suara nafas : Whezzing
Suara tambahan : ada
Perkusi : Sonor
J. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi
BJ I : Bunyi tunggal
BJ II : Bunyi tunggal
BJ III : Tidak ada
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
K. Abdomen
Inspeksi
Membuncit : tidak
Luka : Tidak ada
Palpasi
Hepar : Normal, tidak ada pembesaran
Lien : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 5 kali/menit
Perkusi
Pekak : Pada Hepar
Lambung : tympani
L. Genetalia dan Anus
Tidak ada gangguan pada genetali dan anus
M. Kulit
Inspeksi
 Kulit anak tampak pucat
Palpasi
Turgor kulit langsung kembali dalam 5 detik, tidak ada nyeri tekan

N. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Motorik
Pergerakan kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Pergerakan abnormal : Tidak ada
Kekuatan otot kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Tonus otot kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Koordinasi gerak : Tidak terdapat kelainan
Refleks
Biceps kanan / kiri : Normal
Triceps kanan / kiri : Normal
Sensori
Nyeri : Pasien belum bisa mengekspresikan nyeri
Rangsang suhu : Pasien belum bisa mengekspresikan panas/dingin
Rasa raba : Tidak terdapat kelainan
Ekstremitas bawah
Motorik
Gaya berjalan : Belum bisa berjalan
Kekuatan kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Tonus otot kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Refleks
KPR kanan / kiri : Normal
APR kanan / kiri : Normal
Babinsky kanan / kiri : Normal
Sensori
Nyeri : Pasien belum bisa mengekspresikan nyeri
Rangsang suhu : Pasien belum bisa mengekspresikan panas/dingin
Rasa raba : Tidak terdapat kelainan
Data lain :-

O. Saraf Neurologi
1. Saraf – saraf cranial
- Nervus I (Olfactorius) : penciuman : tidak terkaji
 - Nervus II (Opticus) : Penglihatan : tidak dikaji
- Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil : Normal
Gerakan kelopak mata: Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
- Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas / sensori : Normal
Refleks dagu : Normal
Refleks cornea : Normal
- Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Normal
Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
- Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : tidak terkaji
- Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : Normal, dilihat dari klien lahap menyu pada ibunya
Refleks muntah : Normal, pada saat dimasukkan tounge spatel ke
dalam mulut dan ditekan pada pangkal lidah terjadi
refleks muntah
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
Suara : Normal, sesuai dengan usia
- Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Tidak terkaji
Mengangkat bahu : Dapat mengangkat bahu
- Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : tidak terkaji
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : Tidak terdapat kelainan
Kernig Sign : Tidak terdapat kelainan
Refleks Brudzinski : Tidak terdapat kelainan
Refleks Lasegu : Tidak terdapat kelainan

 Rencana Tindakan Operasi

Hingga saat ini tidak ada rencana tindakan operasi untuk klien
 Test Diagnostik (Laboratorium)
6-4-2021
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12,3 11.00 – 15.00 g/dl
Leukosit 10.2 4.00 – 10.3 ribu/ul
Eritrosit 4,32 4.00 – 5.30 juta/ul
Hematokrit 35,7 32.00 – 44.00 vol%
Trombosit 273 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 13,2 12.1 – 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 83.9 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29.0 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.7 33.0 – 37.0 %
Hitung Jenis
Gran# 3.00 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 6.5 1.25 – 4.0 ribu/ul
MID# 0.7 ribu/ul

 Therapy Saat Ini

Infus D10% 300 cc/hr
Injeksi :
- Ampicilin 3 x 125 mg
- Gentamicin 1 x 30 mg
- Pct 3 x 30 mg
- Dexamethasone 3 x 1mg

Pemberian oral :
- Vit A 50.000
- Asam folat 1x 1 mg
- Vit. B comp 1 x 1 mg
Nebulizer d/ Combevent 1 ampul + 1 cc Ns / 6 Jam
Diet F75 10x60 cc (NGT +)

 Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS: Ketidakefektifan Obstruksi jalan napas
Ibu klien mengatakan klien masih bersihan jalan nafas dengan adanya secret di
terlihat sesak nafas disertai bunyi bronchi
mendengik
DO:
 Kesadaran compos mentis
 Keadaan Umum lemah
 TTV
T : 37 c
N : 124 x/mnt
R : 60 x/mnt
 Bunyi nafas klien whezzing
 Terdapat sekret
 Klien menggunakan nasal kanul
(oksigen 3 lpm)

Resiko Aspirasi, dengan faktor resiko :

 Adanya selang OGT
  Gangguan menelan
 Pemberian makanan enteral

 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi jalan

napas dengan adanya secret di bronchi
2. Resiko Aspirasi
 Perencanaan Keperawatan

No Dx
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nanda
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Memastikan
keperawatan selama 1 x 24 2. Monitoring suara napas tambahan keadaan umum dan TTV dalam
Ketidakefektifan jam diharapkan jalan nafas 3. Menganjurkan keluarga untuk batas normal
bersihan jalan nafas lancar dengan kriteria hasil : melakukan clapping 2. Mengetahui dengan
berhubungan dengan  KU membaik 4. Mengatur posisi Auskultasi suara napas tambahan
1 Obstruksi jalan  TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi dengan tim medis 3. Meningkatkan
napas dengan  Bunyi nafas vesikuler lainnya inhalasi
adanya secret di  Sekret berkurang/tidak ada 4. Memudahkan
- Terapi O2
bronchi bernapas
- Pengasapan jalan napas dengan
5. Memenuhi suplai O2
nebulizer
yang kurang karena bronkospasme
2 Resiko aspirasi Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor tingkat kesadaran dan 1. Mengkaji seerapa besar risiko
selama 3 x 24 jam kemampuan menyusu terhadap terjadinya aspirasi
diharapkan resiko aspirasi 2. pelihara jalan nafas 2. Memastikan jalan nafas tetap
tdak terjadi dengan Kriteri paten
3. lakukan suction jika diperlukan
Hasil : 3. Menyingkirkan faktor yang dapat
2. cek ogt sebelum memberikan
 Klien dapat bernafas menyebaban aspirasi
dengan mudah, tidak ada susu
3. naikan kepala 30-45 derajat 4. Pada klien yang terpasang ogt,
bunyi tambahan,
pastikan residu dan letak ogt tepat
frekuensi pernafasan setelah makan
pada lambung
normal
 Klien mampu menyusu 5. Mencegah refluk makanan
tanpa terjadi aspirasi ataupun cairan.
 Implementasi Keperawatan

No. Jam/tanggal Diagnosa Implementasi evaluasi Paraf

1. selasa 6 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV 1. Hasil TTV

-4-2021 bersihan jalan 2. Monitoring suara napas tambahan T : 37 c
10.00 wita nafas 3. Menganjurkan keluarga untuk melakukan clapping N : 124 x/mnt
berhubungan R : 60 x/mnt
4. Mengatur posisi semi fowler saat menggendong
dengan Obstruksi 2. Terdapat suara nafas tambahan
anak
jalan napas whezzing
5. Kolaborasi
dengan adanya 3. Keluarga paham dengan penjelasan
secret di bronchi - Memberikan terapi O2 3 lpm perawata
- Pengasapan jalan napas dengan nebulizer 4. Keluarag pagam dengan penjelasan
(combivent 1amp + Ns 1 cc) perawat
5. Klien terlihat lebih baik dan tampak
lebih tenang

2. Resiko Aspirasi 1. Memonitor tingkat kesadaran dan kemampuan 1. Kesadaran klien compos mentis
menyusu 2. Saturasi 98%, terpasang oksigen 3 lpm
2. Memelihara jalan nafas, mengecek saturasi dan 3. OGT terpasang dengan baik
selang oksigen 4. Keluarga paham dengan penjelasan
3. lakukan suction jika diperlukan perawat
4. cek ogt sebelum memberikan susu
5. naikan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Evaluasi Keperawatan ( Catatan Perkembangan/SOAP)

Jam Diagnosa
No Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi NANDA
1. rabu 7-4- Ketidakefe Ibu klien mengatakan  Kesadaran compos Ketidakefektifan bersihan Lanjutkan intervensi :
2021 ktifan sesak nafas anaknya mentis jalan nafas berhubungan 1. Observasi TTV
10.00 Wita bersihan sudah terlihat  Keadaan Umum lemah dengan Obstruksi jalan 2. Monitoring suara napas
jalan nafas berkurang  TTV napas dengan adanya tambahan
berhubung T : 36.5 c secret di bronchi belum
3. Menganjurkan keluarga
an dengan N : 120 x/mnt teratasi
Obstruksi untuk melakukan clapping
R : 35 x/mnt
jalan napas 4. Mengatur posisi
 Bunyi nafas klien
dengan whezzing 5. Kolaborasi dengan tim
adanya  Terdapat sekret medis lainnya
secret di  Klien menggunakan - Terapi O2
bronchi nasal kanul (oksigen 3 - Pengasapan jalan napas
lpm) dengan nebulizer
2. Resiko Faktor Resiko: Resiko aspirasi tidak Lanjutkan intervensi :
aspirasi  Adanya selang OGT terjadi Lanjutkan intervensi :
 Gangguan menelan 1. Monitor tingkat kesadaran
 Pemberian makanan dan kemampuan menyusu
enteral 2. pelihara jalan nafas
3. lakukan suction jika
diperlukan
4. cek ogt sebelum
memberikan susu
5. naikan kepala 30-45
derajat setelah makan
3. kamis, 8-4- Ketidakefe Ibu klien mengatakan  Kesadaran compos Ketidakefektifan bersihan Lanjutkan intervensi :
2021 ktifan sesak nafas anaknya mentis jalan nafas berhubungan 1. Observasi TTV
08.00 Wita bersihan berkurang  Keadaan Umum lemah dengan Obstruksi jalan 2. Monitoring suara napas
 jalan nafas  TTV napas dengan adanya tambahan
berhubung T : 36.7 c secret di bronchi belum 3. Menganjurkan keluarga
an dengan N : 100 x/mnt teratasi untuk melakukan clapping
Obstruksi R : 32 x/mnt 4. Mengatur posisi
jalan napas  Bunyi nafas klien
dengan 5. Kolaborasi dengan tim
whezzing
adanya medis lainnya
 Terdapat sekret
secret di  Klien menggunakan - Terapi O2
bronchi nasal kanul (oksigen 3 - Pengasapan jalan napas
lpm) dengan nebulizer
4. Resiko Faktor Resiko: Resiko aspirasi tidak Lanjutkan intervensi :
aspirasi  Adanya selang OGT terjadi 1. Monitor tingkat kesadaran
 Gangguan menelan dan kemampuan menyusu
 Pemberian makanan 2. pelihara jalan nafas
enteral 3. lakukan suction jika
diperlukan
4. cek ogt sebelum
memberikan susu
5. naikan kepala 30-45
derajat setelah makan